PICC导管相关性感染

PICC导管相关性感染四川大学华西第二医院儿童血液肿瘤科

主要内容1、定义2、发病机制3、流行病学4、危险因素5、感染危害6、怎样预防7、怎样处理据统计：几乎90%以上的住院病人会接受不同形式的输液治疗肿瘤病人、早产儿等在输液治疗时常规选择PICC什么是PICC？由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺插管，尖端定位于上腔静脉中下1/3的导管

Picc的适应症picc胃肠外营养刺激性药物缺乏外周静脉通路长期静脉输液化疗早产儿家庭病床病人留置PICC希望达到的目的保护患者血管，保证输液治疗长期安全留置，不发生并发症留置PICC后我们担心什么？

PICC导管感染

导管堵塞导管断裂静脉炎血栓

在PICC置管期间，在置管的局部发生的感染、全身感染，潜在感染，以及有临床症状的感染都属于PICC导管相关感染。一、PICC导管相关性感染定义PICC导管相关性感染PICC置管后局部感染（穿刺部位感染）血管内导管相关性感染（1）静脉炎(因免疫反应能力尚不完善,静脉炎发生在新生儿和婴儿并不常见)（2）导管细菌定植（3）导管相关血流感染血管内导管相关性感染的定义静脉炎：导管出口部位出现硬结或红斑、发热、疼痛或触痛导管细菌定植：导管头端、皮下导管部分或导管腔的定量或

半定量培养阳性，有微生物显著生长。导管相关血流感染：置血管内装置患者的菌血症或真菌血症

，至少外周血标本有1次阳性结果，有感

染的临床表现及无明显的其他感染源，还

必须包括1次半定量或定量导管培养阳性

，从导管头端和外周血培养中分离出相

同的微生物。二、发病机制皮肤细菌移行皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管内段至导管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染。经血行污染另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上粘附定植，引起CRBSI。导管接头和内腔污染微生物污染导管接头和内腔，导致管腔内细菌繁殖，引起感染。三、流行病学病原菌G-菌真菌G+菌铜假单胞菌、鲍曼不动杆菌白色念珠菌表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌

危险因素宿主因素（免疫力低、静脉高营养）导管类型留置时间放置部位病原菌特性无菌技术四、危险因素五、感染的危害

加重痛苦增加患者病死率延长住院时间增加医护人员工作量增加住院费用降低了病床周转率消耗了更多医疗资源有可能使医院面临医疗纠纷六、怎样预防怎样预防PICC规范化管理手卫生无菌技术消毒液的选择穿刺部位选择导管的选择和装置导管的日常监测与维护（一）PICC规范化管理一、实行专科准入，持证上岗护士的专业化是专科护理发展的必然趋势，也是提高护理服务质量的有效措施，PICC的专科护士的培训和认证是PICC规范管理的重要内容。（一）PICC规范化管理二、规范护理文书，进行安全管理置管档案、维护记录、健康宣教等进行统一规范，为护士提供记录所需的各种工具及表格是护理管理的工作重点之一。相关护理文书置管前、后置管中、维护知情同意书置管档案出院健康教育维护记录拔管记录（二）手卫生遵守正确的洗手程序(七步洗手法)。有水洗手指征无水水洗手指征（三）无菌技术最大化无菌隔离规范操作流程如遇污染及时更换

（四）消毒剂的选择

皮肤消毒在导管穿刺和更换敷料前进行皮肤消毒，2%的洗必泰是首选的，碘酊、碘伏、75%酒精也可使用。洗必泰不宜用于小于2个月的婴儿酒精用于脱脂，禁止接触导管

（五）穿刺部位选择首选贵要静脉，穿刺点位于肘上。有研究报道贵要静脉穿刺成功率达到96%，从而减少反复穿刺增加的并发症。保证导管尖端落于上腔静脉中下1/3，靠近右心房位置。(六)选择合适的导管和装置尽量选择单管腔PICC导管，确实需要多管腔时，必须将该类病人列入感染高危人群，加强监测和护理。首选经试验证明的可靠输液装置和输液接头。同时去除不必要的连接装置可有效减少血流感染发生。（七）导管的日常监护每日评估,观察穿刺点部位有无红肿、皮疹、渗液，如有压痛、发热、渗液、渗血等感染症状时就应去除敷料彻底检查。健康宣教：鼓励患者将置入点的任何变化或不适告诉医务人员。用标准的形式记录导管置入的操作者、置入和拔出的日期、时间、敷料更换情况。导管的日常维护涵盖日常维护冲洗导管更换敷料更换肝素帽或正压连接器导管拔出病人教育并发症处理冲管治疗间歇期每七天一次；静脉治疗前后；在输血或血液制品、营养液等高浓度液体后，用20ml进行脉冲式冲管；在连续输液情况下，应每12小时冲洗一次；在输液速度较慢或时间较长时，在使用中用冲管，以防止堵管。警告使用10ml以上注射器建议使用20ml以上注射器正确的冲管

推一下停一下,在导管内造成小漩涡,加强冲管效果，避免药物刺激局部血管。√Ｘ次数更换敷料初次跟换应在穿刺后的第一个24小时必须换药。

无菌纱布应每48小时更换。无菌透明敷料为每96小时更换。如果敷料出现潮湿、松动、污染时，随时更换。如穿刺部位有红肿、皮疹、渗出、过敏等异常情况，可缩短更换敷料时间，并要连续观察局部变化情况。导管露出体外部分S形固定可有效防止导管移动贴膜粘贴圆柄的翼形部，将圆柄上端所有体外部分导管置于贴膜保护下。连接器和肝素帽处用蝶形交叉的方式，以脱敏胶布妥善固定有用的技巧：

更换敷

料

导管的固定更换肝素帽或正压接头正压接头每七天一次，肝素冒四天一次。可能发生损坏时。不管什么原因取下后。拔管拔管指针及流程：1）PICC疑有污染。

2）出现不能解决的并发症。

3）治疗结束时。去除敷料，严格消毒。沿皮肤平行反向慢慢拔出导管，并做导管尖端培养。穿刺点护理：纱布加压按压30分钟，并妥善固定留置24小时。评估导管完整性，将该信息记录在护理。病人教育保持穿刺部位的清洁干燥，不要擅自撕下贴膜。贴膜有卷曲、潮湿、松动的请护士帮忙换下。置管当天，置管手臂尽量不要做弯曲、伸直等活动，抬高带管侧手臂。为适应导管的存在，促进静脉回流可做转手腕活动，不要使用肌力过高活动，穿刺当天可见少量渗血是正常现象，无需紧张。置完导管的头三天，可在沿导管走向的皮肤上观察有无肿胀，如有肿胀感报告护士。病人教育注意观察穿刺附近有无发红、疼痒、肿胀、渗血、渗液异常及时联络医生护士。带PICC导管患者可以淋浴，淋浴前用塑料保鲜膜反复缠绕PICC，上下端用胶布贴紧，淋浴后检查有无浸水，如有浸水及时更换。日常活动中避免过度使用带管手臂。需要做造影检查，请提醒医生不要通过该导管用高压注射推注造影剂。如果出院，请到正规医院指定专业护士为你维护。七、怎么处理导管感染1、局部感染：穿刺点局部出现红、肿、硬结、红斑

、疼痛、有渗液或脓性分泌物，对分泌

物进行培养证实为细菌感染。2、隧道感染：局部红肿、局部触痛、隧道式导管周围>2cm组织硬结。3、全身感染（血行感染-CRBSI）：是指带有血管内导管或者拨出血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38度）、寒战或低血压等感染的表现，除血管导管外没有其他明确感染源。七、怎样处理导管感染

预防为主，严格执行无菌操作。

局部和隧道感染：采取局部措施，如理疗、热

敷、加强局部护理，换药局

部予以庆大霉素等，必要

时口服抗生素，加强局部处理。全身感染：停止从该通道输液；通知医生，血和管尖端培养；拔出导管，全身应用抗生素。质量和安全是我们医务工作者永恒的主题感谢聆听！附录资料：不需要的可以自行删除急性上消化道出血一、概述据美国102家医院统计，急性消化道出血在城市中住院率占102/10万，发病率随年龄增长而增多。其中第一位是消化道出血性溃疡，第二位是急性胃粘膜病变，再次为食管胃底静脉曲张，住院死亡率分别为25%、18%、7%，发病率为36/10万。一、概述消化道出血的分类是解决临床实际问题为原则的.当判断出血部位时，临床上以Treitz韧带为界分上消化道出血和下消化道出血。当了解出血性质时，则把出血按急慢性分类。为了便于在临床工作中诊断和治疗消化道出血，将消化道出血分成三类，即急性消化道出血，慢性消化道出血和小儿消化道出血。二、概念急性上消化道出血是指Treitz韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、空肠上段、胰腺、胆道）的急性出血，是临床常见急症。临床表现为呕血、黑便、常伴失血性周围循环衰竭，若出血量过大，出血不止或治疗不及时，可导致死亡。三、病因与发病机制⑴胃十二指肠溃疡⑵门脉高压症⑶应激性溃疡或出血性胃炎⑷胃癌⑸胆道出血⑹其他少见原因：贲门黏膜撕裂综合征、食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血。四、临床表现⑴前驱症状：腹痛、头晕、心悸、恶心⑵呕吐和黑便⑶失血性周围循环衰竭⑷发热⑸氮质血症⑹贫血五、上消化道出血的诊断⑴排除消化道以外的出血：①排除来至呼吸道的出血；②排除口、鼻、咽喉部出血；③排除因进食引起的黑便；⑵判断上消化道还是下消化道出血：呕血、黑便提示上消化道出血，血便提示下消化道出血。若诊断不明病情稳定后行胃镜检查。六、出血程度的临床分级程度出血量Hb脉搏血压尿量主要症状

轻度＜500正常正常正常正常头晕畏寒（全身总量的10～15％）中度800～1000100～80＞10090／60～70／50尿少口渴心悸（全身总量的20％）

眩晕晕厥重度＞1500＜80＞120＜70／50少尿烦躁意识（全身总量的30％以上）

尿闭模糊昏迷水肿

（ml）（g／L）（次／分）

（mmHg）七、治疗1．病情观察严密监测病情变化，患者应卧位休息，保持安静，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液阻塞呼吸道而引起窒息。

2．抗休克积极抗休克，尽快补充血容量是最主要的措施。应立即配血，有输血指征时：即脉搏＞110次/min，红细胞＜3×1012/L,血红蛋白＜70g/L,收缩压＜90mmHg（12kPa）可以输血。在输血之前可先输入生理盐水、林格氏液、右旋糖酐或其它血浆代用品。七、治疗3．提高胃内pH值控制出血常用的药物有组胺H2受体拮抗剂：雷尼替丁、法莫替丁、西米替丁；作用更强的H+-K+-ATP酶抑制剂：洛赛克、潘妥洛克。4．冰盐水洗胃法通过胃管吸净胃内容物后注入4℃的冰生理盐水灌洗至洗出液清亮，吸净后注入150ml含去甲肾上腺素8～12mg的生理盐水，停留30min后吸出，每1～2h重复1次。七、治疗5．内镜止血局部喷撒凝血酶、孟氏液、组织粘合剂；局部注射止血法使用的药物包括15％～20％高张盐水、无水酒精、1％乙氧硬化醇、5％鱼肝油酸钠等；凝固止血法，常用YAG激光、微波、热探头和高频电凝；机械止血法：使用Hemoclip钳夹、球囊压迫或结扎法。七、治疗6．三腔二囊管压迫止血适用于食管胃底静脉曲张破裂出血。成功的关键在于放管位置要准确；充气要足，胃囊充气200～300ml，食管囊压力维持在30～40mmHg；牵拉固定要确切；定时放气和抽吸胃内容物和食管囊上方的分泌物。止血后放气留管观察一天，总插管时间3～