乳腺癌保乳手术的开拓与发展

乳腺癌保乳手术的开拓与发展摘要：近年来乳腺癌为成年女性较为常见的恶性肿瘤之一，据统计在全世界范围内每年约有170万新发病例，乳腺癌的致死率呈逐年上升的趋势。乳腺癌的治疗手段有：手术治疗、化学疗法、放射治疗、免疫治疗和中医药治疗等，但手术是治疗乳腺癌的主要手段。随着医疗技术的发展，乳腺癌的手术方法不断改进。目前临床常用的术式主要包括保乳手术和全乳房切除术，传统的乳腺癌改良根治术（以下简称改良根治术）是治疗早期乳腺癌常见的术式，但该术式对患者损伤大，已不能满足乳腺癌患者的要求，采用保留乳房的乳腺癌手术（以下简称保乳术）治疗早期乳腺癌为患者所接受。大型临床研究表明，接受保乳手术和乳腺癌改良根治术的患者生存率无明显差异，保乳术具有手术创伤小、手术时间短、术中出血少和住院时间短及更好的生活质量等优点。关键词：乳腺肿瘤；外科治疗；保乳手术1.保乳手术的起源1971年，Fisher［1］等提出"乳腺癌一开始就是一种全身性的疾病,原发灶和区域淋巴结的处理方式不会影响患者的生存率〃的假说,设计了NSABP-04试验，入组11159例淋巴结阴性的早期乳腺癌患者，随机分成三组，分别进行乳腺癌根治术、乳房全切除加放疗及乳房全切除加腋窝淋巴结清扫术，经过36个月的跟踪随访，得到一个结论：三种手术方式的肿瘤局部复发率并没有差别。 随后Veronesi［2］等设计一项临床试验一一Milan试验，比较了改良根治术和保乳手术的治疗效果。入组该试验的总病例为701例，患者分别被随机分为2组，分别接受改良根治术和保乳手术+术后放疗。经过20年的随访结果，发现2组患者的长期生存率、对侧乳腺癌发生率、肿瘤远处转移率比较均未见差异。2002年，新英格兰医学杂志上发表了这两项临床试验20年的随访结果，证实了保乳手术在治疗早期乳腺癌中的可行性和安全性，为保乳手术替代根治术治疗早期浸润性乳腺癌提供了强有力的理论支撑，使得保乳手术已成为早期乳腺癌外科治疗的最佳选择。2.保乳手术国内外现状目前，美国、日本和香港地区乳腺癌的保乳手术已分别达到70%、40%和30%［3］。而在我国，乳腺癌的保乳手术治疗仅发达地区少数大医院有能力开展，三甲医院的平均水平还不足20%，仅少数医院的保乳手术比例能达50%［4］。保乳观念的低普及率和保乳治疗的非规范化,仍是目前中国推行保乳治疗的重要障碍。目前,保乳手术在我国开展率低,首先是因为乳腺癌患者对乳腺癌的保乳手术治疗存在认知不足，普遍认为保乳手术导致术后高复发率，而宁愿选择创伤较大的改良根治术。其二，由于医疗条件的限制，我国缺少开展保乳手术规范性,部分医生保乳手术水平参差不平，导致保乳效果不尽人意。大多数医生的保乳意识不高，医师为避免医疗纠纷，仍持有宁做10台改良根治术也不做一台保乳手术的陈旧观念。因此保乳手术在我国未能普遍开展的原因既有患者本身的因素，又有医生的因素,其中医生的因素更大。保留乳房根治术是一种人性化治疗方式。3.保乳手术的发展3.1保乳的适应症及禁忌症保乳手术主要适用于有保乳意愿并且禁忌证的乳腺癌患者，保乳术及术后规范化的综合性治疗，使得没有绝对的适应证°Ren等人［5］做了一个回顾性分析，入组病例为273中央型乳腺癌患者（其中91例行保乳术;182例行乳腺癌改良根治术），该研究结果指出中央型乳腺癌在切缘阴性的情况下患者的总生存率和无病生存率与改良根治术无明显差异。保乳手术绝对禁忌证:①多个原发性病灶或乳腺钼靶片显示多处微小钙化;②患侧乳腺曾接受放射治疗:③妊娠期间及手术切缘无法达到阴性者;④对于乳腺癌伴免疫性疾病，胶原血管性疾病者也不宜行保乳术［6］。相对禁忌症：以往年龄＜35岁是保乳相对禁忌证，但是在2013年的St.Gallen会议投票上，89.6%的医生认为年龄应该成为保乳的绝对禁忌证，60.9%的医生也认为其不应该成为相对禁忌证。结合国外研究及专家共识，2015版中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范】7］指出，对于I、II期乳腺癌及部分III乳腺癌患者经术前放化疗、内分泌治疗降期后可行保乳治疗;对于妊娠期放疗者、多中心弥漫性病灶、无法保证切缘阴性、炎性乳腺癌患者则不推荐保乳术。综上所述，国内外目前对于保乳手术的选择尚未达成统一标准。3.2保乳术的切缘保乳手术中肿瘤和切缘的安全距离是决定保乳手术局部复发的关键因素，目前对于切缘距离仍存在争议。早在1990年，Veronesi等人［8］针对保乳手术切缘作了一项研究，比较了肿瘤距切缘为1cm和肿瘤距切缘不小于2cm的2组患者的预后情况，结果得出，在均接受术后放疗的前提下，2组患者的远处转移和总生存情况没有差异，但肿瘤距切缘1cm组患者的肿瘤局部复发率要高于肿瘤距切缘不小于2cm组的患者。2014年美国外科肿瘤学会（SSO）及美国放疗肿瘤学会（ASTRO）发布的《I、H期浸润性乳腺癌保乳术切缘问题指南》［9］将肿块切缘染色区无肿瘤（noinkontumor）定义为阴性切缘。目前多数指南和共识已认可这一安全切缘范围。2015版中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范［10］中认为，切除范围应包括肿瘤周围一定范围（如1〜2cm）的乳腺组织以及肿瘤深部的胸大肌筋膜。3.3前哨淋巴结活检前哨淋巴结通常指接受乳腺癌病灶引流的第一枚（站）淋巴结，乳腺癌前哨淋巴结活检（sentinellymphnodebiopsy，SLNB）的应用为乳腺癌提供了精确分期，同时避免了一些不必要的腋窝清扫，从而显著降低手术相关并发症，改善患者的生活质量［11］。术中评估前哨淋巴结的病理状态，将直接关系到是否行淋巴结清扫。冰冻切片和印片细胞学都是可行的方法,目前尚无足够资料说明何者准确性更高;两者结合，或联合其他术中分子生物学方法以降低假阴性率可能是今后研究的方向。为获得前哨淋巴结更详尽的病理学资料，可将前哨淋巴结连续切片行免疫组化染色,或应用其他分子生物学技术以检测淋巴结微转移。但前哨淋巴结微转移的临床意义尚无定论。NSABPB-32试验中表明，对于临床检查腋窝淋巴结阴性的乳腺癌患者仅接受SL-NB或SLNB+腋窝淋巴结清扫术后，两组患者10年OS、DFS无显著差异［12］。2014年ASCO会议上指出，对于伴有1〜2个SLN转移，且计划接受保乳术及术后全乳放疗者也无需行ALND［13］。当然,目前对有腋窝淋巴结转移的患者，腋窝清扫仍是金标准。3.4残腔处理乳腺癌保乳术后残腔往往较大，勉强缝合由于组织牵拉的原因，术后乳房变形较明显，而保留残腔积液的发生率高，积液较多压力大时甚至会将切口裂开，残腔的处理直接影响到术后的美观效果。组织缺损较小、腺体致密的乳房可直接缝合，对于组织缺损较大的则采用采取将残腔周围的腺体组织充分游离的方法将乳腺组织拉拢缝合缝闭残腔，使积液发生率明显降低并最大限度地保留了乳房外形。如自身腺体不满足填补残腔，可使用非乳腺组织替代填充（包括带蒂大网膜、背阔肌、硅胶等）［14］。Clough等人】15］提出乳房整形技术的发展既要尽可能切除肿瘤，避免肿瘤细胞残留，减少了再次切除率，又要确保了术后的美观效果。4.保乳术后放疗临床试验研究已经证实，放疗能使肿瘤负荷少（转移淋巴结较少或肿瘤体积小）的患者生存率显著改善［16］，这对于施行保乳手术的早期乳腺癌患者有好的预后起重要作用［17］。在2015年ESMO会议上，专家强烈推荐保乳术后行放射治疗。目前常规全乳放疗（wholebreastirradiation，WBI）仍是临床上的通用标准。近年来对所有保乳术后都行全乳照射的必要性提出了质疑,其依据是在只行保乳手术，术后不加放疗的患者中出现乳腺癌复发主要集中在原手术切口附近。Polgar等［18］设计并开展了一项临床试验，比较保乳术后全乳照射和部分乳腺照射患者的生存情况和美容指数。该临床实验入组了258例T1、N0〜1mi、1〜2级且切缘阴性的非小叶原位癌患者，随机分组后分别接受全乳照射和部分乳腺照射的5年局部复发率分别为4.7%和3.4%(P=0.50),5年总生存、无瘤生存和肿瘤特异性生存情况比较均没有明显差异，且部分乳腺照射组的患者放疗后乳房美容指数要明显高于全乳放疗组[19],提示PBI可在早期乳腺癌患者中推广使用。部分乳腺照射有取代传统全乳照射趋势。5.保乳手术的展望随着社会经济的发展、患者对乳腺癌认知水平的提高和临床影像诊断技术支持，早期乳腺癌的检出率会越来越高，早期乳腺癌行保乳手术在我国会被越来越多的人所接受,在临床实际工作中应严格掌握手术适应证及合理的手术方式，加强保乳手术的规范化及术后放疗、内分泌治疗等综合治疗的规范化,才能取得满意的效果。本人认为保乳手术的发展需要重视以下工作:(1)积极培养乳腺专科医生，提高其保乳手术水平，规范化术后放化疗、内分泌治疗等综合性治疗。(2)提高妇女的自我保健意识，使早期乳腺癌的检出率提高,增加保乳手术机会。(3)积极客观地和患者沟通，使其认识到保乳手术及术后规范化的综合性治疗效果不仅等同改良根治术，而且保留了乳房，提高生活质量。综上所述，保乳治疗无论是在精神上还是肉体上对患者都有全乳房切除手术无可比拟的优势，保留了乳房，提高了生活质量，增强了患者的自信心。相信随着我国人民生活水平的提高以及医疗技术的进步,保乳治疗也将逐渐成为乳腺癌的主要治疗模式。 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