2015年头痛诊疗方案

头痛（BNG060）诊疗方案一、概念头痛是由外感六淫、内伤杂病引以自觉头部疼痛为临床特征的一种常见的病症。头痛多位于前额、额颞、顶部等部位。由外感六淫引起者多表现为掣痛、灼痛、跳痛、胀痛或重痛；由内伤病因所致者长以昏痛、隐痛、空痛为其特点。头痛可见于多种西医急慢性疾病中，偏头痛、丛集性头痛、鼻窦炎、神经症等出现以头痛为主要临床表现者，本节仅就脑病专科范围内的疾病进行辨治。二、诊断依据参照《现代中医神经病学》及新世纪全国高等医药院校规划教材《中西医结合内科学》诊断依据进行诊断。（一）疾病诊断1、中医诊断标准：参照王永炎、严世芸主编的《实用中医内科热学》（上海科技出版社，2009年）。（1）主要症状：头痛，或全头痛，或局部疼痛，性质可为剧痛、隐痛、胀痛、搏动痛等。急性起病，反复发作，发病前多有诱因，部分病人有先兆症状。（2）辅助检查：应查血常规、测血压，必要时进行颅脑CT、MRI检查、脑脊液、脑电图、经颅多普勒彩色超声(TCD)、血液流变学指标，协助诊断。2、西医诊断标准：参照HIS《国际头痛疾病分类》（2004年）第二版（ICHD-II）各种原发性头痛及继发性头痛诊断标准【详见《国际头痛疾病分类》（2004年）相关文件】，包括血管性头痛、神经性疼痛、偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛等原发性头痛以及各种颞动脉炎、低颅压综合征、肥厚性硬脑膜炎等继发性头痛，须除外非本专科系统相关的其他继发性头痛，例如眼、耳鼻喉源性头痛、肿瘤等疾病。(二)证候诊断1．肝阳上亢证：头痛而胀，或抽搐跳痛，上冲巅顶，面红耳赤，耳鸣如蝉，心烦易怒，口干口苦，或有胁痛，夜眠不宁，舌红，苔薄黄，脉沉弦有力。2．痰浊内阻证：头部跳痛伴有昏重感，胸脘满闷，呕恶痰涎，苔白腻，脉沉弦或沉滑。3．瘀血阻络证：头痛跳痛或如锥如刺，痛有定处，经久不愈，面色晦黯，舌紫或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉弦或涩。4．气血两虚证：头痛而晕，遇劳则重，自汗，气短，畏风，神疲乏力，面色咣白，舌淡红，苔薄白，脉沉细而弱。5．肝肾亏虚证：头痛，颧红，潮热，盗汗，五心烦热，烦躁失眠，或遗精，性欲亢进，舌红而干，少苔或无苔，脉细弦或细弦数。三、治疗方案(一)中医辨证治疗1、发作期治疗、预防性治疗均可辨证选择口服中药汤剂(1)肝阳上亢证治法：平肝潜阳，熄风止痛。方药：天麻钩藤饮加减。天麻15g、栀子12g、黄芩12g、杜仲12g、益母草15g桑寄生12g、夜交藤15g、朱茯神12g、川牛膝12g、钩藤12g后下、石决明（先煎）12g。本院特色药物：头痛舒胶囊，3粒，3次/日。(2)痰浊内阻证治法：燥湿化痰，降逆止痛。方药：半夏白术天麻汤加减。半夏9g、白术12g、天麻15g陈皮12g、茯苓12g、甘草(炙)9g、生姜2片、大枣3个、蔓荆子12g。(3)瘀血阻络证治法：活血化瘀，行气止痛。方药：桃红四物汤加昧。桃仁12g、红花15g、川芎12g、生地12g、当归12g白芍12g、羌活12g、独活12g、鸡血藤15g、白芷12g、细辛3g、防风9g、泽泻12g、薏苡仁15g。(4)气血两虚证治法：补气养血，缓急止痛。方药：八珍汤加减。当归(酒拌)12g、川芎12g、白芍药12g、熟地黄(酒拌)12g、党参15g、白术(炒)12g、茯苓12g、炙甘草9g。(5)肝肾亏虚证治法：滋养肝肾，育阴潜阳。方药：杞菊地黄汤加减。枸杞子15g、菊花12g、熟地黄12g、山茱萸（制）12g、牡丹皮12g、山药12g、茯苓12g、泽泻12g、川芎12g。2、对于病程长、证候要素较多如同时具有风、瘀、痰湿等证的偏头痛患者可选用正天丸等治疗。3、辨证选择口服中成药：在头痛缓解后使用中药汤剂或中成药维持治疗，如正天丸(胶囊)、川芎茶调丸(散、颗粒、片)、元胡止痛片(胶囊、颗粒、滴丸)、养血清脑颗粒、镇脑宁胶囊等。4、静脉滴注中药注射液：在偏头痛发作期或住院患者辨证选用中药注射液静脉滴注。丹红注射液、香丹注射液、川芎嗪注射液、脉络宁注射液等。(二)中医外治1．一般头痛可按摩太阳，推印堂，拿风池，点按合谷穴。2．根据头痛的轻重缓急，或针、或灸、或点刺放血，或局部取穴、或远道取穴、或两者兼用，方法有耳针、腕踝针、电针等。主穴：风池、太阳、百会、合谷。配穴：瘀血头痛可配合阿是穴、血海、三阴交；痰浊头痛可配合头维、丰隆、阴陵泉；肝阳头痛可配太冲、太溪；气血两虚头痛可配心俞、脾俞、胃俞、足三里；阴虚阳亢头痛可配肾俞、肝俞、太冲、太溪。3．可选用阿是穴邻点透刺加缠针震颤法等，用于治疗偏头痛发作期或预防性治疗。(1)阿是穴邻点透刺加缠针震颤法标出阿是穴，使用0.30mm直径，长40mm的不锈钢毫针，以10～15度的角度进针，缓慢边捻转边向阿是穴透刺；得气后，向右轻轻捻转针柄180～360度，使软组织轻轻缠绕针尖，此时，患者针感会增强，然后行250～500次／分的震颤法1分钟，轻轻回转针柄180～360度，留针5分钟；如此反复操作5次后出针。注意事项：在针下空松时缓慢出针，按压针孔1分钟以防出血。(2)浅针疗法取百会、合谷(双侧)、上星、神庭、太阳(双侧)、列缺，宜先补后泻。久病者，宜补多泻少。若偏头痛，加风池(双侧)、丝竹空(双侧)、足三里(双侧)，用平补平泻；痰多，加尺泽(双侧)，用平补平泻；风邪外感，加外关(双侧)、风府、大椎，用泻法；湿盛，加脾俞(双侧)，用补法，小肠俞(双侧)，用泻法。每日1次，10次为一疗程，疗程间隔1星期。4．根据病情可选择塞鼻法，选用活血、通络、止痛等中药研细末后，用布袋包少许药末塞鼻。左侧头痛塞右鼻孔，右侧头痛塞左鼻孔，发作时用。如用川芎、白芷、制远志各50g，冰片7g，共为细末，和匀，用布袋包少许药末塞鼻。也可采用搐鼻法，将中药研末后，每次用少许药末吸入鼻内。(三)内科基础治疗1.治疗原则：（1）积极开展患者教育；（2）充分利用各种非药物干预手段，包括按摩、理疗、针灸等；（3）药物治疗包括急性发作期治疗和预防性治疗两大类，注意循证地使用。2.发作期治疗:早期可选用麦角胺制剂,可肌肉注射安定10~20mg或氯丙嗪25~50mg以控制症状.可给予1.0g利多卡因加入5%葡萄糖盐水500ml中,以1ml/分的速度静滴,同时监测血压。3.预防性治疗(1)抗癫痫药，如丙戊酸钠、托吡酯等。(2)β肾上腺受体阻滞剂，如普纳洛尔、美托洛尔等。(3)钙离子通道阻滞剂，如氟桂利嗪、维拉帕米。(4)抗抑郁药，如阿米替林、氟西汀、丙咪嗪等。(四)护理护理的内容包括体位选择、饮食、并发症的预防与护理等，并注意做好健康宣教工作。四、注意事项1.并发症处理（1）脑血管意外：结合病史、神经系统定位及颅脑CT、MRI检查结果，及时予以相应的治疗，必要时请神经科诊治。（2）高血压脑病：应及时给予降压治疗。2.生活要有规律，避免过度劳累，应戒烟、酒，保持情绪稳定。3.头痛剧烈者，宜卧床休息，环境宜清静，光线不宜过强。4.饮食：宜清淡，忌辛辣、肥甘之品。五、难点分析及解题思路难点分析：顽固性偏头痛的止痛，偏头痛发作期的治疗以控制症状为目的，在发作先兆期迅速给予药物以图阻止发作，在发作期给予药物以图减轻头痛程度和缩短发作持续时间，临床上尚能达到一定的疗效。但顽固性的偏头痛痛性剧烈，需多次重复使用止痛药物，或长期使用预防性治疗药物，这些药物都不同程度的存在着一些副作用，如①由于血管收缩剂的使用，可使患者更易发生心肌梗死、肾动脉狭窄、脑梗死、外周小动脉闭塞引起坏疽，或部分病人可发生纤维化疾病；②前列腺素抑制剂——阿司匹林，主要有胃肠道刺激症状，长期大量应用可引起慢性中毒；③若使用可待因、吗啡、哌替定等麻醉止痛剂，止痛效果较好但易成瘾，导致其使用受到限制。解题思路：发掘中医药参与治疗的优势，关键在于合理运用中西医治疗方法，早期先用止痛药控制病情，同时施以辨证论治，这样既可以见效快，又可巩固疗效，减少止痛药的剂量及减轻其副作用。中医药治疗不可拘泥于使用止痛药，而应以中医整体观念对本病辨证论治，辨经用药，坚持整体与局部相结合，辨证与辨病相结合，内治与外治相结合，长期与短期治疗相结合，以能全面调整人体阴阳、气血、脏腑、经络之间的平衡，使人处于最佳状态。

对偏头痛目前尚缺少高效、速效的中药止痛剂，应采用中成药口服、针灸、外治等综合疗法进行止痛（参照“治疗”部分的内容）。其中针灸治疗可调理经络气血及脏腑功能，达到迅速止痛的效果。外治法可通过敷、滴鼻、塞鼻或蒸熏使药物迅速起效以止痛。六、疗效评价发作期疗效评价参照以下标准(参考EuropeanFederationofNeurologicalSocieties(EFNS)2006年((EFNSguide]ineonthedrugtreatmentofmigrainerepor