心脏重症相关高血压管理专家共识主要内容

心脏重症相关高血压管理专家共识主要内容适用范围:基于循证医学证据以及临床经验制定中国心脏重症相关高血压管理专家共识，以期指导相关临床工作。心脏重症是专科重症管理中的核心环节，是以血流动力学诊治为主的学临床工作。一、心脏重症的诊治范围及其相关高血压的定义发疾病加重到危及生命或同时合并其他系统严重并发症时即出现了专科的特殊性，心脏重症患者诊治过程中易出现高血压急症。中国成人高血压患病率为25.2%，全国约有2.71%~2%2018再次提出高血压急症概念，为短时间内血压严重升高，通常收缩压0mmH（1mmHg=0.133（或（PmmHg并伴有进行性靶器官损害。高血压急症（血压短期内升高伴急性靶器官损害）与高血压亚急症（血压短期内升高不伴急性靶器官损害）统称为高血压危象。高血压急症损害的靶器官包括心脏、肾脏、大脑、视网膜及大血管，如其控制不佳，可增加相关并发症风险与病死率，急性期病6.9%，1250%。综合征（、急性心力衰竭（F、急性主动脉综合征，围术期高血压压并发症的同时仍要保证重要脏器的灌注。二、心脏重症相关高血压管理目标人群及总原则心脏重症中需要控制血压急症的目标人群包括ACS、AHF、急性主动脉综合征、心血管外科围术期合并高血压急症的患者。ACS：治疗原则为基础的抗血小板、介入、溶栓或搭桥治疗，血压为主。AHF避免复发及改善远期预后，降压总的原则为心脏减负同时改善心脏功能。A型主动脉夹层应尽快手术，Bt，减缓主动脉夹层的扩张，防止主动脉破裂。先天性心脏病围术期等需基于患者本身的病理生理及围手术期血流动力学需求进行综合血压评判与管理。三、心脏重症相关高血压管理的监测心脏重症相关高血压最好采用持续监测方式，首选有创动脉血压监测，如需在特定时间内达到降压目标，最好在监护室进行监护，包括心脏重症监护病房或内外科重症监护病房其次为肱动脉，如无法采用才选取股动脉、足背动脉。主动脉疾病患者推荐间断监测四肢血压，可充分了解主动脉各分支血供，各脏器灌注压，降压目标则以主动脉内压力为准。四、心脏重症相关高血压的管理目标与节奏各种心脏重症合并高血压其降压的速度与程度、采用降压药物的类型与临床情况密切相关。大部分需迅速降压，降压节奏与目标根据病种有所不同。ACS：ACS痛加剧，治疗以降低心脏后负荷、不增加心率、减少心肌氧耗同时不影响ACS2018ESCSBP<140>60mmHg治疗通常首选硝酸酯类药物如硝酸甘油或β受体阻滞剂，镇静止痛措施也硝普钠因可降低冠脉血流增加急性心肌缺血的心肌损伤，不予推荐。乌拉地尔可作为替代降压选择。推荐意见1：ACS合并高血压急症降压目标应立即将 SBP降至<140mmHg，降压同时不影响冠脉灌注以>60mmHg为宜。降压药推荐浅镇静镇痛药物、硝酸酯类、β受体阻滞剂、乌拉地尔，不推荐硝普钠。AHF：AHFAHFAHF高，中国的AHF注册研究显示大部分AHF患者SBP正常（90~140mmH）或P升高（0mmHg；高血压性F，只有少数（约）患者表现低血压（0mmH；低血压性F。F合并高血压主要病理生理变化是外周血管急性收缩，包括动脉及静脉血管收缩，最终缺血性终末器官如心、肾、脑损伤，对于AHF应尽早应用利尿剂联合血管扩张剂积极控制血压。2017美国心力衰竭学会伴有高血压的高危患者的血压最佳控制目标为<130/80AHF2018病情较轻，可在24~48h内逐渐降压；对于病情重伴肺水肿的患者，应1h25%，2~6h160/100~110h2018ESC<140mmHgSBP<140AHF伴肺循环和（或）体循环明显淤血及容量负荷过重的患者，血管扩张剂发挥的作用为降低左、右心室充盈压及降低全身血AHF（硝酸甘油和硝酸异山梨酯、硝普钠、重组人脑利钠肽、乌拉地尔。推荐意见2：AHF合并高血压急症应立即将SBP降至<140mmHg，以减轻心脏负荷、缓解心力衰竭症状。降压药物推荐利尿剂、硝酸酯类、硝普钠、重组人脑利钠肽、乌拉地尔。急性主动脉综合征：我国急性主动脉夹层患者高血压发生率为50.1%~75.9%，控制高血压是主动脉夹层急性期的首要治疗。控制降压从急诊疑诊为急性主动脉夹层开始，贯穿整个转运及治疗过程。急性主动脉夹层药物治疗主要是镇痛及降压治疗，原则包括：降低左心室收缩速度（t、降低P及降低心率，推荐5~10minSBP120mmHg/min（手术或介入）赢得时机并预防破裂及其他并发症。主动脉夹层最基础的药物治疗是静脉应用β受体阻滞剂（如美托洛尔、艾司洛尔、拉贝洛尔α及β受体阻滞作用，对于降压效果不佳者，可在β受体阻滞剂的基础上联用一种或多种降压药脉窃血现象等不良反应，因此对于存在β受体阻滞剂禁忌或数分钟内难以急性主动脉夹层患者也可选用。推荐意见3：急性主动脉综合征合并高血压急症术前患者推荐5~10minSBP<120mmHg，并将心率降至<60/min（主动脉夹层。推荐镇静镇痛治疗，降压药物首选β受体阻滞剂，如不达标可联用一种或心血管外科围术期合并高血压患者：心血管外科围术期患者具有特殊性，心外科围术期高血压的发生率高达主动脉夹闭与开放、插管和拔管、液体转移、出血、药物影响、体外循环包括增加心肌耗氧和左室舒张末期压力，造成心内膜下低灌注和心肌缺血。另一方面对心血管系统外也产生不良影响，如增加卒中风险、认知碍和肾功能损伤，增加手术部分出血风险。研究表明心脏手术患者围术血压变异性与30d死亡率相关，超出既定的 SBP可变范围（手术中75~135mmHg及术前术后85~145mmHg）越多，死亡风险越高。因此，围手术期有效的血压控制是预防心血管病事件、合并症及靶器官损最好的干预措施之一，并可节省医疗资源。心血管手术围术期高血压管理的基本原则是（术前高血压良好的控制；（2）充分的术前镇静，术中先麻醉后再降压，麻醉应有合适深度，选择（3）平均动脉压P0mmHg（4）所有心血管外科围术期患者，应根据镇静镇痛评分，优先给予镇静镇痛治疗再选用降压药。确定合适的围术期目标血压是个复杂的医学决策过程。心血管外科术后指MAP60~90mmHg和SBP90~140mmHg是理想水平，另有综述表明尽量保持血压接近患者的自动调节范MAP20MAP±20%的基线值范围。同时，不同疾病合并症有所不同，原发高血压、冠状动脉旁（GP稍高，心室功能不全、二尖瓣手术、主动脉易损、活动性出血、心包剥脱术后MAP需稍低。围术期血压是系统灌注信号，但不能单独作为血流动力学目标。心功能不全患者利尿剂可作为一线选择，选用血管扩张药可控制血压、降低心脏前负荷或后负荷、优化每搏输出量、预防自身与桥血管痉挛。短效药物如硝酸甘油、硝普钠最常选用，尽管二者均会导致不同程度的低氧血症（由于缺氧性肺血管收缩恶化，也可选用乌拉地尔、β血管外科围术期合并左右心功能不全、心肾综合征、肺动脉高压或利尿剂抵抗患者可联合使用重组人脑利钠肽，减轻前负荷同时可降低肺动脉压力、改善左右心功能。推荐意见4：心血管外科围术期高血压总原则为术前应积极降压治疗，术后血压建议保持在MAP±20%的基线值范围。主动脉综合征围术期高血压管理：主动脉夹层术前需迅速降压以防止夹层破裂。术中及术后要求根据夹层情况决定，目标为避免高血压导致的出血及脏器损伤的同时改善脏器血流灌注。术后主动脉壁的牢固性增加，对高血压耐受性较好，血运重建仍可能不满意，部分依靠侧支循环，因此术前高血压患者术后脏器对灌注压要求高，尽量避免缺血再灌注损伤SBP<140mmHg，可避免出血及脏器损伤，如主动脉瓣损伤导致主动脉瓣关闭不全，SBP可<120~130mmHg（MAP≥90部分可改善预后和预防术后截瘫。SBP<140SBP<120~130mmHg。CABG围术期高血压管理：CABG围术期降压目的在于增加心肌氧供及减少心肌氧耗，改善预后。根据指南推荐合理的术前降压目标应<130/80<140/90mmHgMAP/心率>1。桥血管或自身冠脉血管痉挛可导致缺血与血流动力学改变，硝酸甘油或尼卡地平可防止冠脉痉挛发生。推荐意见6CABG术前降压目标<130/80mmHg<140/90mmHg，尽量保证MAP>70mmHg以保证冠脉灌注。降压药物推荐硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、乌拉地尔，不推荐硝普钠。瓣膜手术围术期的血压管理：瓣膜病患者血压管理应基于疾病本身扩张对体液分布的影响等诸多因素，结合患者的病程及疾病所处不同时剖结构决定高血压的管理：①小而薄的左心（如二尖瓣狭窄）（硝酸酯类或硝普钠或乌拉地尔）用性的左室过度膨胀。②大而薄的左心（如主动脉瓣关闭不全）③小