陕西省基本公卫生重性精神疾病患者管理服务项目指导方案试行

陕西省基本公共卫生重性精神疾病患者管理服务项目指导方案（试行）根据《国家基本公共卫生服务规范（2023年版）》和《陕西省促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见》，为做好重性精神疾病患者医疗卫生服务管理工作，特制定本方案。一、项目目标二、服务对象辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍等。三、服务内容1．建立健康档案在将重性精神疾病患者纳入管理的时候，除需要由家属提供来自原承担治疗任务的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息外，还应为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案。除个人基本信息外，还包括患者监护人姓名、监护人、初次发病时间、既往主要症状、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影响、关锁情况等。2．随访对于纳入健康管理的患者，每年至少随访4次。随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行紧急处理。具体内容如下:（1）危重情况紧急处理：询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为，以及急性药物不良反应和严重躯体疾病。若有，对症处理后立即转诊，2周内随访转诊情况。（2）分类干预：若无上述危重情况，则进一步对患者原有的病情进行评估。检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等；并根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况，对患者进行以下分类干预：①对病情稳定（精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定）的患者：若无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。②对病情基本稳定（精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间）的患者：若无其他异常，医生可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量，必要时与患者原主管医生取得联系。调整过一次剂量后，可连续观察4～6周，若患者症状稳定或虽然明显但比上次已有好转，可维持目前治疗方案，3个月时随访;若仍无效果，转诊到上级医院，2周内随访转诊结果。若同时伴有躯体症状恶化或药物不良反应，要查找原因对症治疗，2周时随访，观察治疗效果。若有必要，转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。③对病情不稳定（精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病）的患者：建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。雪（3的）每胖次随粪访根垂据患竖者病杏情的剩控制糟情况秒，对卡患者悄及其上家属方进行污有针些对性亮的健泰康教虎育和僻生活精技能晨训练桐等方艳面的帅康复驻指导耳，对奔家属钥提供科心理恳支持爽和帮辅助。届（4纪）重纺性精采神疾相病患轰者每场年应彻至少不进行固1次腿健康裂检查脏，可剩与随貌访相宽结合蛙。内妙容包肺括血源压、板体重才、空寿腹血计糖，困一般巧体格浪检查出和视绣力、很听力刘、活射动能仍力的费一般亩检查肌。有孙条件挖的地璃区建执议增让加血语常规箭、尿存常规关、大雷便潜佩血、助血脂每、眼菌底、做心电但图、摩Ｂ超未等检晒查。朴（5俯）建纲议有根条件曲的地门区增拒加对申患者码的随开访次月数。形四、镇服务管流程SHAPESHAPE罢五、商组织形实施轻（一吴）职洋责分益工索1．声省级币卫生跟行政没部门莲负责亏全省淋重性赖精神铃疾病纯患者藏管理泽工作虹的部奥署、猛督导财与考愿核。晕2．廊市级佣卫生积行政提部门朽负责影制定篇本市欺的实盗施方摸案，特对辖歌区各引县（扒区）细的工绿作进企行督拖导、志考核植和评料估。房3．彻各县坊（区婶）卫逮生行鼠政部衬门负拿责项撕目的莫组织斥实施邮和制势定具暖体的瓶实施授方案总，统圈一印侵制管毁理档难案报眨告卡暮、评索估表夹、随探访表剑和记征录表性，加俱强对慧有关健管理父及临摸床医篇生的参技术议业务延培训徒，保毛障重毅性精机神疾逮病管票理工功作的旺质量泥与水股平。毅督促央各基眠层医县疗卫树生单愈位按队照统径一的梢标准若和要磁求，彼高效稳益、贫高质谜量的辅开展床工作任。认4．义乡镇诵卫生性院和朗社区币卫生临服务订机构烟是为购重性往精神裹疾病倒患者稻建立逼管理陪档案败、实炸施随践访和炼康复付指导棵的具弦体实脑施单摧位，洋要严申格按荒照要间求，椅规范品各项贡工作盘，将锤档案栗的建剥立与辩管理灵紧密愧结合谣起来弄。秤（二屯）实晃施要覆求悲1．位配备翁接受矮过重妖性精瘦神疾纳病管今理相绣关培披训的骂专（喊兼）朽职临谣床医齿生开松展相各关管窄理工遇作。合2．捞与民吹政、四公安希等相息关部租门加么强联匪系，榜及时越为辖魄区内册新发脖现的泥重性由精神保疾病睛患者毛建立壁健康芬档案有并按发时更愤新。讲绍请顺那短够姓臣时思果耀辈脸仇4．许加强俘宣传艘，鼓神励和样帮助睁病人爆进行丈生活龟功能良康复钓训练备，指库导患悼者参苏与社谋会活胀动，介接受态职业蚂训练君。富六、叉资金哀安排研1．醒重性啦精神脏疾病禁患者标管理写项目级经费幸从基篇本公秃共卫霸生服瘦务补爽助经槽费中钻统筹头安排麻。为刷确保墓项目增的顺加利实箭施，敏项目化的宣俩传、怜组织充和管纪理经剪费由厦同级拉政府肃另行挨安排誉，不话得占埋用公刑共卫物生服君务经冷费。桨2．蝴县（平区）干财政学局要猾及时甘、足隶额拨旅付患约者管皆理、艘病情弓评估衰、督暗导服建药、腿健康殿教育姨和康垃复指岁导等寸费用费，不贩得因舍经费篇问题形延误理工作缓进度笼。每3．须各地剪要加透强对花基本获公共掏卫生纺服务详补助沿资金裹的监缓管，疑建立吸并完核善资芽金管贞理的姜长效渠机制个，保杏证项浙目资赢金专凡款专波用。诱七、采项目造监督限与评丙估变全省咳将重含性精晶神疾油病患质者管周理工职作纳蹲入基宜本公死共卫捆生服银务项户目，锤统一旋安排暖、统司一部协署，波并按悔照全我省公珠共卫环生服望务考乖核办原法进快行考径核。矛（一荐）省卵级监海督指似导每裤年进借行1尼-2骆次，贺并对初市级疏考核殊结果师进行有抽查桂和复价核。核（二腾）各应设区遵市卫嚷生局阔对县顺（区蒸）每叮半年父进行嫩一次黎监督走指导溪，并菌对各院县（摩区）哄的考搏核结昂果进她行抽息查和寸复核断。捏（三合）县晌（区刺）卫享生行竹政部什门负色责辖宽区所猜有乡帽镇卫讽生院蓄和社近区卫斗生服宋务机僚构项孕目的冈日常阔质量捐监控疤及全砖面考刚评工俗作。指（四乔）考阻核指骑标稀1．增重性启精神昼疾病伍患者许管理竟率=来所有紫登记枪在册鸟的确梦诊重谁性精抗神疾落病患催者数谈/（沃辖区棕内1浸5岁盒及以饰上人醋口总狐数弄×辅患病午率）辽×威10吗0％荒。获注：大依据匆当地涨3年突内精强神疾侨病流抖行病昌学调发查得欧到的威重性席精神觉疾病悲患病这率。馒若当斗地未铅开展保调查表，建椅议采啄用浙杰江、毙河北牲省调腊查的朱重性逐精神尘疾病星患病谊率（嗓1％养）。聪2．衡重性董精神委疾病棕患者鸣显好势率=衬最近傻一次肠随访传时分门类为倘病情汇稳定框的患否者数蜡/所亿有登脏记在绪册的处确诊冲重性郊精神拿疾病评患者首数稀×圣10葬0％妇。芬3．询重性登精神蜘疾病兽患者草规范悲管理忠率=纺每年纲按照隙规范由要求牛进行持管理位的确达诊重灵性精顷神疾哪病患桃者数帖/所栏有登劣记在向册的霜确诊炊重性吴精神种疾病停患者对数羽×堂10盯0％演。犬附表坝：1蒸.重付性精亭神疾锅病患锅者个鼻人信疯息补优充表凉2.丙重性挂精神跪疾病率患者忆随访姓服务芝记录鞭表岸附表赔1：腿搬伍滚勉犁买重性杜精神盘疾病规患者书个人宴信息辈补充辆表姨姓名古：朋迁寸慕厉呢每袋眼弄肆阿哲文陈辞闭摇订舒挨负编号俱□□选－举□□贺□□打□碍监护夜人姓巩名垮与患宏者关联系待监护添人住有址杀监护程人电女话胃辖区件村（连居）绘委会企联系缴人、边秘初次左发病币时间胖既往幅主要守症状笑1幻哥觉坐2交刊流困寿难胖3猜弟疑攀4喜球怒无取常叠5折行为驻怪异逢值6兴智奋话踏多7理伤人尸毁物贫8拔悲观碑厌世碧他9无棉故外掀走方10踢自语法自笑鞋远11砍孤僻各懒散售1腔2其匙他踩□泛/许□另/聋□粥/脉□眠/探□鸽/牺□呜/吃□欺/峡□鲜/伍□维/献□短/仁□栽/治□肚既往置治疗架情况波门诊岔1未甘治归绩挠2间撤断门雀诊治柿疗凶用龄3连器续门傲诊治群疗呜者鲁偏贵语恳□紧住院斗曾住千精神肤专科钞医院齿/综础合医膜院精咳神专敌科地次屈泉捞折救静忠最近膊诊断拥情况消诊断惨确病诊医舰院龄确诊奥日期卸最近拿一次将治疗枕效果脖1痊巷愈唱屿型2好肿转慢规薄3无梅变化俊谱4怎加级重朝蛮街秀待葱高右贞妈蜓量□牵患病队对家灶庭竭社会暗的影暮响浊1轻记度滋巧事昼次苍悼2肇怜事违次鱼朴3肇掘祸乐次惠权4自盲伤危次浴踪5自吵杀未梳遂百次袖气6无浙关锁易情况帜1无刚关锁允波2关庄锁仁供3游关锁崇已解蚕除柔贱奴筑帽议攀腿慧刺毛您肯态菌牲□蝶填表折日期若年摩胀月维抗日甘医迹生漠签贵字娘填表膛说明代1.坐对于胜重性惠精神砍疾病钩患者舱，在哪建立睁居民趣健康急档案女时，记除填扶写个易人基赤本信烧息表尺外，磁还应患填写霸此表半。在目随访敲中发宣现个开人信莫息有煤所变抽更时陶，要魂及时孙修订沫。体2.庄监护惑人姓自名：州法律狂规定法的、告目前爬行使荒监护探职责葬的人产。筐3．刷监护谎人住怠址及仪监护犹人电游话：潮填写群患者堆监护胀人目珠前的祸居住孙地址填及可望以随外时联史系的约右。脖4.搏初次赚发病漫时间橡：患箱者首岔次出罢现精村神症膏状的储时间广。贩5.帖既往泻主要颂症状产：根有据患视者从泳第一误次发大病到鱼填写透此表林之时术的情流况，公填写图患者沫曾出该现过波的主挣要症堤状。凯6.括既往社治疗随情况傍：根穿据患墓者接尺受的芳门诊宪和住红院治验疗情断况填提写。啄若未许住过培精神摄专科承医院阀或综达合医影院精洗神科凉，填牌写园“腹0战”香，住瑞过院犹的填针写次围数。顾7.堂最近帮诊断科情况这：填攀写患鼠者最泥近一仓次所塘患精醒神疾亮病的馋诊断绿名称耽，并睬填写姥医院吃名称乓和确好诊日炕期。位8.津患病退对家薄庭社益会的衣影响掠：根克据患任者从暮第一丈次发朽病到担填写厌此表眯之时希的情拥况，毫若未础发生代过，态填写队“降0转”氧；若春发生射过，猫填写风相应顽的次徒数。脊轻度雁滋事赵：是反指公街安机河关出蛇警但配仅作都一般母教育岩等处换理的脚案情耗，例绢如患柄者打塔、骂颂他人柏或者育扰乱宗秩序懂，但玻没有裹造成诚生命让财产皱损害落的，喜属于粒此类幕。沃肇事芽：是可指患产者的舟行为兽触犯滔了我箱国《番治安油管理懂处罚斜法》酿但未蚊触犯雀《刑弯法》栗，例优如患锣者有好行凶泛伤人延毁物勒等，醉但未艇导致轮被害贱人轻晶、重像伤的跑。蚕肇祸歇：是鸽指患衰者的衬行为尘触犯窄了《狡刑法债》，苗属于烘犯罪卸行为例的。崭9.蔽关锁睬情况厚：关锤锁指唐出于闭非医淋疗目意的，算使用赞某种劳工具奥（如悠绳索场、铁扮链、晨铁笼访等）于限制学患者豆的行价动自沈由。就附表极2：测重性园精神禾疾病皇患者柿随访什服务下记录薄表施姓名跟：衣编号惨□□剑－着□□陶□□利□胜随访盲日期血年盒月狠日反目前离症状过1幻斜觉乳2交循流困畅难如3猜灶疑应4喜环怒无乘常藏5灾行为控怪异圆句6兴尝奋话夸多键7伤若人毁怠物御8悲俊观厌知世浑9暗无故兼外走势1红0自会语自卸笑糊1扯1孤柜僻懒盼散师12钱其他颗□祝/勤□宝/毒□狮/城□卧/萝□刚/奸□棵/否□桃/感□奇/陶□盛/传□扫/贴□叮/品□钳自知待力勾1自潜知力眼完全猪脆2自览知力亚不全战障3自融知力眠缺失煤盖跳爬棒境惹盗构懂咬型□忍睡眠留情况揉1良灾好北猛2撑一般洁浓窝3较挺差樱饭惩工拉锈过巾晨折悠亭激伐腐箭生膊支经□点饮食滨情况杜1良至好盲钩2烈一般楼掩惹3较吸差堂炎循画寺替勒钉号蔑莫嫩宜械避惕改牙析练□塘社会碑功能麦情况惠个人员生活透料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