ICU病人睡眠紊乱

ICU病人睡眠紊乱主要内容正常睡眠生理ICU睡眠的评估ICU病人睡眠紊乱与ICU睡眠紊乱有关的因素睡眠紊乱的不良后果ICU病人睡眠保护策略主要内容正常睡眠生理ICU睡眠的评估ICU病人睡眠紊乱与ICU睡眠紊乱有关的因素睡眠紊乱的不良后果ICU病人睡眠保护策略正常睡眠生理睡眠是一种持续性的、可逆的、并伴随着反应能力减弱和主动行为消失的行为状态。睡眠状态可以迅速转变为觉醒状态，这是睡眠不同于昏迷、麻醉和冬眠等丧失感觉和行为能力状态的一个显著标志。睡眠分为慢波睡眠和异相睡眠两个时相

睡眠EEG、EOG、EMG慢波睡眠（slowwavesleep,SWS）非快速眼球运动睡眠（non-REMsleep,NREMsleep）

异相睡眠（paradoxicalsleep,PS）快波睡眠（fastwavesleep,FWS）或快速眼球运动睡眠（rapideyemovementsleep,REMsleep）

Representativeelectroencephalographic(EEG)tracingandcorrespondingsleepstages

20%-25%30%-40%15%-20%睡眠的发生机制Representationofthe‘‘flip-flop’’switchmechanismthatregulatessleep–wake-cycleThesuprachiasmaticnucleus(SCN),byreceivingtheinformationfromlightanddarkenvironmentalstimulithroughtheretina,regulatesthesecretionofmelatoninproducedbythepinealgland.Tryptophanstartsthesynthesisofmelatoninthroughintermediates(5-hydroxytryptophan,serotonin,andN-acetylserotonin).RHTretinohypothalamictract

神经递质和化学物质与睡眠-觉醒周期的调节

5-羟色胺（5-HT）胆碱能神经递质儿茶酚胺类递质（多巴胺、去甲肾上腺素）腺苷、前列腺素D2、生长激素释放激素、白介素-1（IL-1）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）

主要内容正常睡眠生理ICU睡眠的评估

ICU病人睡眠紊乱与ICU睡眠紊乱有关的因素睡眠紊乱的不良后果ICU病人睡眠保护策略ICU睡眠的评估睡眠的评估睡眠的数量（总的睡眠时间和每一睡眠阶段的时间）睡眠质量〔分裂（fragmentation）、睡眠阶段的改变、入睡后的觉醒、EEG睡眠模式〕24小时周期的分布睡眠评估方法

睡眠评估量表（sleepassessmentscales）睡眠日志（sleepdiary）

主观评估法

多导睡眠监测仪（polysomnography,PSG）活动记录仪（actigraphy）双频指数（bisperctralindex,BIS）

客观评估法

ICU睡眠的评估多导睡眠监测仪（polysomnography,PSG）

PSG是一种睡眠期间发生的生物生理改变的综合记录，它是睡眠评估的“金标准”。PSG能监测睡眠期间多种生理功能包括EEG、EOG、EMG、ECG和呼吸运动。PSG记录三方面指标：①睡眠进程，包括睡眠潜伏期、睡眠总量、醒起次数、觉醒比等。②睡眠结构，包括SWS睡眠的4期及4期的百分比、REM睡眠的百分比等。③REM睡眠周期数、潜伏期、强度、密度和时间等。

活动记录仪（actigraphy）

活动记录仪是一个较小的敏感的仪器，通常戴在手腕上（也有的在踝部或躯干）记录身体运动的情况。该仪器可以连续记录较长时间，记录的数据可以通过计算机软件进行处理，转换为睡眠-觉醒参数，也可以得出生物节律参数。主要内容正常睡眠生理睡眠的评估ICU病人睡眠紊乱

与ICU睡眠紊乱有关的因素睡眠紊乱的不良后果ICU病人睡眠保护策略ICU病人睡眠紊乱主观睡眠质量

ICU病人睡眠的特点是入睡慢、睡眠分裂（sleepfragmentation）、睡眠效果差、频繁唤醒、SWS-Ⅰ和SWS-Ⅱ占优势，而SWS-Ⅲ和异相睡眠减少或缺乏。主观睡眠质量睡眠紊乱占居ICU病人应激因素的第二位。

NelsonJE,etal.CritCareMed，2001;29(2):277-82在转出ICU后随访3天的病人中，报告睡眠剥夺61%,失眠症7%。

SiminiB.Lancet，1999;354(9178):571-2.在出院后3个月，44%的存在持续的睡眠紊乱。

EddlestonJM,etal.CritCareMed,2000;28(7):2293-9.睡眠结构(sleeparchitecture)

严重的睡眠-觉醒结构破坏---ICU病人睡眠的主要特征。24小时周期睡眠分布异常，几乎50%的睡眠发生在白天。

HardinKA.Chest,2006;129(6):1468-77.GaborJY.AmJRespirCritCareMed,2003;167(5):708-15.

CooperAB.Chest2000;117(3):809-18.

FreedmanNS.AmJRespirCritCareMed,2001;163(2):451-7.睡眠结构(sleeparchitecture)在ICU病人中，睡眠时期的分布也发生明显的改变。睡眠Ⅰ期，正常时TST＜5%，而在危重病人可占TST60%。在内科ICU病人和外科手术后病人:SWS（SWSⅢ和Ⅳ期）明显缺乏，REM睡眠常减少或缺乏，尤其是在手术后第一晚。

GaborJY.AmJRespirCritCareMed,2003;167(5):708-15.

CooperAB.Chest2000;117(3):809-18.

FreedmanNS.AmJRespirCritCareMed,2001;163(2):451-7KaveyNB.AmJSurg,1979;138(5):683-7.

睡眠分裂（sleepfragmentation）

ICU病人,严重地觉醒或唤醒睡眠分裂引起睡眠分裂的原因包括环境噪音和病人的护理

GaborJY.AmJRespirCritCareMed,2003;167(5):708-15.

CooperAB.Chest2000;117(3):809-18.

ParthasarathyS.AmJRespirCritCareMed,2002;166(11):1423-9.ICU病人的昼夜节律和褪黑素

15例ICU病人的中心体温的昼夜节律无明显改变，但是其峰值期时间存在明显的个体内变异性(intraindividualvariability)。

TweedieIE.CritCareMed,1989;17(11):1159-65.

137例胸部或血管外科手术术后病人在术后3天内多数病人中心体温没有昼夜节律性。

NuttallGA.CritCareMed,1998;26(8):1351-5.ICU病人的昼夜节律和褪黑素在ICU病人中6-SMT节律发生改变

ShiloL.AmJMedSci，1999;317(5):278-81.

在17例ICU脓毒症病人中有16例尿6-SMT排泄明显异常，而7例非脓毒症ICU病人中有6例和23例对照者中有18例尿6-SMT排泄正常

MundiglerG.CritCareMed2002;30(3):536-40在16例ICU病人中有12例尿6-SMT浓度的昼夜节律发生改变，与自主呼吸时比较，机械通气期间的6-SMT排泄较低

FriskU.ClinSci(Lond)2004;107(1):47-53.主要内容正常睡眠生理睡眠的评估ICU病人睡眠紊乱与ICU睡眠紊乱有关的因素

睡眠紊乱的不良后果ICU病人睡眠保护策略与ICU睡眠紊乱有关的因素

Table4.Factorsinvolvedinsleepdisruption.

ICUenvironmentNoiseContinuousnursecareContinuouslightexposureLossofphysicalactivitySeverityofillnessFactorsinterferingwithmelatonintransmissionSepsisLightexposureMechanicalventilationDrugs:benzodiazepines,adrenergiccompounds,betablockers,opioids,sodiumvalproateMechanicalventilationSedation国内ICU患者的心理不良经历病人是否发生心理不良事件1、害怕2、紧张3、情绪不良满足一项即可中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-731家三甲医院，234例患者28镇静和机械通气

国内ICU患者的生理不良经历ICU期间生理不适（睡眠、饮食、身体不适、疲劳、出汗、口渴、疼痛等7项指标中）1.严重：4项以上2.较严重：1-3项3.无不适：0项中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-729ICU不良经历可影响病人预后30中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7计划镇静显著减少对不良经历的记忆n=24n=58n=20n=54P<0.001315家三甲教学医院做的为期6个月234例病例研究计划镇静显著改善机械通气患者预后MasciaMF,CCM2000（日）机械通气时间（小时）ICU留治时间32ICU病人镇痛镇静的目的与意义1消除人机对抗，减少焦虑、躁动，保证治疗顺利进行2降低病人代谢和氧需氧耗，为器官功能的恢复赢得时间3改善睡眠，诱导遗忘，减少病人对ICU不良经历的记忆33镇静是ICU治疗最基本的环节使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医生的普遍追求和目标......使用镇静药保持患者安全和舒适是ICU治疗最基本的环节。

————《美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南》34镇静应作为ICU病人的常规治疗重症医学工作者应该时刻牢记，我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦,并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗。

——《ICU病人镇痛镇静治疗指南》35ICU常用镇静药物苯二氮卓类药：咪达唑仑、劳拉西泮、安定丙泊酚右美托咪定镇静和机械通气239例危重疾病生存者，接受机械通气病人报告的睡眠质量与未接受机械通气者相仿自主通气与机械通气病人之间睡眠存在明显的区别

MistralettiG.MinervaAnesthesiol,2008,74:329-333DrouotX.SleepMedicineReviews,2008,12:391-403BijwadiaJS.CurrOpinCritCare,2009,15:25-29KudchadkarS.ContemporaryCriticalCare,2009,7:1-12

药物对睡眠的影响

主要内容正常睡眠生理睡眠的评估ICU病人睡眠紊乱与ICU睡眠紊乱有关的因素睡眠紊乱的不良后果

ICU病人睡眠保护策略睡眠紊乱的不良后果睡眠紊乱的不良后果睡眠剥夺的生物学作用

免疫系统易受睡眠剥夺的影响损害细胞和体液免疫反应和改变细胞因子产物影响肺的力学和呼吸肌肉可能对辅助通气的脱机过程造成不良影响去甲肾上腺素和生长激素水平的正常昼夜节律变化消失负氮平衡和体温调节功能失调

睡眠改变的神经心理学和行为学作用

睡眠剥夺影响认知功能ICU病人谵妄发生在一个62例危重病人的研究中，存在严重睡眠剥夺的病人有1/3的发生谵妄，而保持睡眠者仅3%的发生谵妄

DurmerJS.SeminNeurol,2005;25(1):117-29.ElyEW.JAMA,2001;286(21):2703-10.HarrellJrFE.JAMA,2004;291(14):1753e62.ICU病人睡眠保护策略

谢谢

ThanksyouforYourattention产后抑郁症的自我识别O生理症状O认知症状O情绪症状三个方面认识产后抑郁诊断时间点两周持续两周以上基本可以确诊早甄别早疏导早康复生理症状1O失眠会诱发系列生理及心理反应我就是睡不着觉连续多晚无法入眠感觉疲惫想睡却无法入睡昏沉、嗜睡生理症状二O过于紧张不安、停不下来也很可疑精力上的改变突然改变节奏和角色，感觉疲惫是正常的持续感觉疲惫、无所适从、无法照顾孩子就是抑郁症