冠心病再血管化后-麻醉前评估和准备（夏中元）

冠心病再血管化后:麻醉前评估和准备武汉大学人民医院麻醉学教研室夏中元医疗纠纷启示:最好的教材◆冠心病PCI后:何时择期手术?●男性,64岁:冠心病,4周前LAD+RCA-PCI,效果理想;近3天胆囊炎复发◎麻醉访视:PCI后4周后风险大;建议保守治疗+请心内会诊◎心内会诊:心内转入—前病情稳定!可以耐受麻醉和手术!◎肝胆外科:首选外科—积极抗炎;停用阿司匹林+波立维3天后手术★意外:麻醉手术后第2天7pm突发ACS→多学科抢救无效死亡!★质疑:PCI4周后手术是否安全?为何停用阿司匹林+波立维?

◆冠心病PCI后:双联抗血小板药物调整?●男性,73岁,心梗PCI后6月:因疝复发拟行手术治疗◎现病史:近期腹股沟疝复发,拟行手术治疗.6个月前LM+LCX行PCI◎既往史:糖尿病史10余年;

冠心病史2年;腔梗史一年◎麻醉科:心梗、脑梗史和PCI-继续拜阿司匹林+术后尽早恢复波立维

◎普外科:

停用拜阿司匹林+波立维5天后手术;术后忘了恢复使用!?★意外?术后第5天拟出院前一天晚:心梗、休克、死亡!-忘了-责任事故!◆现状:PCI和CABG后接受非心脏麻醉病人日益增多!◆误区:手术医生、病人及家属CAD好了!

VS麻醉医生:评估!◆问题:

麻醉:高危病人推迟手术!VS外科:何时择期手术?

麻醉:继续抗血小板药物!

VS外科:停!出血怎么办?!

★焦点:学科误区+自保?评估和准备?术后药物治疗时机?冠心病再血管化治疗:临床与规范◆中国心血管疾病:现状及治疗

●冠状动脉粥样硬化性心脏病-冠心病-CAD—冠状动脉粥样硬化>50%★心血管疾病之死亡:260万/年—每12s就有1人被夺去生命

◆CAD治疗方式:再认识●目前治疗CAD:缓解症状、改善生活、预防心梗和死亡◎基础治疗:药物治疗◎早期急救:溶栓

◎后期治疗:经皮冠状动脉介入治疗-PCI+冠脉搭桥术-CABG●主要进展:再血管化治疗—PCI、CABG、溶栓!◎CABG:公认第一例—1964年俄国心外科医生Kolessov☆发展:静脉—全动脉化桥;停跳—不停跳;正中胸骨—小切口;机器人搭桥◎PCI:第一例—1977年德裔瑞士医生Gruentzig—新近:药物洗脱支架

●目前再血管化治疗适应证:启示!

◎PCI置入标准:血管面积狭窄>75%,即血管直径狭窄>50%;AMI

◎CABG适应证:⊙左主干、三支病变、完全闭塞病变、分叉病变

⊙心功能不全、合并心脏瓣膜疾病、合并糖尿病◆CAD再血管化治疗:进展◆再血管化治疗适应证:启示★启示:PCI和CABG患者曾经的冠脉狭窄重且复杂:理应重视!

◆再血管化治疗疗效:启示●PCI术后再狭窄或血栓:流行病学◎PTCA

:3个月再狭窄率40%VS

金属裸支架:6个月再狭窄率25%◎药物洗脱支架:总再狭窄10%;但远期血栓发生率高于裸支架◎支架后大部分10年内:10%再次PCI;部分病人CABG☆再狭窄发生:再狭窄高发期:3~6个月;1年不常见LAD洗脱支架术后8个月-近端多发斑块,管腔轻度狭窄●国外CABG术后再狭窄:流行病学

◎1年血管通畅率:乳内动脉桥>95%;静脉桥>90%

◎5年血管通畅率:乳内动脉桥>90%;静脉桥60%◎10年血管通畅率:乳内动脉桥通畅率90%;<静脉桥50%★<1个月血管再狭窄:乳内动脉:0.5%~2%;静脉桥2%~4%CABG术后13个月:Venousgraft-RCA闭塞年份2000200720112012201320142015PCI(万)1.1153439465056死亡率%0.340.370.320.250.260.240.25网络漏报率%——

5.16.07.25.49.4*90%为ACS；*平均支架植入数1.67枚◆中国PCI治疗相关数据:启示★PCI危险因素:男性稍高于女性;高血压-45%;吸烟-21%;高血脂-20%★中国趋势:持续平稳增长!以药物洗脱支架-DES↑为主-2015年99%

★近年来“支架滥用”:被放入多个支架—需要CABG时无处下针★美国国家卫生统计:PCI-130万/年;CABG-45万/年;预示中国增加趋势●现状:数量—不断增加;质量—不断提高!●难题:再狭窄和血栓!探索:抗血栓、抗增生涂层、内放射治疗---●挑战:认识的误区—冠心病好了?

麻醉:如何评估和准备?◆CAD再血管化治疗后:共识与现实◆PCI和CABG治疗后:治疗规范!

●规律药物治疗+生活方式改变+定期复查:规范要求◎规律药物治疗:仍然是CAD最基础最重要的治疗措施⊙目的:缓解症状、改变CAD进程而降低死亡率:改善预后+延长生命⊙类型:抗血小板药物、他汀类降脂药、ACEI和ARB、β-受体阻滞剂★再血管化治疗后的核心:延续性治疗—时间性的标准化治疗☆四类药物分别使再血管化后心脏危险事件:降低25%~30%☆联合使用四种药物:使患者总的心血管事件危险减少70%

⊙抗血小板治疗:尽早、充分、持久—共识〇常用:

血栓素A2抑制剂—阿司匹林:目前的基本药物

二磷酸腺苷P2Y12受体拮抗剂—氯吡格雷:前体药物

血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拈抗剂—替罗非班—最强

其他:Xa因子抑制剂—利伐沙班;凝血酶抑制—达比加群酯

AHA、ESC、2013年中国专家共识〇PCI后抗血小板治疗—双联抗血小板治疗

推荐:阿司匹林+氯吡格雷:持续12个月

建议:防治氯吡格雷抵抗:PLT功能检测—强化抗血小板治疗〇CABG后抗血小板治疗

推荐:☆CABG后:☆术前未用阿司匹林,术后6h内75-150mg/d—长期!☆术后24h使用氯吡格雷:持续12个月

建议:明确抗凝指征:房颤或机械瓣置入—加用抗凝药物利伐沙班

★为何需要抗血小板治疗:强调☆若无抗血小板药物:○PCI:支架部位极易形成血栓—无异于再次心梗

○CABG:吻合部位内皮损伤+血流异常—血栓和栓塞!☆即使抗血小板治疗:支架贴壁、释放药物、血管内皮化—仍形成血栓

☆面临风险:心绞痛、心梗、心衰、猝死等心脏不良事件

★如果过早停用抗血小板治疗:多中心临床研究—血栓反跳现象☆术后3个月:停用氯吡格雷:20％发生血栓+死亡风险显著上升☆PCI后3-6个月:停用双联抗血小板药:支架内血栓形成发生率约为2.6%★部分国家:鉴于停用抗血小板药物风险—建议择期手术推迟一年!

AHA、ESC、2013年中国专家共识⊙他汀类降脂药物治疗:延缓动脉粥样化、稳定粥样斑块-长期服用!⊙ACEI和ARB:沙坦类—防治狭窄+延缓心衰:改善长期预后⊙β-受体阻滞剂:减少心律失常、心性死亡、猝死发生AHA、ESC、中国相关指南◎再血管化后—生活方式的改变:共识⊙控制致粥样硬化因素:避免致高血压、糖尿病、肥胖饮食⊙中等强度体力活动—控制体重:等张运动—散步、慢跑、游泳⊙戒烟戒酒★生活方式及高危因素控制:事关再狭窄和新狭窄形成的重要原因

◎再血管化后—定期复查和随访:共识⊙再血管化时:没有解决轻度狭窄、微小血管堵塞和广泛动脉粥样硬化⊙再血管化后:存在一定的复发率:血栓和再次狭窄★重点人群:〇多支冠脉病变、合并糖尿病

〇PCI和CABG后症状和体征改善不明显者⊙内容:〇术后第1、3、6、12月血压、血糖、血脂、凝血功能-基础因素

〇术后第6月CTA或冠脉造影—有无狭窄和新的冠脉病变

〇术后12个月CTA:评价和强化药物治疗+生活习惯干预的状况

AHA、ESC、中国相关指南●PCI或CABG后:国内现实◎医生:重视适应证及操作VS不重视或无暇顾及随访和复查!★病人甚至专科医生:以为无症状或心衰或心律失常与CAD无关!◎病人:重视自身感觉—CAD治愈了

VS从未复查+擅自停药!★询证:过早停用抗血小板药物是导致PCI或CABG后血栓最危险因素★临床:不规范治疗、复查、调整是心梗复发、心源性猝死主要原因◆再血管化后:规范与现实?

再血管化后评估:现实与挑战

●麻醉医师面对的现实:◎本应该时间性的规范治疗—不规范!

◎本应该阶段性复查—从未复查!

●麻醉医师面对的挑战:◎短期内:全面了解和重点评估—不全面

◎短期内:调整治疗和准备病人—难统一

◆再血管化后:治疗技术与挑战?

●PCI或CABG治疗与心脏相关不良事件

◎仅部分血管化:再血管化只是多支病变中狭窄面积>75％血管

◎复发心肌缺血:⊙血栓形成、再狭窄、慢血流或无再流等现象

⊙原有病变和新的疾病:新的粥样硬化和狭窄★PCI和CABG术后约10％患者:表现为无症状的再狭窄★麻醉医师理应:重点评估心血管状况+全面权衡围术期风险

◆重点:再血管化后心血管状况

●冠脉通畅度或再狭窄程度◎冠脉再狭窄或血栓:危险因素:⊙糖尿病、多支病变基础疾病

⊙术前甘油三酯浓度、术前狭窄程度

⊙术后抗血小板、降脂及时、规范?

⊙是否改变生活方式:锻炼、禁烟酒?◆心血管评估:内容及程序

◎冠脉再狭窄或血栓形成:临床评估⊙<1个月复发胸闷和胸痛:应考虑支架或血管桥血栓形成⊙<6个月复发胸闷、胸痛:高度怀疑放支架或血管桥再狭窄

⊙>12个月出现胸闷、胸痛:多为原有病变进展或新病变而非再狭窄

☆询证:75%心肌缺血和25%心梗病人:没有胸闷、胸痛—隐匿性CAD★CAD临床分型的启示:☆无症状性型CAD—隐匿性CAD

☆心绞痛型CAD

☆心肌梗死型CAD☆心力衰竭或心律失常型CAD☆猝死型CADLAD支架术后10个月:近端再狭窄CPRLumenRCA支架术后5个月:近端再狭窄◎冠脉再狭窄或血栓形成:初步评估

⊙ECG:是术前评估CAD严重性或不稳定性的简便方法○ST段下移<0.1mv:心内膜下心肌缺血;ST段上移>0.1mv:透壁性心肌缺血

☆CAD病人:25%~50%12导联心电图正常—诊断CAD复发价值有限!☆“漏诊”:心律失常及冠心病病人术前ECG只有50%出现异常☆假阴性:心律失常及时诊断率仅为40%~50%☆围术期:麻醉期间和麻醉后应激状态下指导价值有限!⊙Holter监测:不典型心肌缺血检出率高—诱因和时间!○T波倒置:提示冠状动脉机能不全—进一步检查☆倒置T波呈明显箭头状、对称→心外膜下缺血☆Q-T间期延长☆运动后T波倒置的程度>安静及立位时;且心率缓慢

★生理性T波倒置:观察☆倒置T波为不对称的箭头样;深度＜0.2mV且时间短;无Q-T间期延长☆临床多见于:过度通气、交感神经张力↑、心动过速、瘦长型人○ST段与T波:识别与意义▼缺血性改变-ST段压低,T波倒置或兼而有之

♠ST段压低或T波倒置与QRS主波方向一致

♠ST段压低但T波直立

♠T波正负双相♠T波对称倒置且高尖:但ST段无偏移或弓背向上或水平压低♠ST段压低幅度动态改变:缺血缓解期ST段压低演变成T波异常▼继发性ST段:除极异常-心室肥大、WPW、束支传导阻滞▼ST段变化-分布和时间特征:♠6Am-8Pm期间ST改变和早搏:交感优势下问题→β拮抗剂为主♠8Pm-6Am期间ST改变和早搏:迷走优势下问题→钙拮抗剂为主☆Holter监测:指导药物治疗⊙心梗三项:Mb、CK-MB、cTnl—目前公认的心肌损伤标志物!

☆Mb:检测心梗的敏感性指标:2h升高☆CK-MB:诊断急性心梗和排除有无心梗的重要指标☆cTnl:诊断不稳定心绞痛和心梗的重要指标:6h升高:特异性较高

★从典型心梗的特征性ECG改变时程:认识“心梗三项”

☆心梗起病4~6h出现高尖T波

☆8~12h后,ST呈弓背上抬,与T波形成单向曲线

☆1～2d内出现病理性Q波,70%～80%Q波永存梗死性Q波★急诊手术病人麻醉:检测“三项”—病情分析、急救复苏提供依据!★共识:“赢得时间”+“循证依据”◎冠脉通畅度或再狭窄程度:客观评估

⊙有心绞痛症ST段明显改变者:建议冠脉造影和冠脉内超声

⊙无心绞痛和T波低平者:CTA☆有创检查:冠脉造影+冠脉内血管超声—有创金标准

☆无创:CTA—无创金标准⊙术前冠脉造影或超声的适应证:○无创心脏检查有高危结果○充分治疗措施无反应的心绞痛和不稳定心绞痛患者○计划行高危手术的高危患者★再思考:会诊时早期粥样斑块+轻中度狭窄—心内科不重视!麻醉呢?○冠脉局部:早期粥样斑块-轻中度狭窄—风险小?☆围术期ACS:冠脉痉挛和血流剧烈改变→高危斑块破裂:风险大!○高危斑块特征的认识:☆脂核斑块-早期斑块:纤维帽薄+脂质核心体积大→易破裂+血栓形成☆溃疡斑块-易破裂+血栓形成☆“新生血管形成”斑块-易脱落+血栓形成

⊙冠脉狭窄和斑块:局部和整体-再认识男,48岁:CT示右冠中段软斑块及60％左右狭窄-ACS猝死★从重视冠脉狭窄到重视:狭窄+斑块并重★从冠脉狭窄:警惕或排除脑动脉或颈动脉狭窄

○全身动脉:从冠脉狭窄→脑血管和颈动脉狭窄☆血管硬化、狭窄:多为慢性、进展性和全身性病变☆临床流行病学:冠脉狭窄并存脑动脉或颈动脉狭窄约40%!

●心脏结构与功能评估评估◎心脏超声—初级评估⊙心肌活动度及病变:○特别是心梗后异常活动和室壁瘤

○缺血性扩张型心肌病⊙心室和心房大小及功能:EF%<35%,麻醉风险高!

⊙缺血性扩张型心肌病:见于CAD老年、病程长者○病理生理:射血分数↓、心肌扩张伴SVR↑、外周血管血栓形成○围术期最常见并发症:急性心衰○围术期致命性并发症:心律失常和猝死◎心脏功能—进一步评估:心脏危险性和长期预后⊙运动心电图、DTS、DSE:鉴定和量化—心肌缺血、左室功能不全★平板运动ECG和Duke评分-DTS、多巴酚丁胺负荷超声心动图-DSE

☆预测围手术期心梗和猝死方面—阴性预见价值达到90%~100%☆充分体力或药物应激作用下:ECG+DTS+DSE阴性—不会发生心脏事件★但运动平板及药物负荷实验时—心脏事件的风险!能常规吗?

★BNP-公认的临床标记物:☆BNP<100或Nt-proBNP<400ng/L:心衰阴性预测值95%☆BNP>400或Nt-proBNP>1500ng/L:老年人和长卧床心衰阳性预测值90%◎新近重点关注:临床+脑钠肽、心钠肽★心功能不全失代偿最佳方法:症状+体重↑+心脏彩超+BNP水平★利钠肽:BNP和ANP-压力和容量负荷后分泌☆BNP:主要由心室肌细胞分泌—心衰最敏感和特异的定量标志物☆新认识:临床价值—排除性诊断+早期心功能失代偿的诊断●心脏的储备和代偿能力◎初步评估:屏气试验—心肺联合功能

☆大宗资料:屏气<15s心血管功能耐受力低;<10s不能耐受麻醉和手术◎进一步评估:Duke活动耐力指数—不同活动的体能状态☆工作、日常生活中运动耐力:是围术期心脏事件的重要预见因素之一

1MET能在室内活动,生活自理,行走1~2街区4MET能在家中清洁工作或洗衣服，平地行走3.2~4.8km4MET能上一楼,能短距离跑步或干重活;中等度体育活动—保龄球10MET参加较强的运动—游泳、打篮球、踢足球、或滑雪等☆心脏患者施行非心脏手术:＜4MET提示耐受力差,麻醉手术危险性较大

⊙代谢当量:1MET:一个40岁70kg成人在静息状态下氧耗量:约为3.5ml/kg·min◆再血管化后高危患者:识别●识别:PCI和CABG后高危患者◎左前降支近端病变、多支血管病变◎左心室功能不全◎猝死史、糖尿病史◎PCI或CABG结果不理想:缺血发作、心衰、心律失常

★PCI和CABG<6周:是围术期高危病人的主要高危因素之一AHA、ACC指南◆全面:权衡围术期风险◆高危手术和高危患者:认识1Severecardiacorrespiratoryillnessresultinginseverefunctionallimitation2Extensivesurgeryplannedforcarcinomainvolvingbowelanastamosis3Acutemassivebloodloss(>2.5litres)4Agedover70yearswithmoderatefunctionallimitationofoneormoreorgansystems5Septicaemia(positivebloodculturesorsepticfocus)6Respiratoryfailure(PaO2<8kPaonFiO2>0.4,orventilation>48hours)7Acuteabdominalcatastrophe(pancreatitis,perforatedviscous,gastro-intestinalbleed)8Acuterenalfailure(urea>20mmoll-1,creatinine>260-1)9Surgeryforabdominalaorticaneurysmfractionalinspired●Clinicalcriteriaforhigh-risksurgicalpatients●术前心脏事件的预见◎有价值的三种预报:⊙临床预报

⊙功能性情况

⊙手术类型和特定手术:血流动力学+心脏应激

◎临床预见因素:⊙术前30天内发作过心梗:显著增加心脏危险性—主要临床预见因素⊙既往发生心肌梗死:再血管化后心肌缺血◆心血管事件风险再评估:认识◎手术绝对禁忌证:⊙反复的静息状态心绞痛发作

⊙EF%<30%的心力衰竭

⊙心梗后发作的室性心动过速>48h◎手术相对禁忌证:⊙心脏功能受损+运动ECG出现ST段下移>2mV

⊙最大运动量时出现血压下降

⊙DSE:可逆性充盈缺损均提示心功能储备明显下降AHA、ESC◆再血管化后:抗凝治疗—基本共识再血管化后:麻醉前准备●血栓产生的时程及机制:对围术期的启示◎急性:

<1个月—内膜损伤、支架贴壁不良、凝血激活◎亚急性:1~3个月—血管内膜内皮化不全◎晚期:>3个月—支架处血管膜延迟愈合、所释放药物影响

●PCI或CABG后1个月◎急症手术:继续使用阿司匹林和氯吡格雷,除非脑外出血●PCI或CABG后<6个月◎可实施择期手术:继续使用阿司匹林和氯吡格雷(低分子肝素)●PCI或CABG后6~12个月◎继续使用拜阿司匹林:可停用氯吡格雷●PCI