急性缺血性脑卒中诊治流程

急性缺血性脑卒中诊治流程神经内科1

卒中的分类卒中缺血性脑卒中出血性脑卒中脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%定义：缺血性脑卒中是指由于脑的供血动脉（颈动脉和椎基底动脉）狭窄或闭塞，脑部血液循环障碍、缺血、缺氧导致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。3流行病学脑血管疾病在我国为第一位死因我国现有脑卒中患者700万人，每年新发脑卒中约200万人，每年脑卒中死亡人数170万人；且脑卒中的发病率正以每年8.7%的速度上升，发病人群呈年轻化趋势。而急性缺血性脑卒中约占全部脑卒中的60%-80%。急性脑卒中患者时间管理节点记录图急性缺血性脑卒中诊断流程急性缺血性脑卒中诊断流程有5个步骤：(1)是否为脑卒中?排除非血管性疾病。(2)是否为缺血性脑卒中?脑CT或MRI排除出血性卒中。(3)脑卒中严重程度?根据神经功能缺损量表评估。(4)能否进行溶栓治疗?核对适应证和禁忌证。(5)病因分型?参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。急性缺血性脑卒中诊断之指南推荐意见（1）对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT/MRI检查（Ⅰ级推荐）。在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT/MRI检查，排除颅内出血（Ⅰ级推荐）。应进行血液学、凝血功能和生化检查（Ⅰ级推荐）。急性缺血性脑卒中诊断之指南推荐意见（2）所有脑卒中患者应进行心电图检查（Ⅰ级推荐），有条件时应持续心电监测（Ⅱ级推荐）。用神经功能缺损量表评估病情程度（Ⅱ级推荐）。应进行血管病变检查（Ⅱ级推荐），但在起病早期，应尽量避免因此类检查而延误溶栓时机。根据上述规范的诊断流程进行诊断（Ⅰ级推荐）。美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）图急性缺血性脑卒中一般处理1、呼吸与吸氧2、心脏监测与心脏病变处理3、体温控制4、血压、血糖控制5、营养支持急性缺血性脑卒中特异性治疗（一）、改善脑血循环溶栓抗血小板抗凝降纤扩容扩张血管其他改善脑血循环的药物急性缺血性脑卒中特异性治疗（二）神经保护（三）其他疗法（四）中医中药急性缺血性卒中静脉溶栓标准化流程由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和做出诊断至关重要，医院应建立脑卒中诊治快速通道，尽可能优先处理和收治脑卒中患者。目前美国心脏协会／美国卒中协会指南倡导从急诊就诊到开始溶栓DNT时间应争取在60min内完成。急性缺血性卒中静脉溶栓标准化流程如何个体化选择溶栓适应症患者如何尽量减少静脉溶栓的院内延误静脉溶栓的操作和管理15静脉溶栓现状：

急性缺血性卒中静脉溶栓标准化流程整体有效率30-45%国外占所有缺血性卒中的3-5%我国约为1.9%16重视卒中可防可治发病到溶栓治疗的时间与患者预后发病到溶栓治疗的时间每节约1分钟＝平均1.8天健康生命的时间每节约15分钟＝平均1个月健康生命的时间每节约15分钟＝降低院内死亡率4%影响溶栓治疗实施的因素院外延误3小时到院比例22-31%加强溶栓相关公众教育改进院前医疗急救系统加强主动宣传18院内延误2h内到院患者溶栓率：美国

70%，中国9%（18.2％是由于患者或家属拒绝）绿色通道团队建设签字制度影响溶栓治疗实施的因素19时间就是脑细胞

不同时间窗静脉溶栓患者获益比20

缩短入院至溶栓时间可显著改善卒中预后患者到达急诊至使用rt-PA时间——Doortoneedletime,DNT我国115min,DNT≤60min为7%（美国27%）DNT≤60min院内病死率及sICH显著降低DNT成为评估溶栓组织化管理质量的主要标准急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程21入院到溶栓治疗时间≤60分钟到达急诊的疑似卒中患者医师初始评估（包括病史，实验室检查，NIHSS评分）通知卒中治疗小组（包括神经病学专家）CT扫描完成读CT及实验室检查报告完成符合溶栓指征患者给予静脉溶栓把握流程，抓紧“决胜60分”22

AHA/ASA在2010年开展了TARGET：STROKE项目旨在缩短急性缺血性卒中患者DNT时间观察此项目开展前（2003-2009）和开展后（2010-2013）各指标的变化TARGET-STROKE：急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程23显著缩短DNT的策略EMS院前通知快速分诊并通知卒中小组卒中小组集合24×7通道进行卒中专家评估实习生纳入卒中小组快速颅脑影像检查快速实验室检查建立tPA治疗方案tPA预混合急诊储备tPA提高DNT时间的反馈多变量分析快速分诊并通知卒中小组卒中小组集合急诊储备tPA缩短8.1min缩短4.3min缩短3.5min62%使用率P=0.0363%使用率P=0.01869%使用率P=0.00824

每增加一种策略，DNT平均缩短1.3分钟缩短14分钟将使大多数患者达到60分钟的治疗目标+1种策略+11种策略1.3分钟14分钟P=0.011TARGET-STROKE

25急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程26绿色通道从医院层面协调各相关学科及部门的关系：急诊科、放射科、检验科、药剂科、急诊收费处、住院科等快速反应团队卒中中心病室主任、主治医师、急诊内科医师、卒中中心护士急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程27备床保证需静脉溶栓的急性脑梗死患者24小时随时收住卒中单元备药NICU病区备rt-PA50mg两支急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程28溶栓前急诊处理

急诊医生迅速识别缺血性卒中采集病史（包括症状开始时间、近期患病史、既往史、近期用药史等）诊断卒中排除卒中疑似疾病，如癫痫、晕厥、偏头痛等处理需要立即干预的情况：ABCs

——进入绿色通道，通知卒中团队（小于10分钟）进行神经系统检查和NIHSS评分，进行第一次谈话；电话通知检验科、影像科。29卒中中心会诊医师、急诊医生神经系统检查：NIHSS评分所有患者完善：头部CT、血常规、快速血糖、肾功能电解质、心肌酶、凝血功能、心电图，开放静脉双通道；选择性患者：肝功能、妊娠、血气、胸片等陪同患者完成急诊CT并阅片，依据病史、症状、头颅CT等结果

排除脑卒中----------停止血管神经病学评价提示颅内出血--------进入出血性卒中流程提示急性缺血性脑卒中----收住卒中中心病房评估溶栓适应症及禁忌症判断可能的病因:栓塞？血栓形成？大血管？穿支血管？——根据已知临床资料做出溶栓决定（小于40分钟）），进行第二次谈话。溶栓前急诊处理30如何个体化选择溶栓患者？3132rt-PA溶栓入选标准：诊断为缺血性脑卒中，存在明确的神经功能缺损年龄≧18岁儿童患者为禁忌起病时间3-4.5小时为最后正常时间至预计开始使用rt-PA时间时间窗内，越早越好个体化选择溶栓患者33rt-PA溶栓3h以内禁忌症：最近3个月内有严重的头部创伤或脑卒中（看程度）症状提示蛛网膜下腔出血（症状及体征）最近7d内有不易压迫部位的血管穿刺（锁骨下及颈部）颅内出血史需考虑既往出血体积、部位、时间微出血非溶栓禁忌个体化选择溶栓患者34颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤<10mm动脉瘤非禁忌症颅内脑外肿瘤相对安全转移瘤出血风险高3个月内颅内或脊髓内手术史高血压：BP>185/110mmHg（相对）个体化选择溶栓患者rt-PA溶栓3h以内禁忌症：35活动性内出血急性出血素质，包括但不限于血小板计数<100×109/LaPTT>40s,或24小时内使用肝素正在口服华法林，INR>1.7或PT>15s正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子Xa抑制剂，敏感的实验室指标升高（除非APTT/PT/Plt/ECT/TT/Xa活性均正常或48小时内未用药）个体化选择溶栓患者rt-PA溶栓3h以内禁忌症：36血糖水平<2.8mmol/L（或>22.2mmol/L)糖尿病视网膜出血性病变或其他眼科出血史仍可溶栓CT提示多脑叶梗死(低密度范围>1/3大脑半球)应区分早期缺血改变及明显低密度影个体化选择溶栓患者rt-PA溶栓3h以内禁忌症：3738rt-PA溶栓3h以内相对禁忌症：神经系统症状轻微考虑有无致残性考虑个体化病情发展考虑风险/获益比快速自发缓解仍留有可能致残的神经功能缺损要溶不应因症状改善而继续观察延误溶栓TIA患者根据具体情况决定个体化选择溶栓患者39妊娠及围产期——权衡出血风险及获益痫性发作后遗留神经功能缺损——区分卒中后痫性发作最近14d内大手术或严重创伤——权衡出血风险及获益最近21d内胃肠道或尿道出血消化道肿瘤出血风险高最近3个月内心肌梗死急性心梗合并脑梗：先溶栓，再心脏介入考虑心梗类型及部位（非STEMI,右心、下壁）个体化选择溶栓患者rt-PA溶栓3h以内相对禁忌症：40年龄>80岁安全且同样有效严重脑卒中(NIHSS评分>25分)获益不明确口服抗凝剂，无论国际标准化比值数值如何INR<1.7仍可能获益同时具有糖尿病史和缺血性脑卒中史可能同样有效个体化选择溶栓患者rt-PA溶栓3-4.5h以内相对禁忌症：41rt-PA溶栓适应症及禁忌症其他更新：3小时以内严重卒中溶栓无禁忌急性心包炎、左心血栓、心房粘液瘤无溶栓禁忌，特别是严重卒中感染性心内膜炎不建议溶栓月经期溶栓无禁忌7天内腰穿无禁忌主动脉弓夹层为溶栓禁忌，颈动脉颅外段夹层溶栓相对安全，颅内夹层不明确癔症或疑似卒中患者溶栓相对安全单抗或双抗非溶栓禁忌药物滥用相关卒中非溶栓禁忌个体化选择溶栓患者42其他需权衡风险及获益的情况：出凝血障碍疾病：肝硬化、终末期肾病、血液系统肿瘤，VitK缺乏，败血症等认知功能障碍患者恶性肿瘤患者mRS评分≧2分的残障患者个体化选择溶栓患者43尿激酶溶栓入选标准：有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状症状出现<6h年龄18-80岁意识清楚或嗜睡脑CT无明显早期脑梗死低密度改变患者或家属签署知情同意书禁忌症：同rt-PA个体化选择溶栓患者44启动溶栓程序急诊科医师或卒中中心医师开出住院证，由家属（陪同）去快速办理住院手续收住卒中中心卒中中心医师陪同患者及家属入住病房，启动溶栓治疗谈话、签字并录音（正式）——尽快签署知情同意书是缩短DNT的重要途径（小于50分钟）患者及其家属主要是根据医生提供的信息做出抉择溶栓谈话建立医患信任传递的信息：明确的诊断，最好的治疗，肯定的风险态度明确有倾向性，结合病情和医院条件谈有一种治疗卒中的药物叫阿替普酶，能溶解血栓，必须在发病后4.5小时内给予。总体而言，如果在发病3小时内给符合条件的患者用药，阿替普酶治疗的益处是坏处的10倍以上,益处随时间的延长而减小，但在发病4.5小时内仍是利大于弊。这种治疗最主要的风险是可能引起严重的脑出血，发生率约为1/15，有时发生出血会导致患者死亡。就患者群体来说，这种治疗的潜在益处远大于风险。但对具体患者来说，是否接受这种治疗需要个人决定——OwenBSamuels（UCLA)46溶栓谈话47我院溶栓风险同意书图主治医师、卒中单元护理人员监护患者，开始溶栓（小于60分钟）——有条件也可以选择在急诊病房启动溶栓——没有相关禁忌病史的患者，只需具有头部CT、快速血糖、心电图的结果即可，无需等待其他血液化验结果入住卒中单元启动溶栓49溶栓前血压管理：测量患者双上肢血压及足背动脉搏动，排除主A夹层可能如2次或持续性收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg(两次间隔至少10分钟）可以谨慎地降压拉贝洛尔10-20mgiv尼卡地平5mg/h乌拉地尔25mgiv(100mg+NS30ml泵入）硝普钠（舒张压>140mmHg)实施溶栓5024小时内绝对卧床24小时内避免插胃管、动脉内测压管用药30分钟内尽量避免插尿管避免使用含糖或低张液体如有脱水应纠正实施溶栓51rt-PA用法：rt-PA0.9mg/kg(最大剂量为90mg)静脉滴注其中10％在最初1min内静脉推注，其余持续lh静脉滴注随配随用，避免剧烈摇晃盐水冲管实施溶栓52中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014---溶栓治疗推荐不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物。(I级推荐,C级证据)溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始(I级推荐,B级证据)。尿激酶使用方法：尿激酶100万-150万IU,溶于生理盐水100-200ml,持续静脉滴注30min,用药期间应严密监护患者同rt-PA实施溶栓54溶栓开始后血压管理：给予溶栓药物后至少最初24h内维持BP＜180/105mmHg141-150mmHg范围的收缩压具有更加良好的预后监测血压：最初2h内15min1次，随后6h内30min1次，以后1次/h，直至24h实施溶栓55溶栓神经功能评估：定期进行神经功能评估第1h内30min1次以后1次/h，直至24h注意神志、瞳孔、肌力、括约肌等如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐、癫痫，应立即停用溶栓药物并行头颅CT检查实施溶栓56实施溶栓57血管内介入治疗1、静脉溶栓是血管再通的首选方法（Ⅰ级推荐，A级证据）。静脉溶栓或血管内治疗都应可能减少时间延误（Ⅰ级推荐，B级证据）。2、发病6h内大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适宜静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(Ⅱ级推荐,B级证据)。中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014---溶栓治疗推荐3、由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓，虽目前有在发病24h内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误(Ⅲ级推荐,C级证据)。中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014---溶栓治疗推荐4、机械取栓在严格选择患者的情况下单用或药物溶栓合用可能对血管再通有效（Ⅱ级推荐，B级证据）。但临床效果还需更多随机对照试验验证。对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理的（Ⅱ级推荐，C级证据）。5、对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓（发病8h内）可能是合理的（Ⅱ级推荐，B级证据）。6、紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用（Ⅲ级推荐，C级证据）。中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014---溶栓治疗推荐口舌血管性水肿：临床表现：单侧或双侧口唇、舌部、喉头水肿，严重者可导致气道梗阻发生率：约为1.3-5%危险因素：使用ACEI（14%），岛叶及额叶梗死处理：停止溶栓治疗，吸氧，应用雷尼替丁、苯海拉明、甲强，必要时气管插管或切开避免窒息，过敏性休克则应用肾上腺素及抗休克治疗并发症的处理6162症状性颅内出血（sICH）：定义:溶栓后36h内，相对基线/最低NIHSS增加4分，影像显示脑出血发生率：6%左右危险因素：超时间窗、术前血压偏高、心源性脑栓塞、大面积脑梗死、占位效应、早期低密度征、年龄>70岁、脑白质疏松、脑微出血、高血压、高血糖、应用抗栓药物等溶栓并发症的处理6364应立即停止溶栓，并行头颅CT检查复查血常规及凝血功能、合血配血输注冷沉淀（或新鲜冰冻血浆）及血小板，应用EACA止血控制血压神经外科会诊、血液科会诊如属于无症状性，或小灶出血性梗死，无需特殊干预sICH的处理65并发症的处理胃肠道5%、泌尿道4%、皮下1%、腹膜后、鼻腔、牙龈停药压迫止血补液、输血、抗休克氨甲环酸1giv必要时冷沉淀及冰冻血浆再灌注脑水肿：脱水，必要时去骨瓣减压系统性出血：66

溶栓24h后复查头部CTCT显示无出血开始使用抗血小板或抗凝治疗溶栓后处理67总结准确把握指南精髓区分好绝对禁忌及相对禁忌统一协调，多跑腿，不忙乱注重溶栓谈话技巧控制风险68THANKYOU！常用止血包扎方法

院前急救总的任务：

是维持患者的生命、防止再损伤、减轻患者痛苦，为进一步诊治创造条件，提高抢救成功率，减少伤残率院前急救的原则：1、先救治后运送2、先重伤后轻伤3、急救与呼救并重4、先排险后施救5、救治、监护与转运的一致性院前急救的原则：6、先复苏后固定7、先止血后包扎8、争分夺秒，就地取材9、保留并低温保存离断的肢体或器官。现场伤员的分类与标记：第一急救区红色：伤情严重，危及生命者第二急救区黄色：严重，但无危及生命者第三急救区绿色：受轻伤者，可以自己行走第四急救区黑色：死亡伤病员常用急救止血方法指压动脉止血法直接压迫止血法（加压包扎）止血带止血法

指压止血法用一定的力量将动脉压在骨骼的浅面，压扁血管以达到压迫止血的目的。减少出血，不能完全止血，只能短时间控制大出血，应尽快改用其他方法。指压止血法常用压迫点：面动脉、枕后动脉、尺桡动脉、肱动脉、股动脉、腘动脉等。直接压迫止血法（加压包扎止血法）抬高受伤部位；无菌敷料覆盖伤口直接压迫5分钟；继续出血，在敷料上再加敷料，不要除去最初的敷料。止血带止血法一般用于控制四肢出血，但损伤大、急性肾功能不全等严重并发症；止血带压迫静脉血管，有时会使得出血增多，肢体肿胀，不常规使用，只作为控制；止血带止血法扎止血带部位：一般在出血部位的近端，尽量靠近伤口，以减少缺血范围；上臂的中下1/3处忌扎止血带，以免损伤桡神经；前臂、小腿不宜上止血带，因为有两根骨头，使血液阻断不全。止血带止