人工气道的管理

人工气道的管理山东大学齐鲁医院ICU李金花人工气道是将导管经上呼吸道或直接插入气管所建立的气体通道目前常用的人工气括气管插管和气管切开根据插管途径不同，气管插管又经口气管插管和经鼻气管插管。气管插管经气管插管行机是抢救呼吸衰竭最常用的手段经口气管插管由于患者耐受性差口腔护理较困难故仅适用于神志不轻或昏迷患者急救间一般不过3天经鼻气管插管因不通过咽后三角区不刺激吞咽反射患者较易接受可在清醒状态下进行，且容易固定，口腔护理方便。气管管插管前的准备房间准备：在无ICU的情况下，最好准备单人房间，便于管理、抢救和治疗。室内给予通风，清除表面尘埃。患者的准备：病情允许应于插管前4h停止进食，取出假牙，男给予必要理护理。物品准备：ICU应备有气管插管包,包括直接喉镜、各种型号的痰管、手套、注射罩及人工呼吸器等。另外需准备负压吸、中心负压吸引及施。每日检查物品是否齐全，固定放置。气管插管过程中的配合者肢氧气和负压处于被用状态选择型号合适的气管插管石蜡油润滑气管插管气管插管过声或呼吸机辅助呼吸。气管插管的固定气管插管的固定方法有两种用一根小纱带先在导管上死能压住耳根；二是用两根胶布在导管上交叉固定在口唇周围。经口气管插管者由于口腔分泌物易流出造成胶布松动应密切观察并及时更换。应避免气管插管随呼吸运动而损伤气管、鼻腔粘膜。口腔气管插管应选用适当的牙垫牙气管导管略避免患者咬扁导定时应将牙垫的凹面贴紧气管，便于固定。每日将口腔气管插管移向口角，减轻导管对局部牙齿、口腔粘膜和舌的压迫。上2-3cm可经x线或纤维支气管镜证实位置管入气道定应定时检查并记录深度－即外留长度每班交接若以后外留部分变长说管管深度时先抽出气囊内气体移动气管插管深度合适后再将气囊充气。心理护理气管插管虽然是有效的抢救段但毕竟是有创伤性的故患者或家属会对插管后导致的一系列问题如不能发音和说话、无法自行咳痰要工吸痰等问题到极度焦虑和护士应在插管前就向患者做好解释工作，讲明这些变化只是暂时，一字板、卡片等，让患者尽量表达护士应及时满足其要求。口腔护理：经鼻气管插管患者的口腔护理较容易进行。经口适的温度和湿度有利于细菌生长殖经口气管插管时难以用棉球进行口腔擦拭，可选择口腔冲洗。冲洗前检查气囊压力，确定气道无数次，直到口腔清洁无异味。口腔护理的液体常采用生理盐水、%双、2%碳酸氢或多贝尔氏漱口。拔管高无菌吸痰管插入人工气道内边抽吸一边快气囊放气拔除气管插管，立即适氧疗。拔管前30min给予地塞米松5mg静脉注射，预防喉头水边备急救设备，拔管后清洁口腔，协助，次。气管切开当需要较长时间通气或短时间内不能拔除气管插管时应选择气管切开气管切开术前准备房间的准备：同气管插管。患者气管切开管插管舒适，易于耐受以吞咽、进食。抢用一次性低压高容型气管切开套管。管松紧度以容纳一个手指为宜过松致脱管甚外拔管过紧容易导意一定要结，以免自行松导致套管固定不出。气管切口局部护理气管切口应保持清洁干燥尤其是导管与周围皮肤的皱褶处应仔细清洁消毒气管切口菌敷料的更换频率道换2-3若被血液、痰液潮湿时随时更换。切留通气管切开管口应盖双层湿生盐水纱布防止灰尘异物吸入，并改善吸入气体的湿度，根据雾化吸入。憋气感、血气分析中2和Sao2满意等，一般先行堵管20h。拔除气管切开管。拔管前应先做好心理护理消除患者的心理负担拔管时先提高将无菌吸痰管放入气管切开管中一边抽吸同时快管立即给予合适的氧疗措施。切口给予换药，用蝶形胶布拉紧并覆盖。每日局部换药1-2生命体征变化。人工气道的湿化正常的上呼吸道粘膜有加温加湿滤清除呼吸道内异物的吸道粘液－纤毛系统的正常生理功能和防御功能建立人工气道后呼因此，做好气道所有人工气道护理的关键。病室及床单位:室内保持清洁、空气新室温在22℃-24℃左右。可采用的地面洒水、空气加湿器等方法使相对湿度保持在0。人工气道湿化的方法气道湿化的方法主要有两种一种是呼吸机上配备的加温和湿化装置另一种是借助护理人员应用人工的方起到气道湿化的作入气体的加温还得靠呼吸机的加温湿化。保证充足的液体入量呼吸道湿化必须以全身不失水为前提如果液体入量不足既使呼吸道进行湿化呼吸道的水分会因进入到失保持2500-3000ml／d。呼吸机的加温湿化器现功能呼吸机上都有电热恒温蒸汽发生器机的加温湿化利用将水加温至温度后产生蒸的原理使吸入的气体被加温并利用水蒸气的作用达到使呼吸道湿化的目的。机械，湿化器的温度一般控制在32-35℃为宜气管内直接滴注：入5间断注入或持续滴入两种方法间断注入隔15－20min向气道内注入2-3ml。持续滴注方将安装好的装置床旁，并连接静脉用头皮针将头皮针刺入吸氧管内通过氧气的吹散作用湿化气道在气管套管口覆盖两层纱布定滴注针头别布上，其滴速为每分钟4-6滴。此法适用于脱机的病人。有时为协助控制肺部感染，可中加适量抗生素。另外，5％碳酸氢钠液气管内滴入，也可作为预防和控制肺部真菌感染的一项措施。用2％碳酸氢钠或0.45抽吸2-5ml于病人吸气时注入气道。行机械通气的患者在操作前给予100％氧气2min扣背，使冲洗液和痰液混合震动后利于吸出。对于痰液粘，可以间断反复多次冲洗。但一次冲洗时间不要过长。雾化吸入可用于稀释分泌物刺激痰液咳出及治疗某些肺部疾病雾化液一般选择蒸馏水或生理盐水根据病情还可加入化痰和抗菌药物。经人工气道口进行雾化吸入在吸入过程中可能会出现氧浓度下降药物刺激导致气管痉挛分泌物湿化后膨胀使气道管腔变窄等困及时吸出分泌物氧分压低的患者雾应与吸氧同时进行雾液宜现用现配。人工气道湿化的标准人道患者为湿化气道所滴入的量应根据气道湿化的情况来调整。判断气道湿化的标准为：痰痂，患者安静，呼吸道通畅湿化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咳出或吸出，吸引困难可有突然的呼吸困湿化足的患者应加强湿化，如适当增加湿化或增加滴入次数湿化过度；分泌物过分，不当以免因呼吸道水分过多而影响患者的呼吸功能每日湿化液总量需根据病情和痰液粘稠度调整般250~400mld以分泌物稀薄、痰液易为目标。吸痰吸痰通常是指吸出人工气道内的痰液但完整的吸痰应包括吸除鼻腔和口腔的分泌物吸痰是保持呼吸道通的一个有效的方法可以清除呼吸道及套管内分泌物痰液形成结阻塞气道人工气道响反能达到有效地咳嗽道分泌物易于淤积阻塞而出现气道阻力、以在人工气道的护理中非常重要。吸痰管的选择：根据气管的内径大小选用吸管其外径不超过气管导管内径的2成人一般选用12F-14F号一次性硅胶管泡约30cm，气管插管者长度约40-50cm吸痰管应比气管导管长4-5cm保证能吸出气管、支气管中的分泌物。判断吸痰时机：采用非定时性吸痰技术先判断患者是否需要吸痰如痰液潴留患者烦躁不安心率和呼吸频率加快患者要求吸痰或呼吸机的吸气峰压增高现峰压报警血氧饱下降等情况时应及时吸痰。尤其在体位改变机调节呼吸机参数时应判断是否需要吸痰采用非定时性吸痰技患苦正确掌握人工气道患者的吸痰：吸痰前向患者解释吸痰的注意如吸痰时会有憋气等非常短暂的不适感向患者讲明吸痰时需咳嗽配合以利于下呼吸道痰液的清除检查吸痰装置是否完好吸引负压不超过-50mmHg(-.7kP,以免负压过大损伤粘膜严格执行无菌技术操作生理情况下通过呼吸道的过滤和清洁痰管直接进入隆突前因此吸痰管湿化的生理盐水须无菌。吸痰前洗手，带套。吸痰管应一次性使用。如果需多次，在吸痰后应立即将吸痰管浸泡中并经严格消后当可使用吸痰的手法阻断吸痰管的负压将吸痰管插入直到有阻力感或估计吸痰管接近气管导管末端，此时应将吸痰管后退1-2cm，开放负压边吸引边鼓励患者咳嗽，然后向上提拉进行左右旋以免引起病人气管粘膜出血；每痰时间不超过15s，以免氧血症。行机械通气的患者，吸给予100%的氧气吸入2min危重病人和痰量较多的患者吸痰时不宜一次吸净必要时间隔3in以上再吸引；对于痰液粘稠不易吸出者，吸痰前向气道内注入3-5ml生理盐水后再吸引，必要时可重复2-3次。对气管插管的患者应先吸净口咽部的分泌物再吸引气管内的分泌物，以免口泌物在放松气囊时下行进入气管而发生。绝对禁止用抽吸过口鼻腔的吸人工气道避免将细菌植入下呼吸道；每个患痰装置及用物应个人专用，并做好消毒。吸痰期间应密切观察生命体征的变化如在吸痰过程中出现频繁应立即行机械通气并高吸氧浓防可能的并症：带效于频繁更容易发生症。低氧血症的预防应针对以上可能的，给予相应处理如吸痰前后均应给予100%氧气吸入，可由两人共同完成吸痰操吸3-4测Sa2搏及低氧血症的症状和体征，当Sa02低于90%时，提示低氧血症，应停止吸痰，并100%氧气吸入；应选择合适的吸，以达到有效地吸引，不导致缺氧吸痰在某个部位停留时间太长痰时未能旋转吸等易造膜损伤出血继发感因未严格执行无菌操作各种物品消毒不严格等均可引起下呼吸道继发感染支气管痉挛迷走神经兴奋导致心律和低血压等Ⅰ度（稀痰：痰如米汤或泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留提示气管滴注过湿化过度，可适当减少滴入量和次数同时应注意增加吸痰且每次吸痰液吸净Ⅱ度（中度粘痰：痰的外观较Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在加强抗感染治疗白色粘痰可能化不足有关必须加强雾化吸入或气管内滴药，避免痰痂堵塞道Ⅲ度（重度粘痰：痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷玻璃接头内壁上滞留大量痰液且不易被水冲净提示有严重感染必须抗感染治疗或取的措施无效必须调整方须及时采取措施判断痰液粘稠度的方法和临床意义：痰液的粘稠度程度反映不同的临床情况在吸痰过程中应认真观察痰液的形状根据痰液在吸痰管玻璃接头处的形状和玻璃附着情况可将痰的分为3度：防止气道阻塞人工气道阻塞可严重影响通气的效果，而气道湿化不足或吸引不充分是引起气道阻塞的主要原因气道阻塞可导致通气不足和二识丧失等。护理中应注意：引直至痰液变稀薄。但要注意防止度及时、彻底的有效吸痰:吸痰管要插到有效深度，以便将气管内提示气道有阻塞可能为痰痂也可能为充气气囊脱落到气管导管末端气囊脱落及异物阻塞一套管扭转是机械通气护理不当的严重并发症，可窒息死亡，要引起高度重视定时清洗消毒或更换：气管切开者,如改用金属套管,要注意定时清洗消毒内套管最好采用流水冲洗内止异物存留在套管内翻身时注意事项尽量暂时后翻身不能脱机的患者要在移动患者头颈部与导管的同时将呼吸机连接管一避免气管导管因过度牵拉扭曲或脱出而导致气道阻塞物护理过程中，应注意避免发生。防止气压伤气管导管和气囊压迫气管粘膜粘膜水肿糜烂疡以至狭窄，是机械严重并发症。为减轻气囊对局部粘膜的，应尽量使用高容低压形气囊避免过度充气或采用带有双气囊的导囊压力表测量其内压力，把压力在2.a（25mmH下为宜。研究证囊压力在（40mH时，可血性损伤，超过6.7kPa(50mmHg)时，可导致柱状上皮的坏死。尤其在低血压时，对患者的危害更大。没有条件测量气囊内压时临床上通常用最小闭合容量技术即气体刚能封闭气道，听不到漏气声后再注如0.5ml为宜，一般注气7-10ml气管壁之间，在吸气高峰时允许漏气5l左右，这样使气管壁受压部位的缺血最轻气管插