临床医学头痛

头痛头痛是很多疾病的临床症状之一，并不是都由中枢神经系统疾病所致。大部分无临床意义。反复发作或持续的头痛，可能是某些器质性疾病的信号。头痛一般指头颅上半部（眉弓、耳廓上部、枕外隆突连线以上）的疼痛。头面部及颅内外组织的痛觉由三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经及C1-3神经支配——传导——中枢病因

颅内病变

感染血管病变占位性病变颅脑外伤其他：偏头痛、丛集性头痛、头痛型癫痫、腰穿或腰麻后头痛病因

颅外病变

颅骨病变颈椎病及颈部其他疾病神经痛眼、耳、鼻和齿疾病所致的头痛紧张性头痛病因

全身性疾病

急性感染心血管疾病中毒其他：如尿毒症、贫血、低血糖等病因

神经官能症

神经衰弱癔症性头痛

发病机制

头痛主要发生于头部疼痛敏感组织神经纤维的过度放电，或这些结构放电正常但心理反应异常。

头部疼痛敏感组织

1.头皮、皮下组织、肌肉、动脉、颅骨骨膜、眼眶内容物、外耳、中耳、鼻腔与鼻窦;2.颅内静脉窦及其分支、脑膜动脉、脑基底动脉环及其分支、脑基底部分硬脑膜、第5、7、9、10脑神经及第1、2、3颈神经。

发病机制颅内外血管收缩、舒张颅内痛觉敏感组织受牵拉或移位颅内外感觉敏感组织炎症颅外肌肉收缩五官和颈椎病变传导痛觉的脑神经和颈神经受损或炎症高级神经活动障碍（神经功能紊乱）头痛分类偏头痛紧张型头痛丛集性头痛其他原发性头痛原发性头痛1.头和（或）颈部外伤所致头痛2.头和（或）颈部血管疾患所致头痛3.非血管性颅内疾病引起的头痛4.某些物质或某种物质戒断所致的头痛5.感染所致的头痛6.代谢疾病所致的头痛7.头、颈部及五官疾患所致的头痛8.精神疾患所致的头痛9.脑神经痛和与中枢性疾患有关的头痛10.其他类头痛继发性头痛发病的年龄诱因与缓解因素起病的情况头痛的性质

疼痛的部位伴随症状头痛诊断的注意事项临床表现发病年龄：

青春期：偏头痛，常有先兆

30-50岁：丛集性头痛中老年：动脉硬化性脑血管病、高血压临床表现起病情况：

急性起病伴发热----感染性疾病剧烈头痛伴意识障碍，无发热----颅内血管病变慢性进行性头痛伴颅内压增高-----颅内占位长期反复或搏动性头痛-----偏头痛或神经症青壮年慢性头痛无颅内压高----紧张性头痛临床表现疼痛的部位：

一侧---偏头痛或丛集性头痛额部或整个头部----高血压伴有颈痛-----蛛血或脑脊髓膜炎浅在性且局限眼眶、前额、颞部----眼源性浅表性疼痛-------鼻源性或齿源性临床表现

头痛的性质：

搏动性——高血压、血管性或发热性疾病、偏头痛、血管扩张药、酒精和CO中毒间歇性钝痛——颅内占位重压感或紧箍感——紧张性头痛尖锐针刺样、点击样——神经痛临床表现

头痛诱发加重及缓解的因素

应激与月经可加重各型头痛使用冰激凌和巧克力——加重——偏头痛室内变暗、冷敷——减轻——偏头痛一般止痛药无效——偏头痛或神经痛休息、入睡前沐浴、按摩——减轻——偏头痛临床表现

头痛的伴随症状

恶心、呕吐——颅高压突发头痛伴恶心、呕吐后头痛缓解——偏头痛眩晕——后颅窝病变视力障碍或其它眼部症状——颅压高、青光眼精神症状——紧张性头痛和功能性头痛自主神经症状——偏头痛、不典型梅尼尔病体格检查

头痛时体格检查多无异常发现应根据病史有目的地进行合理的检查，如眼底检查、头面、耳、鼻窦、口腔检查及有无神经系统定位体征等学生及老年人患者应注意检查视力脑血流图或TCD内分泌检查脑CT或MRI脑电图检查

腰穿检查副鼻窦平片辅助检查诊断体检辅助检查病史流行性乙型脑炎

由乙脑病毒引起的以脑实质病变为主的中枢神经系统急性传染病。病理切片蚊虫为传播媒介7、8、9月，严格的季节性儿童多见高热、意识障碍、抽搐、呼吸衰竭传播乙脑的蚊虫临床表现潜伏期

4-21天初期1-3天，起病急，高热、头痛、恶心极期

高热、意识障碍、抽搐、呼吸衰竭、其他神经系统表现恢复期体温下降、意识恢复、精神好转后遗症期

6个月内未恢复，进入此期补液抗病毒治疗隔离、护理对症处理恢复期和后遗症期治疗治疗偏头痛偏头痛是一种反复发作性的血管性头痛，呈一侧或两侧疼痛，常伴恶心、呕吐临床特点为突然发作的头部剧痛，头痛可自动或用药后缓解，常反复发作间歇期无头痛及后遗症本病国内外均相当常见，患病率约占人口的7.7-18.7%病因

偏头痛的病因可能与遗传神经及内分泌失调有定关系。女性多见，常始发于青春期，发作常在经前期或经期，更年期后减弱或消失。

60%女性患者妊娠期头痛发作停止，分娩后复发。血管学说血小板5-TH的释放代谢皮层扩散性抑制通过神经系统为介质，脑血流发生变化三叉神经血管学说硬膜血管分布着来自三叉神经的无髓C纤维病因Successfactors偏头痛分类无先兆偏头痛有先兆偏头痛眼肌瘫痪型偏头痛

偏头痛等位发作基底动脉型偏头痛偏瘫型偏头痛预防性治疗发作期治疗无先兆的偏头痛（普通型偏头痛

）

最常见的类型，约占偏头痛的80%，无明显遗传史，前驱症状不明显，头痛常呈双侧性或开始于单侧而波及对侧，也有双侧交替发作呈搏动性；上楼梯或类似日常活动可加重头痛；常伴恶心、呕吐、畏光及畏声；头痛时间较长，可持续1-3d；

常因精神紧张疲劳而诱发。有先兆的偏头痛（典型偏头痛）

占偏头痛的10%左右，

60-80%有遗传史青春期开始发病每日1次至数次至数月1次前驱期：发作前半小时左右为头痛对侧视野出现闪光暗点，有时同向偏盲并可有言语障碍、口唇手指麻木、眩晕、面色苍白、全身不适等头痛前期：突然出现搏动性头痛，多位于一侧颜面或顶部头痛期：头痛期：头痛逐渐消退多移行至入睡有时表现为兴奋欣快

眼肌瘫痪型偏头痛

有或无先兆偏头痛史以眼眶和球后疼痛为主在1次偏头痛发作1-2d后头痛逐渐减退之际发生该侧的眼肌瘫痪，受累神经多为动眼神经、展神经瘫痪持续数日至数周后恢复

偏瘫型偏头痛

罕见头痛发作同时或过后，出现同侧或对侧肢体不同程度瘫痪，上下肢肌力减弱上肢多见头痛消退后仍持续一段时间

基底动脉型偏头痛

罕见少年和青年女性多见，与经期关系显著先兆症状常累及脑干、小脑、双侧枕叶视觉中枢（短暂双眼失明、言语不清、眩晕、耳鸣、步态不稳、双侧手足或口周麻木）

10-15分钟后出现搏动性头痛伴恶心、呕吐发作后完全恢复正常

偏头痛等位发作

反复发作的恶心、呕吐、眩晕、上腹部疼痛很少甚至没有头痛持续数小时或可长达48小时可伴寒战、面色苍白、疲乏易误诊

辅助检查

主要是用于排除其他疾病诊断标准无先兆的偏头痛

1、符合下述2-4项，发作至少5次以上；2、如不治疗持续4-72小时；3、具有以下特征，至少2项：单侧性、搏动性、活动被强烈抑制、活动后头痛加剧；4、发作期有下列之一：恶心和呕吐、畏光和畏声；5、无其他已知类似疾病。有先兆的偏头痛

1、符合下述2项，发作至少2次；2、具有以下特征，至少3项：有局限性脑皮质或脑干功能障碍的一个或以上的先兆；至少有一个先兆症状，》4min或相继2个或以上症状；先兆持续《60min；先兆与头痛发作间无间歇期。3、具有以下1项以上：病史和体征不提示器质性病变；病史和体征提示器质性病变，但相关检查排除；虽有某些器质性病变，但偏头痛初次发作与该病无密切相关。减少、消除诱因避免过劳避免食用酒精、鸡蛋、巧克力和某些血管扩张药避免暴晒等对头部的直接刺激周末避免过多睡眠

心得安、钙拮抗剂、5-TH拮抗剂、麦角衍生物预防性治疗发作期治疗轻度:安静环境中用药。对乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬中度：非甾体类抗炎药，麦角胺0.6-1mg重度：酒石酸二轻麦角胺、曲普坦类、阿司匹林、心得安、钙拮抗剂、激素

紧张性头痛

紧张性头痛(肌收缩性头痛、神经性头痛、功能性头痛）是一种常见病，多由忧郁或焦虑使头面、颈肩部肌肉持续痉挛和（或）血管收缩缺血所致（原发性）；少数则由不良姿势或头颈部其他疾病引起（继发性）。

以青壮年多见，病程较长，以症状持续存在为特点，时轻时重，头痛程度多数人为轻中度痛，为持续的压迫感、沉重感、紧箍感，无搏动性；后颈部及肩胛部肌肉有压迫感有时可触到个或多个硬结；常伴有畏光、恶心，部分患者甚至可伴有短暂的闪光感、弱视；病因不是十分清楚；心理因素如焦虑忧郁、心情不畅是主要的诱发因素；特殊的职业所限定的姿势及位置等也是常见的发病原因，应详细问病史。

治疗

对症处理

非类固醇性抗炎药肌松剂镇静剂心理治疗丛集性头痛丛集头痛又称群发性头痛、组胺性头痛；是一种表现为头痛的神经—血管功能障碍性疾病；表现为周期性头痛；发作似成群而来，以反复的密集的发作为特征；男性多见，发病可与组胺、前列腺素等有关；头痛起始于一侧眼眶周围向两侧颞区、前额、下颌（少数达颈部）等部位放射每次发作多数在同侧头痛性质呈剧痛疼痛多呈周期性，头痛发作非常刻板午睡后或凌晨发作常见大多数持续10min至3h平均每天1~3次伴随症状

血压升高，心率减慢，心律失常眼鼻刺激症状表现疼痛侧眼睛流泪、结膜充血、鼻塞及流涕等不完全的Horner综合征

疼痛一侧眼睛表现上睑下垂、瞳孔缩小泌汗增加有明显的发作期和缓解期发作期：饮酒和使用硝酸甘油可激发头痛发作期持续数周至数月停止缓解期：饮酒和使用硝酸甘油不能激发头痛缓解期持续数月至数年

辅助检查

1、脑血流量：常见颈外动脉扩张血流量增加

2、血液学检查：5-HF在发作期表现中度增加，疼痛间期及缓解期全血5-HF水平下降

3、脑电图：少数患者可出现异常改变

4、眼动脉超声多普勒检查：表现为眼动脉血流下降较少检查诊断标准至少发作过5次…

重度，单侧眼眶、眶上，及/或颞部疼痛，持续15-180分钟（若不治疗）

至少伴随以下之一：结膜充血、流泪、鼻塞、流涕、前额及面部出汗、瞳孔缩小、眼裂下垂、眼睑水肿发作频度，隔日一次至每日8次无有效预防方法避免精神紧张和睡眠不足头痛缓解期避免饮酒和血管扩张药睡前1h酒石酸麦角胺制剂（夜间发作）二甲麦角胺、肾上腺皮质激素、5-TH受体激动剂、钙拮抗剂头痛发作期治疗脑外伤后头痛脑外伤引起的头痛涉及器质性因素与心理因素器质性因素如头颈部软组织损伤、颅骨骨折、颅内血肿、颅压增高或降低，反射性头颈部肌肉持续性收缩、头部血管舒缩功能紊乱等均可引起头痛急性脑外伤性头痛

急性脑外伤者除昏迷患者不能主诉外均有不同程度的头痛神经系统检查可有定位体征

CT检查可见有颅内出血和颅骨骨折等影像腰穿脑脊液呈血性或镜下有红细胞，严重患者可有脑疝症状和体征慢性脑外伤性头痛

指脑外伤后再次出现的头痛或脑外伤后头痛度减轻又逐渐加重多由于脑外伤后形成的硬膜下血肿或积液所致头痛剧裂时伴恶心呕吐；积液量大时压迫脑实质可有定位体征

头痛型癫痫头痛型癫痫是间脑癫痫的特殊类型，又称植物性发作，是癫痫的一种特殊类型是由不同病因引起的丘脑下部发作性功能率乱，以发作性头痛伴植物神经症状为主，一般无躯体抽动发作性剧烈头痛为主要症状，可伴有恶心、呕吐、心悸、多汗、面色改变、腹泻等植物神经症状头痛多在前额部、双颞部或单侧颞部、枕部、顶部，少数全头痛；头痛持续时间10min至半小时，极少数在1h以上；一般无明显先兆；发作年龄在5-25岁间典型病例有家族史；服用麦角胺制剂无效抗癫痫药效果明显

辅助检查脑电图大多示两侧阵发性高波幅θ或δ节律，阵发性或散发性尖波、尖-慢波、棘-慢波，少数局限于颞顶枕部的棘-慢波发放，个别病例出现各导联6次/秒正相棘波提示脑中线深部有功能紊乱脑CT可以发现继发性癫痫的原发病灶诊断要点

反复发作性剧烈头痛，自行缓解伴有物神经植功能障碍