基底节区脑出血

左侧基底节区脑出血

概述脑出血是指脑实质内出血，常见的病因是因长期动脉硬化高血压引起某一硬化的动脉破裂所致，临床上以内囊区小动脉出血最为常见。55岁以上的老年人发病率高，男性比女性高，其表现起病急、发展快，早期出现偏瘫、意识障碍等。病残率、死亡率均较高，是引起人类死亡的主要疾病之一。

概述

基底节（又称基底神经节）是指从胚胎端脑神经节小丘发育而来的神经核团，是大脑的中心灰质核团，包括杏仁核、纹状体和屏状核。纹状体又分为：尾状核和豆状核，豆状核又可分为：壳核和苍白球。壳核是高血压脑出血好发部位。基底节区出血：壳核和丘脑是高血压性脑出血的两个最常见部位

高血压脑出血的诱因：不按规律服用抗高血压药物

,是导致高血压患者脑出血的一个重要危险因素疲劳如工作时间过长、睡眠不足、不规律,情绪激动如与人争执、生气、酗酒后过度兴奋等,都可使其血压升高,尤其是患者情绪过于激动时,可使血压在短时间内骤然上升

,同样可诱发脑出血慢性呼吸道感染及便秘患者,由于咳嗽、用力

,可致使脑压一过性增高,也可能诱发脑出血换季病理变化病理变化

70％脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。

出血→血肿→颅内容积↑↓

↓

↓脑疝―→脑干→死亡。脑组织水肿―→颅内压↑

脑出血意识障碍分级：

一级、清醒或嗜睡：伴不同程度偏瘫及或失语；

二级、嗜睡或朦胧：伴不同程度偏瘫及或失语；

三级、浅昏迷：偏瘫、瞳孔等大；

四级：昏迷：偏瘫、瞳孔等大或不等大；

五级、深昏迷：去脑强直或四肢软瘫，单或双侧瞳孔散大脑出血最常见出血部位出血的部位以壳核区最常见，表现最为典型，约占高血压脑出血的50%以上，其出血是由于豆纹动脉尤其是外侧枝破裂造成；分为外囊出血和内囊出血两类；高血压脑出血的其他好发部位为：丘脑出血，脑叶出血，脑干出血，小脑出血，脑室出血等等。脑解剖图典型可见三偏体征Title

对侧偏瘫Title偏身感觉缺失Title偏盲临床表现基基底节区（内囊）出血出血

轻型：壳核出血量

<30ml或丘脑数毫升出血

对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲

轻型

双眼球不能向病灶对侧同向凝视

失语

系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致临床表现壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血

对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲

重型重型

高热、昏迷、瞳孔改变呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致外囊出血：由于其对内囊的传导纤维影响小，临床上可以不出现偏瘫症状。格拉斯哥昏迷分级（G．C．S．计分睁眼反应语言反应运动反应4-自发睁眼5-正常交谈6-按吩咐动作3-语言吩咐睁眼4-言语错乱5-对疼痛刺激定位反应2-疼痛刺激睁眼3-只能说出(不适当)单词4-对疼痛刺激屈曲反应1-无睁眼2-只能发音3-异常屈曲(去皮层状态)1-无发音2-异常伸展(去脑状态)1-无反应.辅助检查

CT检查

MRI检查病史简介患者18床，张卫林男性汉族65岁于10月4日平车推入因突发意识下降1小时余入院。入院时查体T36.3度，P88次/分R15次/分BP190/110mmhg，昏睡状态，GCS10分，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反射存在，颅神经检查不配合，左侧肢体肌力为4+级，右侧肢体肌力为1级，生理反射存在。急诊查CT示：1.左侧基底节区脑出血，破入左侧脑室。2.右侧基底节区脑软化灶形成，老年性改变。初步诊断：1.左侧基底节脑出血。2.高血压3级，极高危组。CTCT治疗经过患者于2017.10.04.13:56下病危，给予测神志.瞳孔.BP.P.R.Q1h，心电监护，吸氧。于2017.10.05.01:11在全麻下行颅内血肿清除+去骨瓣减压术，术后安返病房，留置硬膜下颅内引流管、硬膜外引流管各一根，留置尿管，留置深静脉置管，留置气管插管，给予记24h出入量，医嘱给予特级护理。术后给予抗炎，降颅内压，营养脑细胞，补充血容量，补液等对症治疗，给予丙泊酚40ml以3ml/h速度持续泵入，0.9%NS50ml加硝酸甘油30mg以2ml/h持续泵入，根据血压变化进行调整。术后护理诊断/目标/措施/评价1.有感染的可能与手术有关目标：患者术后无发热、无感染。措施：1、定时测量患者体温。2、遵医嘱给予抗生素治疗。3、保持呼吸道通畅，卧床期间定时翻身拍背。4、保持头部引流管通畅，妥善固定，防止折叠、扭曲和逆流。遵循无菌原则。5、保持敷料清洁在位，必要时及时更换，预防伤口感染。6、加强营养，进食高蛋白、高热量、高维生素等饮食，以增加抵抗力和组织修复能力。7、病房每日开窗通风2次，保持室内空气新鲜，减少感染机会。效果评价：患者术后最高体温38.3°，给予抗炎，吲哚美辛栓0.1g纳肛后体温降至正常。术后护理诊断/目标/措施/评价2.引流管脱落，不通畅的危险目标：引流管通畅，完好。措施：1妥善固定管道，标记醒目，挂有防导管脱落标识，向患者家属交待清楚，不可用力牵拉，防止导管受压，扭曲，折叠，保持引流管通畅。2应给予患者患侧卧位或平卧。3引流袋应低于创腔30cm4注意观察引流液的量，颜色及性质。效果评价：引流管通畅，完好，未脱落术后护理诊断/目标/措施/评价3.有废用综合症的危险与右侧肢体活动障碍有关目标：患者在住院期间配合运动训练，不发生关节僵硬、挛缩、肌肉萎缩。措施：1、评估患者右侧肢体活动障碍程度。2、告知家属早期康复的重要性3、与医护人员一起为其制定锻炼计划4、不在患侧肢体进行输液。效果评价：患者在住院期间配合运动训练，未发生关节僵硬、挛缩、肌肉萎缩术后护理诊断/目标/措施/评价4.便秘与长期卧床运动减少有关目标：患者在三日内能自行排出软便。措施：1、评估病人排便习惯。

2、给予鼻饲饮水。

3、每天可顺时针按摩腹部，促进肠蠕动。

4、必要时给予使用缓泻剂。效果评价：患者自行排出软便。术后护理诊断/目标/措施/评价5.有皮肤完整性受损的危险，与左侧肢体活动障碍有关目标：患者在住院期间皮肤完好无破损。措施：1、评估患者营养状况、皮肤完整性2、与患者家属讲解定时翻身的意义。3、协助患者每两小时翻身一次，避免拖拉推等动作，检查受压处皮肤情况。4、保持床单、衣服清洁干燥。5、保持皮肤清洁干燥。

效果评价：患者在住院期间皮肤完好，无破损。术后护理诊断/目标/措施/评价6.潜在并发症：脑疝目标：病人在住院期间不发生脑疝。措施：1、评估脑疝先兆：

剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、一侧瞳孔散大、意思障碍。一旦出现要立即汇报医师。2、严密观察患者病情变化。3、告知患者家属患者要保持情绪稳定的重要性，尽量减少搬动，减少打扰。4、备好抢救设备，随时配合抢救效果评价：病人在住院期间没有发生脑疝术后护理诊断/目标/措施/评价7.营养失调低于机体需要量：与患者经口进食量减少有关目标：满足患者机体营养需要量措施：1.与家属共同评估营养失调的原因，制定饮食计划

2.遵医嘱给予静脉营养18AA复方氨基酸和维生素补液药物治疗

3.嘱患者家属给患者食高蛋白高热量高维生素饮食，如肉汤、牛奶、果汁等

效果评价：患者住院期间未出现营养失调术后护理诊断/目标/措施/评价8.语言沟通障碍目标：与患者有效沟通措施：1).说话时用短而清楚的句子,速度比正常缓慢点.2).鼓励说话,不要强逼,发问时用简单直接的问题,使病人能答“是”或“不是”3).对于有严重沟通问题者,可以用手势及面部表情表达你的意见,亦可鼓励病人用手势去沟通.4).每次与病人交谈时,要给予足够时间让他思考组织说话内容.5).用他熟悉的名称及术语跟他交谈.效果评价：与患者沟通有效术后护理诊断/目标/措施/评价

99.低效性呼吸型态：与长期卧床，肺部感染致分泌物过多目标：病人住院期间能维持正常的呼吸功能，呼吸平稳措施：绝对卧床休息，采取有利于呼吸的体位保持呼吸道通畅，协助拍背咳痰，必要吸痰密切观察生命体征、面色、呼吸音，氧饱和等肺功能锻炼，促进肺复张，给予化痰药物。评价：病人住院期间痰液较多，给予清理呼吸道，保持呼吸通畅健康教育1.评估患者知识缺乏的程度2.向患者及其家属做好营养指导及康复心理方面的知识3.为患者家属提供疾病健康宣教手册，增加患者及家属对疾病的了解程度4.避免情绪激动，去除不安，恐惧，愤怒，保持心情舒畅。5.饮食清淡，多吃含水分，纤维素的食物，忌辛辣等刺激性强的食物。6.生活要规律，养成定时排便的习惯，切记大便时用力过度和憋气。7.康复训练过程艰苦而漫长，需要有信心，耐心，恒心，应在康复医师指导下循序渐进，持之以恒。8.定期测量血压，复查病情，及时治疗可能存在的动脉粥样硬化，高血脂症，冠心病等。请各位老师提出宝贵意见ThankYou!胸腔穿刺适应证1.明确胸腔积液性质及病原学检测，以协助诊断与治疗。2.治疗用，积液量大产生压迫症状者，胸穿抽液可立即缓解症状，脓胸者行抽脓、清洗、注药。3.气胸的急症处理。胸腔穿刺禁忌症：局部皮肤感染出凝血障碍全身衰竭、休克胸腔穿刺---术前注意事项术前谈话（检查的意义及注意事项），家长签字；器械及药品准备：穿刺包及手套，培养基，1～2％普鲁卡因（需皮试）或2％利多卡因,消毒液;生命体征评估;胸片、B超或体检叩诊定位。胸腔穿刺---术中注意事项穿刺点的选择

·

根据胸片或B超选择叩诊实音且位置偏低部位为穿刺点。·大量积液时，穿刺点在腋后线第7-9肋间或腋中线第6-7肋间隙；·气胸穿刺点为锁骨中线外侧第2-3肋间隙；

·

包裹性积液，需在X线透视或B超下定位。胸腔穿刺---术中注意事项麻醉：局部麻醉应充分、注意回抽。夹管：夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。速度：抽吸液体时不可过快、过多，以免引起纵隔突然移动。每次总量：婴幼儿不超过150～200ml、年长儿不超过300～500ml,约20ml/kg。胸腔穿刺---术中注意事项胸膜反应：穿刺过程中患者出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、气短时立即停止操作,吸氧、观察生命体征，必要时给予皮下注射0.1％肾上腺素0.3~0.5ml。穿刺过程中如有咳嗽、胸痛、面色转变或有严重出血即终止抽液，严密观察并对症处理。胸腔穿刺术后注意事项:

注意观察有无气胸等并发症,并作相应处理。胸腔穿刺---操作步骤体位：患儿取坐位，患侧手臂举过头；或反坐于靠背椅上，交叉两臂在椅背上，重病者可卧床，床头抬高，作侧胸穿刺。定位：术者站在患儿患侧，选择叩诊实音且位置偏低的部位，必要时用龙胆紫做记号。3.消毒：按常规用碘酒与酒精进行局部皮肤消毒。局麻：1%普鲁卡因或2％利多卡因局部麻醉皮内、皮下及肋间肌，按照进针、回抽（无回血）、注药，直至回抽有液体为止，无菌纱布压迫撤麻药针。胸腔穿刺---操作步骤5.穿刺：

1）左手食指将准备进针的肋骨上缘皮肤绷紧，

2）右手持尾部连有橡皮管的穿刺针，

3）先用止血钳夹紧橡皮管，在肋间隙下一肋骨的上缘垂直穿刺进针2-3cm，有阻力消失感表示已达胸腔。胸腔穿刺---操作步骤6.抽液：

1）将橡皮管尾端再接一50ml空针筒，放开止血钳缓缓抽吸液体。

2）抽满液体后先用止血钳夹住橡皮管再移去注射器，将液体送检或注入器皿中，如此反复抽吸计量。

3）穿刺完毕后，无菌纱布紧压针眼，在负压状态下连同注射器将针迅速拔出。

4）用消毒纱布盖住针孔，以胶布固定。胸腔穿刺---相关知识要点胸膜炎分类：干性、浆液纤维素性、化脓性。胸膜炎常见病因：

1）原发胸膜的疾病：肿瘤、创伤。

2）邻近组织的疾病：肺部感染、胸壁或横膈下感染、纵隔感染或肿瘤。

3）全身性疾病：败血症、恶性疾病、血管阻塞、结缔组织或胶原病、肉芽肿病。渗出液和漏出液的鉴别（见表）。

渗出液和漏出液的鉴别

漏出液渗出液外观清亮草黄色、稍浑浊比重<1.016~1.018>1.018细胞<100×106/L>500×106/L细胞分类以淋巴细胞与间皮细胞为主急性炎症，中性粒为主；结核性，淋巴为主蛋白<30g/L,以白蛋白为主>30g/L葡萄糖正常正常或降低骨髓腔穿刺适应症：

1)血液病、神经母细胞瘤。

2)脂质代谢病、网状内皮细胞增生症。

3)骨髓培养。

4)某些寄生虫病的诊断。

5)紧急输液骨髓腔穿刺禁忌症严重出血患儿。局部皮肤感染。骨髓腔穿刺术前准备

1)术前谈话，家长签字。

2)骨髓穿刺包一个，普鲁卡因一支。2%碘酒，75%酒精，消毒棉签，无菌棉球，玻片数张。骨髓腔穿刺-髂后上棘穿刺适用于任何年龄的患儿。操作步骤：

1）患儿侧卧位，助手固定下肢及躯干。

2）术者站于同侧，常规消毒铺巾，穿刺点位于骶椎两侧、臀部上方突出部位,触摸为棱状边缘。

3）术者右手持针与骨面垂直，在穿刺点用普鲁卡因作皮内、皮下及骨膜局部麻