肝衰竭诊疗指南解读

肝衰竭诊疗指南解读王宇明第三军医大学西南医院全军感染病中心2006年10月出台的《肝衰竭诊疗指南》（以下简称《指南》）是我国第于2005年51一、关于《指南》的总体构思近年，国际上对肝衰竭的研究日益重视。最显著的标志，是美国于2000年成立了肝衰竭研究小组（ALFSG），并作了大量工作；国际上有关急性肝衰竭过（3个病理生理过程及急性肝衰竭的处理指南（主要是乙型肝炎根据我国临床的实际需要，制订有关肝衰竭的诊疗指南，是必要的。炎角度制订指南，从33个相对独立而又相互关联的部分。二、关于肝衰竭的定义和诱因一个值得关注的现象是，国外多称肝衰竭（liverfailure），而国人多称肝功能衰竭。究其原因，可能与国外较看重整个肝脏，而国内较看重肝脏功能。由此联想到，在重症肝病研究的着眼点上，欧美国家较重视肝衰竭这一病理生理过程，而我国与日本等亚洲国家则较重视重型肝炎（日本称剧症肝炎）这一临床诊断。考虑到肝衰竭实为复杂的临床症候群，故《指南》的定义突出显示了它的多样性。HIV与HBV或HCV所致肝衰竭亦在增多。正如Polson等在AASLD有关ALF处理的指南中所指出的，ALF的ALF三、关于肝衰竭的分类和诊断点主要有：对肝衰竭命名和分型方法不一致，在命名方面有多种名称，如急性肝衰竭AHF）、暴发性肝衰竭FHF），（暴发型肝衰竭（亚暴发性肝衰竭（<7日急性（如≤10日、≤14日及≤4周等）、亚急性（如>10日、>14日及>4周等）、缓发性肝衰竭（Lateonsethepaticfailure,LOHF）及慢加急性肝衰竭（acuteonchronicliverfailure,ACLF）等。如日本根据有或无肝性脑病分别称为剧症肝炎hepatitis）整过程及早期防治看，有显著差异的。对过去肝病史的认识不一。如果严格定义急性和亚急性肝衰竭的“过去无肝病史”，那么有慢性肝病史者（我国乙型肝炎的九成以上为母婴传播所致，均可列入此类（大致相当于我国的急性重型肝炎和亚急性重型肝炎），我国学者严格定义为过去无肝病史（包括HBV），而欧美等国则更看重本次发作，而将过去的隐性感染，甚至一过性显性发作忽略不计。国外将HBV慢性携带者发生肝炎突发（hepatitis（HDV）HBeAg到抗-HBe的血清学转换等所致肝衰竭均列入急性肝衰竭范畴HBV（包括急性和亚急性）和慢性肝衰竭（包括慢加急性和慢性失代偿性）两大类；分型更趋于指南明确指出，过去用于区分病程长短的名词（如超急性、急性及亚急性只能采用临床诊断（如急性重型乙型肝炎）与病理生理诊断（如急性肝衰竭）相（但早期病例可无肝性脑病），（包括大块和亚大块坏死Shalork（表）。DialhALF或顿挫（stuned）而非坏死，这可以解释为何有书上所见为肝细胞高度肿胀（我国学者称之为水肿型）CHB为长期反复炎四、关于肝衰竭的治疗学治疗内容，二是突出反映若干治疗新进展。现介绍如下：（一）病因或特异性治疗HBVDNA阳性者HBVDNA≥104拷贝/ml、HBeAg阴性者HBVDNA≥103拷贝/ml行抗病毒治疗。拉米夫定（lamivudine,LAM）为核苷类似物抗病毒药，能有效抑制HBV复对35例严重失代偿性肝硬化患者予每日口服拉米夫定100mg或150mg5例服药不足6个月者死于肝衰竭外，7例得以在用药6个月内接受了原位肝移植，另23例服药时间平均19个月，病情显著好转，血清HBVDNA消失，ALT、胆红素、HBV9例HBV4例在治疗过程中成功地施行了肝移植，另5例病情日趋稳定。上述结果说明，拉米夫定不（ADV）亦被应用于重型乙型肝炎的抗HBV不如拉米夫定等快速。我科对541例重型肝炎进行每日口服拉米夫定100mg治疗，结果389（71.9%）（28.1%）（495例我科有关拉米夫定治疗重型肝炎的结果见表1及图1。表1拉米夫定治疗后重型肝炎患者转归情况例数495（对照组541（治疗组

治愈或好转（%）291（58.8）389（71.9）

无效或死亡（%）204（41.2）152(28.1)IFN-由于可通过多个环节激活宿主抗病毒免疫，在重型肝炎患者不能使疗可拥有更多选择。特别是恩替卡韦具有强效快速抑制HBVDNA过迅速抑制因宿主过强免疫反应所致肝细胞坏死。图135例慢性重型肝炎患者拉米夫定治疗后Child-Pugh分值变化（免疫反应）所致原发性损伤，二是以内毒素-细胞因子轴-肝损伤学说为核心的继发性损伤。I～II级，估计一般对症支持疗法难以控制其发展，而尚未见腹水、感染及大出血等并发症者。随着医疗价格改革，重型肝炎治疗费用增高，越来越多的患者/家庭难以支付高额费用，而激素可成为其最佳或惟一选择，近年我们按此原则治疗数例早、中期重型肝炎，获较满意疗效。国20mg/（脑病消失，黄疸明显减退，精神食欲好转等）后逐渐减量（5mg）A和FK506取代肾上腺皮质激洁（氟喹诺酮类及双糖制剂）可抑制自发性腹膜炎，口腔清洁碳酸氢钠）降低真菌感染。IL-2、淋巴因子激活杀伤细胞细胞）CD3抗体激活的杀伤细胞细胞）及经HBV抗原激活的DCα-1，即日达仙IL-2RIL-6、CD8＋TIL-4CD4＋T节，在增强抗病毒免疫的同时降低多种炎症介质水平。3．N-乙酰半胱胺酸（NAC）：在欧美乙酰氨基酚肝中毒是导致ALF的主要原因，但我国因乙酰氨基酚所致ALF尚不多见。救治经验亦不多。因此，早期口服活性炭以吸附肠道内乙酰氨基酸及发病后使用NAC以对抗期肝毒性作用的经验，值得借鉴。新近Zwingmann增加谷胱甘肽合成；②线性增强次牛磺酸贮存量，刺激丙酮酸脱氧酶Okay研究发现，静注NAC可降低大鼠部分肝切除后细菌移位及其肝损伤，其机制可能包括我国所致重型肝炎）时NAC也可能有作用，目前正在扩大验证中。4．水飞蓟宾（水飞蓟素）：既往报道未行肝移植的菌（蕈）中毒患者存G和水飞蓟宾（水飞蓟素或牛奶蓟）仍（蕈G（蕈（蕈中毒的患者按每日30万～100万单位/kg体重的剂量给予青霉素G可取得良好效果。尽管在美国常用青霉素G，但多数报道认为水飞蓟素比青霉素G作用更好。（二）营养支持疗法由于支链氨基酸/芳香族氨基酸的比例失调，可以改变急性肝衰竭（ALF）和慢性肝衰竭（CLF）时肝和肌肉的支链α-酮酸脱氢酶（branched-chainα-ketoaciddehydrogenase，BCKDH）复合物在催化BCAAHonda时肝和肌肉BCKDH复合物在催化BCAAALFα和BCAA的血浆水平明显增高，而BCKDH活性明显降低，而在CLF模型与之正好BCKDH活性增高伴有BCKDHBCKDH增高与BCKDH灭活相关。上述结果说明BCAAALF是降低的，而在CLF则是增高的，提示前者不宜补充BCAA制剂，后者则可补充BCAA制剂。α（branched-chainα-ketoaciddehydrogenase，BCKDH）对BCAA的代谢途径影响的动物模型的研究不断见到报道，Shimomura等研究证明BCKDH的异常与肝衰竭及肝性脑病显著相关，Honda等随后也研究证实了Yoshiharu等的结论，他们比较大鼠急性肝衰竭（ALF）时肝和肌肉BCKDH复合物在催化BCAA发现在ALFα和BCAACLFBCKDH活性增高伴有BCKDHBCKDH增高与BCKDHBCAA代谢在ALFCLFBCAA制剂。（三）肝性脑病和脑水肿的治疗肝性脑病的治疗措施包括去除诱因，如严重感染、出血及电解碱情况酌情选择精氨酸、鸟氨酸-门冬氨酸等降氨药物；酌情使用支链氨基酸或支链氨基酸+精氨酸混合制剂等纠正氨基酸失衡；人工肝支持治疗等。脑水肿的防治措施有：有颅内压增高者，给予高渗性脱水剂，如20%甘露醇或甘油果糖，但肝肾综合征患者慎用；襻利尿剂，一般选用呋塞米，可与渗透性脱水剂交替使用；人工肝支持治疗等。益生物制剂包括益生元（prebiotics）和益生物（probiotics），其在肝性脑病中的应用也受到临床医生的关注。Solga等认为这些有益生物制剂能够促HE治疗中的作用，他们研究后认为：抗生素只能消除敏感菌，但耐药的产氨细菌却能优势生长，因此抗生素并不是HE治疗中首选治疗手段；肠急性肝衰竭颅内高压的发生机制与处理见图2乳果糖门冬氨酸乳果糖门冬氨酸-鸟氨酸氨 炎症反应抗生素抗生素谷氨酸盐、乳酸盐高通气硫喷妥钠NAC丙泊酚（propofol）脑谷氨酸胺增高，脑水肿苯妥因钠高通气硫喷妥钠NAC丙泊酚（propofol）甘露酸CVVH甘露酸CVVH脑血流量增加低温疗法低温疗法颅内血压增高图2急性肝衰竭颅内高压的发生机制与处理（四）人工肝支持新近，美国Demetriou等报道，在一起Ⅲ期多中心临床验HepatAssist肝支持系统（使用猪肝细胞），171例FHF及肝移植后原发性无功能即PNF）进行了治疗生物人工肝（BAL）：对照组86例，BAL组85例。统计30日存活率结果发现，全部病例的存活率为：BAL组为71%而对照组为62%（P=0.26）；除外肝移植（OLT）后原发性肝细胞无功能（PNF）为73%，BALOLT疗效。ELAD有关生物人工肝研究的进展。五、结束