医疗质量管理持续改进方案配套制度考核标准和质量指标样本

xx医院医疗质量管理连续改进方案、配套制度、考评标准和质量指标一、质量管理相关目标及相关评价指标(一)质量管理相关目标1.认真执行医疗质量和医疗安全关键制度,包含首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。实施医疗质量责任追究制。2.门诊布局合理,符合医院感染预防与控制要求。3.有分诊、导诊服务,落实首诊负责制和科间会诊制度。4.依据工作量及需求,合理配置专业技术人员,落实普通门诊、专科门诊、教授门诊职责,提升门诊确诊能力,保障门诊诊疗质量。5.规范门诊医疗文书,有书写质量监控方法。6.制订突发事件预警机制和处理预案,提升快速反应能力。7.开展多个形式门诊诊疗服务,满足患者不一样就医需要,方便患者就医。8.严格执行传染病预检分诊制度和汇报制度。(二)相关评价指标1.普通门诊具备副主任医师以上专业技术职务任职资格本院医师百分比≥60％。2.合格病历率≥90％。3.处方合格率≥95％。4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟。(三)门诊质量考评标准质量考评内容及标准评分方法质量管理相关目标1.门诊布局是否合理,是否符合医院感染预防与控制要求。一处布局不合理扣2分;2.是否有分诊、导诊服务;无分诊、导诊服务每项扣2分;3.是否落实首诊负责制违反首诊负责制一次扣30分;4.是否落实科间会诊制度。科间会诊执行不到位一次扣10分;5.是否依据工作量及需求,合理配置专业技术人员专业技术人员配置不合理扣2分;6.是否按要求设置普通门诊、专科门诊、教授门诊;未按要求设置专科、教授门诊扣5分;7.是否落实普通门诊、专科门诊、教授门诊职责;职责不到位扣10分;8.门诊诊疗与住院诊疗符合率是否低于95%。每低于一1%扣5分;9.是否违反门诊会诊或收入院制度。违反门诊会诊或收入院制度每次扣10分;10.是否按规范门诊书写医疗文书;门诊医疗文书书写一处不规范扣2分;11.是否有书写质量监控方法。无质量控制方法扣5分;12.是否制订突发事件预警机制和处理预案。无突发事件预警机制和处理预案扣5分;13.是否开展多个形式门诊诊疗服务,满足患者不一样就医需要,方便患者就医。门诊诊疗服务形式不能满足患者需要扣2分;14.是否建立传染病预检分诊制度和汇报制度;是否按制度进分诊。是否按要求进行汇报无制度扣5分;未分诊扣10分;传染病漏报1例扣20分,不明原因肺炎病例1例未汇报扣30分。上述病例汇报不及时或卡片填写不规范每例扣5分。相关评价指标1.普通门诊具备副主任医师以上专业技术职务任职资格本院医师百分比≥60％。达不到要求扣2分;2.合格病历率≥90％。每下降1%扣5分;3.处方合格率≥95％。每下降1%扣5分;4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟。超出等候时间扣2分;其它评价指标医疗服务安全1.每季度最少开展一次科室医疗服务安全教育,提升医疗服务安全意识。少开展一次扣10分;2.及时汇报、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。未及时汇报和处理扣20分;3.认真完成政府指令性及卫生支农任务,主动参加政府组织社会公益性活动。未完成政府指令性及卫生支农任务扣20分;科室质量管理小组职责1.医院科室质量管理专业性强、技术复杂,本身就组成了一个复杂技术系统。科主任技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室质量水平。除同行教授评审,作为通常业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成全过程。步骤质量控制、终末质量控制、评价是科主任及科室质量管理小组职责及经常性工作。2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理各项规章制度,并结合本科室质量教育、检验等与质量管理关于规章制度执行情况,发觉问题,及时纠正。3.科室质量管理小组负责搜集汇总本科质量管理关于资料,进行分析研究和总结,并定时向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理工作。科室所发生质控扣分,质控小组组员负担50%。年底质控扣分,末五名扣除该科科主任院长基金35%科室医院感染管理小组职责1.对关于预防和控制医院感染管理规章制度落实情况进行检验和指导;2.对医院感染及其相关危险原因进行监测、分析和反馈,针对问题提出控制方法并指导实施;3.对医院感染发生情况进行调查、统计分析,并向医院感染管理委员会或者医疗机构责任人汇报;4.对医院清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导;5.对传染病医院感染控制工作提供指导;6.对医务人员关于预防医院感染职业卫生安全防护工作提供指导;7.对医院感染暴发事件进行汇报和调查分析,提出控制方法并协调、组织关于部门进行处理;8.对医务人员进行预防和控制医院感染培训工作;9.参加抗菌药品临床应用管理工作;10.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证实进行审核;11.组织开展医院感染预防与控制方面科研工作;12.完成医院感染管理委员会或者医疗机构责任人交办其它工作。科室所发生院感扣分,院感小组组员负担50%。年底院感扣分,末五名扣除该科科主任院长基金15%二、关键制度及其它主要制度质量考评内容及标准评分方法关键制度(一)首诊负责制1.是否推诿病人推诿病人扣30分;2.危重病人是否派专员护送危重病人未派专员护送扣30分;3.执行是否到位执行不到位,每次扣30分;4.是否书写门诊病历未书写门诊病历扣10分;(二)三级医师查房制度1.是否及时查房未落实三级医师负责制分别扣住院医师、主治医师5分,副主任医师以上扣10分;2.查房是否规范查房不规范扣3分3.疑难、危重患者住院期间是否有科主任(外出时为科副主任或副主任医师以上医师)查房统计无科主任(外出时为科副主任或副主任医师以上医师)查房统计扣10分(三)疑难病例讨论制度1.是否进行疑难病例讨论未进行疑难病例讨论扣20分2.是否及时进行疑难病例讨论未及时进行疑难病例讨论扣10分3.疑难病例讨论内容是否规范疑难病例讨论内容不规范每项扣5分4.讨论统计本统计内容与病历是否一致讨论统计本统计内容与病历不一致扣5分(四)会诊制度1.是否私自外出会诊发觉私自外出会诊扣50分2.是否按要求带回会诊邀请单和会诊费未按要求带回会诊邀请单和会诊费扣5分3.院内会诊是否按要求时限到位院内会诊未按要求时限到位扣5分4.统计内容是否规范统计内容不规范扣3分5.邀请外院教授会诊是否覆行相关手续邀请外院教授会诊未覆行相关手续扣10分(五)危重患者抢救制度1.抢救是否规范抢救不规范扣10分,造成后果另行处理2.危重病人抢救登记本是否有漏登或有登记病历中未统计危重病人抢救登记本漏登或有登记病历中未统计,每项扣3分3.病危通知书是否上交临管部病危通知书未上交临管部每例扣3分4.病危通知书内容不规范或未书写病危通知书内容不规范扣2分,一次未书写扣10分(六)手术分级制度内容略。每项不符合要求扣10分(七)术前讨论制度1.术前是否进行讨论术前未进行讨论扣20分2.术前讨论内容是否规范内容不规范扣5分(八)死亡病例讨论制度1.是否进行死亡病例讨论未讨论扣20分2.是否按要求时间讨论每延迟1天扣5分3.讨论内容是否规范内容不规范每处扣3分(九)分级护理制度1.是否按要求分级未按要求分级扣5分2.分级与病情是否相符分级与病情不符扣3分(十)查对制度执行是否到位执行不到位每次扣5分,造成后果按相关条例另作处理。(十一)病历书写基本规范与管理制度1.病历甲级率≥90%每发觉一份乙级病历扣20分,每发觉一份丙级病历扣50分。2.是否及时书写首次病程统计、入院统计、手术统计、抢救统计每发觉一例不及时扣10分,统计不规范每处扣3分3.病程统计是否及时书写与整改病程统计未及时书写与整改,每次扣5分;4.出院小结与病程统计内容是否规范出院小结与病程统计内容每处不规范扣1分。5.病历中是否有粘、贴、涂改情况病历中发觉粘、贴、涂改,属重大缺点,按乙级病历处罚。6.是否及时完成常规检验和必做检验(拒检应有患方签字)未及时完成常规检验和必做检验(拒检应有患方签字),每次扣5分。7.门诊病历、门诊日誌合格率100%,门诊处方合格率≥95％。每发觉一份不合格扣5分。8.各种检验申请单合格率100%。每发觉一份不合格扣3分。9.出院病历及时归档率100%。每推迟一天扣10分(每七天二前归档,上周五出院以前病历)。10.是否知晓病历复印程序病历复印程序(含客观病历)知晓知识考评:不知晓每人扣2分。11.拒绝、放弃抢救、检验、治疗或病重以上自动要求出、转院等,是否有患者(近亲属)意见及署名拒绝、放弃抢救、检验、治疗或病重以上自动要求出、转院等,缺患者(近亲属)意见及署名,发觉一次扣10分。(十二)交接班制度是否执行到位,是否执行双签字一次不到位扣5分;未执行双签字扣2分(十三)临床用血审核制度----见临床用血项其它主要制度(一)随诊制度1.是否执行到位执行不到位扣10分;2.是否有虚假行为有虚假行为扣20分。(二)知情同意制度1.实施手术、麻醉、输血及血制品、有创操作、危重病情通知等是否签署知情同意书实施手术、麻醉、输血及血制品、有创操作、危重病情通知等每发觉一次未签署知情同意书扣10分2.实施CT、MRI、介入及内窥镜等高额项目检验,使用高值医用耗材以及自费或高价药(最小包装>100元),是否推行通知手续未推行通知手续每次扣3分3.知情同意手续是否规范及完整知情同意手续不规范、不完整每处扣2分。三、临床合理用药质量考评内容及标准评分方法落实落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行要求》、《处方管理方法》、《抗菌药品临床应用指导标准》、《麻醉药品临床应用指导标准》和《精神药品临床应用指导标准》等关于法律、法规和规范。每年最少进行2次医护人员合理用药培训。违反关于法律法规和规范,每次扣20分;每少于一次培训扣10分。健全临床用药监督、指导、评价制度,开展药品安全性监测、药品不良反应与药害事件监测和汇报、抗菌药品临床应用监测,帮助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务,主动推广个体化给药方案。每一步骤不到位扣5分;加强处方管理,落实处方点评制度,提升处方质量,保障合理用药。每一步骤不到位扣5分;加强特殊药品管理,包含毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。每一步骤不到位扣10分;反抗菌药品,消化药品、心血管药品、营养药品、抗肿瘤药品及生物制品等前十位用药量,实施排名并监控,及时进行超常预警并定时公布排名前十位,每人次扣5分;未进行及时整改扣10分;按照安全、有效、经济标准选择用药,做到用药适应症明确,无显著药品配伍禁忌,无重复用药情况发生,合理用药合格率≥95%(着重反抗菌药品、消化道药品、抗肿瘤药品、心血管药品、营养药品和生物制品进行评价);药品收入百分比不超出本院总收入45%;1.抽查100张处方和20份住院病历(运行病历10份,归档病历10份),低于1%扣5分;2.无分析评定汇报扣5分;3.药占比每超1%扣5分;执行《抗菌药品临床应用指导标准》及《江西省抗菌药品分线使用及分级管理方法(试行)》,合理使用抗菌药品并反抗菌药品进行评价;建立抗菌药品监测网,抗菌药品占药品消耗百分比≤25%;1.抽查10份Ｉ类切口手术病历;看围手术期预防性使用抗菌药品合理性情况,不合要求每例扣10分;2.抽查内科病历归档病历20份,看治疗性使用抗菌药品合理性情况,不合要求每例扣10分;3.看抗菌药品占药品消耗百分比是否超出25%,超出标准扣20分;住院病人使用抗菌药品须规范进行病原微生物检测及药敏试验;未进行病原微生物检测及药敏试验每例扣5分;病原微生物检测及药敏试验送检率≥60%;送检率不达标扣分。;执行麻醉药品和精神药品管理要求;未按要求执行每次扣5分;开展以合理用药为关键临床药学工作,配置4名以上专职临床药师(乙等医院3名以上),建立临床药师制并推行职责,落实临床药师培训工作计划;无工作统计扣5分,无临床药师培训计划扣5分;1人未培训扣5分;成立ADR工作小组并有工作统计,落实药品不良反应监测汇报制度并按要求汇报ADR例数。无汇报登记统计和监测统计各扣10分,设置”药学咨询窗口”,并有咨询工作统计;每年最少编写公布《药讯》四期;1.未设置药学咨询窗口扣5分;2.有没有咨询统计扣5分;3.每少一期扣10分;开展治疗药品浓度监测(TDM),监测药品不少于5种;开展药品生物利用度、药动学和药效学研究;1.未按要求要求进行监测扣10分;2.未开展每项扣10分。四、医院感染管理质量考评内容及标准评分方法1.是否依照国家关于法律、法规,按照《医院感染管理方法》要求,制订并落实医院感染管理各项规章制度;未依照本科实际情况制订相关制度扣5分;制度未落实每项扣10分;2.是否依照《医院感染管理方法》要求和医院功效任务,建立完善医院感染管理组织体系;1.科室未建立感染管理小组扣5分;2.院感小组未推行职责则科室所发生院感扣分,院感小组组员负担50%。年底院感扣分,末五名扣除该科科主任院长基金15%3.医院感染管理部门是否实施目标管理责任制,职责明确;未建立目标管理责任制扣5分;责任一处未落实扣5分;4.医院建筑布局、设施是否合理;设施布局不合理扣5分;5.工作流程是否符合医院感染控制要求。工作流程不符合要求每项扣5分;6.是否建立医院感染病例监测、消毒灭菌监测、必要环境卫生学监测和医院感染汇报制度;未建立制度扣5分;7.是否按要求汇报;未按要求时限汇报每例扣5分;漏报1例扣10分8.是否指定相关制度加强对医院感染控制重点部门管理,包含感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供给室等未制订制度扣5分;9.是否存在违反规范情况。违反规范每次扣5分10.是否有加强对医院感染控制重点项目标管理,包含呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。上述医院感染率≤10%每超出1%扣2分(总计10分);11.是否建立医务人员无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。无制度扣5分;1项制度未落实扣10分;12.是否存在违反手卫生规范情况。违反手卫生规范,每次扣5分;13.是否对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证实进行审核;相关证实未进行审核,每次扣20分;14.按要求能够重复使用医疗器械,是否实施了严格清洗、消毒或者灭菌;并进行效果监测。重复使用医疗器械未实施严格清洗、消毒或灭菌,每件次扣20分;15.监测效果是否达标。监测效果不达标,每次扣10分;16.是否开展耐药菌株监测,指导合理选取抗菌药品。未按要求进行病原学检验和药敏试验,每例次扣5分;17.是否按检验结果选取抗菌药品;未按检验结果选取抗菌药品,每例次扣10分;18.是否按要求进行耐药菌株监测按要求进行耐药菌株监测,每少一次扣5分;19.是否建立员工职业安全制度;未建立员工职业安全制度扣5分;制度未落实扣10分;20.发生职业暴露是否及时汇报发生职业暴露未汇报扣10分;21.相关评价指标①医院感染现患率≤10％,特殊科室如ICU、血液科、肿瘤科≤15％每超出1%扣5分;②医院感染现患调查实查率≥96％。每下降1%扣2分;③医疗器械消毒灭菌合格率100％。每下降1%扣10分;五、感染性疾病科质量考评标准项目质量考评内容及标准评分方法制度管理执行传染病防治相关法律、法规,推行医院传染病防治工作法定职责,做好各项公共卫生工作,按要求做好传染病汇报;建立健全传染病汇报管理制度及首诊汇报制度,传染病漏报自查制度,死亡病例汇报制度、不明原因肺炎汇报制度、网络直报制度并落实。法定传染病和死亡病例汇报率100%;肺结核病人转诊率100%(危重病人除外),肺结核病人痰检率90%;不明原因肺炎病例和突发公共卫生事件汇报率100%。感染性疾病科布局合理,与普通门诊分开,有单独入出口,设有预检接诊室,急性呼吸道感染门诊、肝炎门诊、肠道门诊,设有抢救室和治疗室,抢救设备和药品完好率100%。每年最少对全院医护人员进行一次传染病防治知识培训。1.查看资料,缺一项制度扣5分;2.传染病漏报1例扣20分,死亡病例漏报1例扣10分,肺结核(危重病人除外)病人未及时转诊每例扣10分,肺结核病人未痰检每例扣5分;不明原因肺炎病例1例未汇报扣30分。上述病例汇报不及时或卡片填写不规范每例扣5分。3.实地查看感染性疾病科,病人就诊流程不符合要求扣5分,抢救设备未备齐或不能正常使用扣10分,缺乏1种抢救药品或1种抢救药品过期扣10分;4.每季度抽医、护、检各2人员考评传染病防治相关知识,对传染病防治知识不熟悉每人扣10分。新生儿乙肝疫苗、卡介苗首针接种新生儿在出生后二十四小时内完成乙肝疫苗和卡介苗无偿首针接种,接种率100%。乙肝疫苗接种卡在接种后一周内转至其长久居住地街道疾控部门。1.新生儿二十四小时内未及时接种乙肝疫苗和卡介苗,每次扣20分;2.一周内未及时转卡每例扣5分。七、病案管理质量考评内容及标准评分方法1.是否落实落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范(试行)》和《医疗机构病历管理要求》等关于法规、规范。违反关于法规、规范,每次扣10分;2.医疗文书书写是否真实、客观;病历书写不真实、客观,每次扣20分;3.医疗文书书写是否及时、准确、完整、规范。不及时、准确、规范每项次扣10分;4.是否建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度;未建立病历全程质量监控、评价、反馈制度扣5分;5.是否加强运行病历实时监控与管理;运行病历未实时监控与管理扣10分;6.病历质量达成要求水平。甲级病历率≥90%,乙级病历每份扣20分;丙级病历每份扣50分;年度乙级病历超出3份或丙级病历超出2份,取消科室及个人评优评先。7.是否建立病案管理制度并组织落实8.病案保留时限是否符合要求。无病案管理制度扣5分;病案保留时限不符合要求,每份扣5分;9.是否建立病案借阅、复印或复制病历资料制度;无病案借阅、复印或复制病历资料制度扣5分;10.是否恪守病案借阅、复印或复制病历资料制度;违反病案借阅、复印或复制病历资料制度,每次扣10分;11.借阅病历,是否遗失或破损;借阅病历,每丢失一份扣50分;借阅病历,造成病历不完整、破损,每份扣30分;12.借阅病历,是否按时偿还。借阅病历超出时限偿还,每超出一天扣10分;八、患者安全目标管理质量考评内容及标准评分方法目标一、严格执行查对制度,提升医务人员对患者身份识别准确性1.多部门共同合作制订准确确认病人身份制度和程序。健全与完善各科室(各部门)患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前,必须严格执行查对制度,应最少同时使用二种患者身份识别方法,如姓名、床号等(禁止仅以房间或床号作为识别唯一依据)每一步骤执行不到位每次扣10分,由此造成差错扣每次扣30分;2.实施任何介入或有创诊疗活动前,实施者应亲自与患者(或家眷)沟通,作为最终确认伎俩,以确保对正确患者实施正确操作执行不到位每次扣10分,由此造成差错扣每次扣30分;3.完善关键流程(急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程)患者识别方法查对制度每一步骤执行不到位每次扣10分,由此造成差错扣每次扣30分;4.建立使用”腕带”作为识别标示制度,作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人一个有效伎俩(ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室)ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室患者未建立腕带每发觉一次扣10分,由此造成差错扣每次扣30分;5.职能部门(医务处、护理部、门诊部)落实督导职能,有统计每个部门落实不到位扣10分;目标二、提升用药安全1.诊疗区药柜内药品管理,有误用风险药品管理制度/规范药柜无专员管理扣10分,误用风险药品无醒目标志并分区放置扣10分;由此造成差错扣每次扣30分;2.全部处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格查对程序,且有签字证实未认真查对每次扣10分,由此造成差错扣每次扣30分;3.在开据与执行注射剂医嘱(或处方)时要注意药品配伍禁忌发觉一次存在药品配伍禁忌扣20分,由此造成差错扣每次扣30分;4.输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应方法、医院能集中配制、或病区有配制专用设施输液配制和输注违法规范每次扣20分;由此造成差错扣每次扣30分;5.病区应建立药品使用后不良反应观察制度和程序,医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序,且有文字证实考评各科医护人员对常见药品不良反应不了解扣每次5分,临床使用药品时未加强巡视和观察扣11分;6.临床药师应为医护人员、患者提供合理用药方法、药品信息及用药不良反应咨询服务指导临床药师未推行职责每发觉1例不合理用药扣临床药师5分;1例药品不良反应临床药师未提供咨询服务扣5分。7.合理使用抗菌药品每一例不合理使用抗菌药品扣20分;目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通程序,做到正确执行医嘱1.在通常诊疗活动中医务人员之间有效沟通,做到正确执行医嘱,不使用口头或电话通知医嘱除紧急抢救外执行口头或电话医嘱每次扣10分,由此造成差错扣每次扣30分;2.只有在对危重症患者紧急抢救急特殊情况下,对医师下达口头暂时医嘱,护士应向医生重述,在执行时实施双重检验紧急抢救时未护士未向医生重述口头医嘱或未实施双重检验每次扣10分;由此造成差错扣30分;3.接获口头或电话通知患者”危急值”或其它主要检验结果时,接获者必须规范、完整统计检验结果和汇报者姓名与电话,进行复述确认无误后方可提供医师使用接检验科危急值汇报者未规范、完整统计和进行复述,并提供给医师使用每次扣10分;由此造成差错扣每次扣30分;目标四、严格预防手术患者、手术部位及术式发生错误1.择期手术在手术医嘱下达之时,表明该手术前各项准备工作已经全部完成发觉未完善术前准备下达择期手术医嘱每次扣10分;由此造成差错扣每次扣30分;2.建立手术部位识别标志制度手术部位未标志每次扣10分;3.多部门共同合作制订手术安全核查与手术风险评定制度与工作流程未制订扣5分。目标五、严格执行手卫生,落实医院感染控制基本要求1.手部卫生。落实并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范,配置有效、便捷手卫生设备和设施,为执行手部卫生提供必须保障与有效监管方法每一步骤不合要求扣5分;2.操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵照无菌操作规范,确保临床操作安全性未遵照无菌操作规范每次扣10分;由此造成感染每次扣30分;3.器材。使用合格无菌医疗器械使用不合格无菌医疗器械每次扣10分;由此造成感染每次扣30分;4.环境。有创操作环境消毒,应该遵照医院感染控制基本要求不合要求扣10分;5.手术后废弃物。应该遵照医院感染控制基本要求手术后废弃物未按感染性废物处理每次扣10分;目标六、建立临床试验室”危急值”汇报制度1.制订出适合本单位”危急值”汇报制度未制订或不合实际扣5分;2.”危急值”汇报应有可靠路径且检验人员能为临床提供咨询服务。”危急值”汇报重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门急危重症患者每一步骤不合要求扣5分;3.”危急值”项目可依照医院实际情况认定,最少应包含有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等包含项目不符合实际情况扣5分;4.对属”危急值”汇报项目实施严格质量控制,尤其是分析前质量控制方法,如应有标本采集、储存、运输、交接、处理要求,并认真落实每一步骤不合要求扣5分;目标七、防范与降低患者跌倒事件发生1.对体检、手术和接收各种检验与治疗患者,尤其是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者,用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等方法预防患者跌倒事件发生对上述特殊患者或体检人员无防范跌倒方法扣10分;2.建立跌倒汇报与伤情认定制度和程序未建立汇报与伤情认定制度和程序扣5分;3.认真实施有效跌倒防范制度与方法未认真实施防范跌倒方法每个步骤扣10分;4.护理服务有适宜人力资源保障,与服务对象配置合理(开放床位与出勤护士比为1:0.4)护理人员配置不足扣5分;目标八、防范与降低患者压疮发生1.建立压疮风险评定与汇报制度和程序未建立压疮风险评定与汇报制度和程序扣5分;2.认真实施有效压疮防范制度与方法未认真实施防范压疮方法每个步骤扣10分;3.有压疮诊疗与护理规范实施方法无压疮诊疗与护理规范扣5分;目标九、主动汇报医疗安全(不良)事件1.建立主动提倡医护人员主动汇报医疗安全(不良)事件制度(非处罚性)与方法发觉1例医疗安全不良事件未主动汇报扣10分;2.激励医务人员主动参加卫生部医政司主办《医疗安全(不良)事件汇报系统》网上汇报活动3.进行”医院安全文化”建设活动未进行”医院安全文化”建设活动扣5分;4.将安全信息与医院实际情况相结合,从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性连续改进未进行针对性医疗质量连续改进扣10分;目标十、激励患者参加医疗安全1.针对患者疾病诊疗信息,为患者(家眷)提供相关健康知识教育,帮助患方对诊疗方案了解与选择未对患者(家眷)提供相关健康知识教育每次扣5分;2.主动邀请患者参加医疗安全管理,尤其是患者在接收手术(或有创性操作)前和药品治疗时在手术前(或有创性操作)前未主动邀请患者或家眷确认患者身份每次扣10分;3.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息,并通知其对诊疗服务质量与安全主要未通知每次扣5分;4.公开本院接待患者投诉主管部门、投诉方式及路径未公开扣5分;医疗质量指标:过程控制指标以下:1.门诊医师(1)严格执行首诊医师负责制。(2)问询病史详细、物理检验认真,要有初步诊疗。(3)门诊病历书写完整、规范、准确。(4)合理检验,申请单书写规范。(5)详细用药在病历中记载。(6)药品使用方法、用量、疗程和配伍合理。(7)处方书写合格。(8)第二次就诊诊疗未明确者,接诊医师应:a.提议专科就诊;b.请上级医师诊视;c.收住院。(9)第三次就诊诊疗仍未明确者,接诊医师应:a.收住院;b.患者拒绝住院需推行签字手续。(10)按专科收治病人。(11)按病情需要,注明特殊入院方式:车送或陪护。2.病房住院医师(1)病人入院30分钟内进行检验并作出初步处理。(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师汇报。(3)按要求时间完成病历书写(普通病人二十四小时、危重病人6小时内完成;首次病程统计当班完成,急诊病人术前完成)。(4)病历书写完整、规范,不得缺项。