ARDS诊断治疗指南

PAGEPAGE10急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断治疗指南前言急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征ALI/ARDSALI/ARDSALI/ARDSALI/ARDS2001ISF）提出的Delphi（15A-EA表1推荐级别与研究文献的分级推荐级别A2B仅有1仅有Ⅱ级研究结果支持1仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持研究文献的分级Ⅰ大样本、随机研究、结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低Ⅱ小样本、随机研究、结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较低Ⅲ非随机，同期对照研究Ⅳ非随机，历史对照研究和专家意见Ⅴ系列病例报道，非对照研究和专家意见一、ALI/ARDS的概念与流行病学ALI/ARDS病理生理特征，临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变。流行病学调查显示ALI/ARDS是临床常见危重症。根据1994年欧美联席会议提出的ALI/ARDS诊断标准，ALI发病率为每年18/1013-23/10200579/1059/10ALI/ARDS发病率显著增高，明显增加了社会和经济负担，这甚至可与胸部肿瘤、AIDS、哮喘或心肌梗死等相提并论。ALI/ARDS，主要包括①直接肺损伤因素：严重肺部感染，胃内容物吸入，肺挫伤，吸入有毒气体，淹凝血等。病因不同，ARDSALI/ARDS25%-5040%，多发性创伤达到11%-25%，而严重误吸时，ARDS9%-26%。同时存在两个或三个危险因素时，ALI/ARDS外，危险因素持续作用时间越长，ALI/ARDS244872hARDS76%、93%。ARDSARDS1967-1994ARDSARDS50%左右。中国上海市15ICU2001320023ARDS68.5%。不同研究中ARDSARDS二、ALI/ARDS病理生理与发病机制ALI/ARDS动脉高压。ARDSARDS的病程，ARDSALI/ARDS15-7dALI/ARDS14d，病理上常表现为严重的肺纤维化，肺泡结构破坏和重建。三、ALI/ARDS的临床特征与诊断一般认为，ALI/ARDS12-48hX高影，即弥漫性肺浸润影；⑤无心功能不全证据。目前ALI/ARDS诊断仍广泛沿用1994年欧美联席会议提出的诊断标准：①急性起病；②氧合指数（PaO2/FiO2）≤200mmHg［不管呼气末正压水平］；③正位X≤18mmHg，PaO2/FiO2≤300mmHgALI。四、ALI/ARDS的治疗（一）原发病治疗ALI/ARDS25%-50ALI/ARDS，而且在感染、创伤等导致的多器官功能障碍中，肺往往也是最早发生衰竭的器官。目前认为，感染、创伤后的全身ARDSALI/ARDS1：积极控制原发病是遏制ALI/ARDS（推荐级别：E）（二）呼吸支持治疗氧疗ALI/ARDS60-80mmHg患者往往低氧血症严重，大多数患者一旦诊断明确，常规的氧疗常常难以奏效，机械通气仍然是最主要的呼吸支持手段。推荐意见2：氧疗是纠正ALI/ARDS患者低氧血症的基本手段（推荐级别：E级）无创机械通气NIVNIVNIVALI/ARDSNIV2004ICUNIVALI/ARDSNIV54ALI/ARDS70%患者应用NIV中毒是ARDSNIVRCTNIVALI/ARDS患者的氧合，但不能降低气管插管率，也不能改善患者预后。可见，ALI/ARDSNIV。ARDSNIVSevranskyALI/ARDS48-72hNIV。应用NIV可使部分合并免疫抑制的ALI/ARDS患者避免有创机械通气，从而避免呼吸机相关肺炎（VAP）的发生，并可能改善RCTNIV40RCTNIVICUICU52（主要是血液系统肿瘤RCTICU237ALI/ARDS，NIV。NIVALI/ARDSNIV1-2hNIV。若低氧血症不能改善或全身情况恶化，提示NIV3：预计病情能够短期缓解的早期ALI/ARDS（推荐级别：C4：合并免疫功能低下的ALI/ARDS（推荐级别：C）5ALI/ARDSALI/ARDS（推给级别：C）有创机械通气机械通气的时机选择ARDSARDSRCTARDS全身缺氧，防止肺外器官功能损害。推荐意见6：ARDS患者应积极进行机械通气治疗（推给级别：E级）肺保护性通气ARDS5RCTARDSAmatoARDSnetARDS33的主要原因之一。5RCT道平台压均＜30cmH2O230cmH2O，而不降低病死率的3项研究中，对照组的气道平台压均＜30cmH2O。若按气道平台压分组（＜23、23-27、27-33、＞33cmH2O)，随气道平台压升高，病死率显著升高P=0.002。而以气道平台压进行调整，不同潮气量通气组5-67-9-1011-12ml/kg）病死率无显著差异P=0.18，并随气道平台压升高，病死率显著增加P＜0.001压比限制潮气量更为重要。ARDS（PaCO2）ARDSpH推荐意见7：对ARDS患者实施机械通气时应采用肺保护性通气策略，气道平台压不应超过30-35cmH2O（推荐级别：B级）肺复张ARDSPEEPARDSPEEP（PCV30-45cmHg、持续30-40sRCTARDSARDSnetARDSARDS；ARDSARDS值得注意的是，肺复张手法可能影响患者的循环状态，实施过程中应密切监测。推荐意见8：可采用肺复张手法促进ARDS患者塌陷肺泡复张，改善氧合（推荐级别：E级）PEEPARDS广泛肺泡塌陷不但可导致顽固的低氧血症，而且部分可复张的肺泡周期性塌陷开放而产生剪切力，会导致或加重呼吸PEEP相关肺损伤。因此，ARDSPEEP。ARDS最佳PEEPPEEPARDSPEEP>12cmH2O尤其是>16cmH2OPEEPAmoto及VillarP-V+2cmH2O作为ARDSP-V+2cmH2OPEEP。P-V+2cmH2OPEEP（推荐级别：C级）自主呼吸ARDSICU能稳定、人机协调性较好的情况下，ARDS推荐意见10：ARDS患者机械通气时应尽量保留自主呼吸（推荐级别：C级）半卧位ARDSVAPVAPVAPVAP30度角的平卧位和半卧位（45）VAP348%P=0.018。可见，半卧位可显著降低机械通VAPVAP推荐意见11：若无禁忌证，机械通气的ARDS患者应采用30-45度半卧位（推荐级别：B级）俯卧位通气7h7d，结果表明俯卧位通气明显改善ARDSPaO2/FiO24920hRCTARDS能发生如气管插管及中心静脉导管以外脱落等并发症，需要予以预防，但严重并发症并不常见。推荐意见12：常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者，若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气（推荐级别：D级）镇静镇痛与肌松者安全和舒适的基本环节。RamsayRamsay3-4RCTICUARDSVAPARDS患者应尽量避免使用肌松药物。如确有必要使用肌松药物，应监测肌松水平以指导用药剂量，以预防膈肌功能不全和VAP的发生。13：对机械通气的ARDS（镇静目标和评估（推荐级别：B14：对机械通气的ARDS（推荐级别：E）液体通气部分液体通气是在常规机械通气的基础上经气管插管向肺内注入相当于功能残气量的全氟碳化合物，以降低肺泡表面张力，促进肺重力依赖区塌陷肺泡复张。研究显示，部分液体通气72h对循环无明显影响。但患者预后均无明显改善，病死率仍高达5090ALI/ARDS患者RCT<55ALI/ARDSARDS体外膜氧合技术（ECMO）ARDSECMO46%-66RCTARDSECMOECMOARDS治疗中的地位。（三）ALI/ARDS药物治疗液体管理ALI/ARDSALI/ARDSALI/ARDSALI/ARDS但是利尿减轻肺水肿的过程可能会导致心输出量下降，器官灌注不足。因此，ALI/ARDS患者的液体管理必须考虑到二者的平衡，必须在保证脏器灌注的前提下进行。ARDSnetARDS（利尿和限制补液1（—136mlvs+3992ml，ICUALI/ARDSARDSRCTICU定毛细血管渗出和肺水肿严重程度的重要因素。研究证实，低蛋白血症是严重感染患者发生ARDS的独立危险因素，而且低ARDSARDSRCT（血浆总蛋白<50-60g/L）ALI/ARDSARDSARDS15：在保证组织器官灌注前提下，应实施限制性的液体管理，有助于改善ALI/ARDS（别：B）16：存在低蛋白血症的ARDS氧合（推荐级别：C）糖皮质激素ALI/ARDSARDSARDS3RCTARDSARDS的发生，对早期ARDSARDSARDS并肾上腺皮质功能不全，可考虑应用替代剂量的糖皮质激素。ARDSARDSARDSRCT1ARDSARDSnetARDS（7-24d）的治疗效应，结果显示糖皮质激素治疗（甲基泼尼松龙2mg/kg.d4）60d>14dARDS推荐意见17：不推荐常规应用糖皮质激素预防和治疗ARDS（推荐级别：B级）一氧化氮（NO）吸入NONO分流，改善通气血流比例失调，并且可减少肺水肿形成。临床研究显示，NO60ARDSNO24-48hRCTNOARDSNOARDS推荐意见18：不推荐吸入NO作为ARDS的常规治疗(推荐级别：A级）肺泡表面活性物质ARDS患者存在肺泡表面活性物质减少或功能丧失，易引起肺泡塌陷。肺泡表面活性物质能降低肺泡表面张力，减轻肺炎症ARDSRCTICU30d50mg/kg448ARDS28d（43.850%vs18.816.6%，P=0.0752004RCT24h）ARDSARDSARDSARDS前列腺素E1前列腺素E1（PGE1）不仅是血管活性药物，还具有免疫调节作用，可抑制巨噬细胞和中性粒细胞的活性，发挥抗炎作用。PGE1PGE1PGE1ALI/ARDS，目前已RCTPGE1，还是间断静脉注射脂质体PGE128dPGE1RCTALI/ARDSPGE16.N-乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸N-乙酰半胱氨酸（NAC）和丙半胱氨酸（Procysteine）通过提供合成谷胱甘肽GSHGSHNACALIARDSNACARDSNACARDS。环氧化酶抑制剂ALI/ARDSA2但是亚组分析（ARDS130）ARDSARDS30dALI/ARDS细胞因子单克隆抗体或拮抗剂ALI/ARDSTNF、白细胞介素IL-8TNF（Afelimomab）IL-6MONARCS（n=2634）显示，无论在IL-6AfelimomabALI/ARDSARDS己酮可可碱及其衍化物利索茶碱PentoxifyllineLisofyllineTNFαIL-1IL-6RCTALI/ARDSARDS，28d（31.9%，24.7%，P=0.215，另外，28dARDS重组人活化蛋白CC（rhAPC或称Drotrecoginalfa）具有抗血栓、抗炎和纤溶特性，已被试用于治疗严重感染。Ⅲ期临床试rhAPC24μg/kg.h×96h的预后。基于ARDSARDSrhAPCARDSrhAPCARDSrhAPCARDSARDSrhAPC。rhAPC酮康唑酮康唑是一种抗真菌药，但可抑