中医内科学癃闭

中医内科学课件癃闭第一页，共六十四页，编辑于2023年，星期六目录：☆概述☆病因病机☆诊察要点☆辨证论治☆预防调护☆结语☆临证备要第二页，共六十四页，编辑于2023年，星期六概述一、定义二、文献摘要三、讨论范围第三页，共六十四页，编辑于2023年，星期六一、定义：

癃闭是以小便量少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的一种病症。癃——小便不畅，点滴而短少，病势较缓。闭——小便闭塞，点滴不通，病势较急。由此可见，二者只是程度之差别，因此多合称癃闭。第四页，共六十四页，编辑于2023年，星期六二．文献摘要1．病名：《内经》癃闭闭癃《伤寒论》淋病《金匮要略》小便不利2．病因病机：《素问·五常政大论》“其病癃闭，邪伤肾也。”

——外邪伤肾《灵枢·五味》“酸走筋，多食之，令人癃。”

——饮食不节《素问·宣明五气》“膀胱不利为癃，不约为遗溺。”《素问·本输》“三焦，实则闭癃，虚则遗溺。”

——病机为膀胱及三焦第五页，共六十四页，编辑于2023年，星期六《金匮要略》小便不利膀胱气化不利，水湿互结、瘀血挟热及脾肾两虚。《景岳全书·癃闭》开始将癃闭与淋证分开论治，并将癃闭的病因病机归为4个方面，即热结膀胱，热闭气化;热居肝肾，败精槁血，阻塞水道；真阳下竭，气虚不化；肝强气逆，气实而闭。《证治汇补·癃闭》肺气不能宣布者居多，宜清金降气为主。第六页，共六十四页，编辑于2023年，星期六3．治疗：《金匮要略》气机不利—五苓散水热互结—猪苓汤瘀血夹热—蒲灰散或滑石白鱼散脾肾两虚夹湿—茯苓戎盐汤《千金要方》治小便不通方剂13首。书中载有导尿术治小便不通，这是世界上最早关于导尿术的记载。《外台秘要》小便不通方剂十三首；小便不利方剂九首；用盐及艾灸等外治法《丹溪心法》探吐法第七页，共六十四页，编辑于2023年，星期六《景岳全书·癃闭》

当辨其脏气之寒热，若素无

内热之气者，是必阳虚无疑也，或病未至甚，需常用左归、右归、六味、八味等汤丸，或壮水以分清，或益火

以化气，随宜用之。对真阴败绝而致的癃闭—化阴煎、

滋肾丸。

第八页，共六十四页，编辑于2023年，星期六三．讨论范围4．与现代医学的联系：类似于西医学中各种原因引起的尿潴留及无尿症，如神经性尿闭、膀胱括约肌痉挛、尿道结石、尿路肿瘤、尿道损伤、尿道狭窄、前列腺增生症、脊髓炎等病所出现的尿潴留肾功能不全引起的少尿、无尿症。可参考本节内容辨证论治。第九页，共六十四页，编辑于2023年，星期六第十页，共六十四页，编辑于2023年，星期六泌尿系統第十一页，共六十四页，编辑于2023年，星期六第十二页，共六十四页，编辑于2023年，星期六第十三页，共六十四页，编辑于2023年，星期六第十四页，共六十四页，编辑于2023年，星期六

输尿管尿道肾膀胱排出体外少尿、无尿癃、闭尿第十五页，共六十四页，编辑于2023年，星期六【病因病机】

《素问》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出焉。”膀胱的气化，为肾气所主第十六页，共六十四页，编辑于2023年，星期六一．病因病机1．外邪侵袭：（外因：肺、膀胱）

下阴不洁，湿热秽浊→膀胱气化不利→湿热毒邪犯肺→热邪壅滞，

肺气闭塞→水道通调失司不能下输膀胱→燥热犯肺，肺燥津伤→水源枯竭→2．饮食不节：（内因，脾胃）

久嗜肥甘、醇酒、辛辣→脾胃运化失常→湿热阻滞于中→下注膀胱→

饮食不足、饥饱失调→脾胃气虚，中气下陷，无以气化→

第十七页，共六十四页，编辑于2023年，星期六3．情志内伤（内因，肝）

惊恐、忧思、郁怒、紧张→肝气郁结，疏泄失司→影响三焦水液运送及气化→水道通调受阻→4．瘀浊内停：

（病理致病产物）

瘀血败精

痰瘀积块→尿路阻塞→小便难以排出

砂石内生

5．体虚久病：

（内因）

年老体弱久病体虚

久病、热病→伤津→肾阴不足→水府枯竭→

（无阴则阳无以化）→肾阳不足，命门火衰→膀胱气化无权→溺不得生→（无阳则阴无以生）病因病机第十八页，共六十四页，编辑于2023年，星期六三．小结①病因：

外邪侵袭、饮食不节、情志内伤、痰浊内停、体虚久病②基本病理变化：膀胱气化功能失调，③病位：主要在膀胱与肾。与肺、脾、肾、肝密切相关。人体小便的通畅，有赖于三焦气化的正常，而三焦气化主要依靠肺的通调，脾的转输，肾的气化来维持，又需要肝的疏泄来协调。故肺、脾、肾、肝功能失调，亦可致癃闭。第十九页，共六十四页，编辑于2023年，星期六④病理性质：有虚实之分。

实证：膀胱湿热

肺热气壅

肝郁气滞

尿路阻塞虚证：脾气不升

肾阳衰惫虚实夹杂证：肝郁气滞→化火伤阴。

湿热久恋→灼伤肾阴。

肺热壅盛→损津耗液严重→水液无以下注膀胱。

脾肾虚损日久→气虚无力运化而兼气滞血瘀。→致膀胱气化不利。→导致膀胱气化无权。第二十页，共六十四页，编辑于2023年，星期六⑤癃闭的预后及转归：取决于病情的轻重和是否及时有效的治疗。1、病轻邪不盛，正气未大伤

→尿量↑→好转→愈

救治及时

2、病重正衰邪盛→由“癃”而“闭”，→变证，主要变证有：尿闭不通，水气内停→上凌心肺→喘证，心悸。水液潴留体内，溢于肌肤→水肿湿浊上犯于胃→呕吐脾肾衰败，气化不利，湿浊内壅→关格（预后差！）

第二十一页，共六十四页，编辑于2023年，星期六【诊查要点】一、诊断依据（要求学生掌握）1．起病急骤或逐渐加重，主症为小便不利，点滴不畅，甚或小便闭塞，点滴全无，每日尿量明显减少。2．触叩小腹部可发现膀胱明显膨隆等水蓄膀胱证候，或查膀胱内无尿液，甚或伴有水肿、头晕、喘促等肾元衰竭证候。3．多见于老年男性或产后妇女及腹部手术后患者，或患有水肿、淋证、消渴等病，迁延日久不愈之病人。第二十二页，共六十四页，编辑于2023年，星期六二、病证鉴别

病症相同点尿道刺痛尿量癃闭排尿困难，点滴不畅无

少于正常，甚或无尿淋证有正常1．癃闭与淋证第二十三页，共六十四页，编辑于2023年，星期六2．癃闭与水肿共同点水肿水蓄膀胱癃闭小便不利小便量少多无有，有的小腹胀满膨隆，小便难出。

水肿有，头面、眼睑、四肢浮肿，甚者伴有胸、腹水。无第二十四页，共六十四页，编辑于2023年，星期六

3．癃闭与关格

共同点呕吐水蓄膀胱转化癃闭小便量少或闭塞不通无有癃闭进一步恶化→关格关格并见，常有皮肤瘙痒，口中尿味、四肢抽搐或昏迷

少数可有水肿、淋证、癃闭发展而来。第二十五页，共六十四页，编辑于2023年，星期六

有尿路阻塞者：肛指检查前列腺B超尿道及膀胱造影X线摄片前列腺Ca特异性抗原无尿路阻塞者：脊髓炎？神经性膀胱？判断有否尿潴留（体检、膀胱B超）无查血肌酐、BUN、血常规、B超↓是急性肾衰？慢性肾衰？癃闭三、相关检查尿流动学检查神经系统检查查尿比重、尿渗透压、尿钠浓度第二十六页，共六十四页，编辑于2023年，星期六第二十七页，共六十四页，编辑于2023年，星期六辨证论治一、辨证要点：①当辨虚实（参照前述病因病机）实证辨：湿热、浊瘀、肺热、肝郁虚证辨：脾、肾阴、阳②辨缓急、轻重急病→水蓄膀胱，小便闭塞不通缓证→小便量少，但点滴能出，无水蓄膀胱者病势加重癃闭病势减轻第二十八页，共六十四页，编辑于2023年，星期六二、治疗原则“腑以通为用”——通利为原则。实证——清邪热，利气机，散瘀结。虚证——补脾肾，助气化。对于水蓄膀胱急症，应配合针灸、取嚏、探吐、导尿等法。

第二十九页，共六十四页，编辑于2023年，星期六

三、证治分类

1．膀胱湿热证[症状]：小便点滴不通，或量极少而短赤灼热，小腹胀满，口苦口黏，或口渴不欲饮，或大便不畅，[舌脉]：舌质红，苔黄腻，脉数。[证候分析]：为癃闭的特征+膀胱湿热的证候特点。[证机概要]湿热壅结下焦，膀胱气化不利。[治法]：清利湿热，通利小便。[代表方]：八正散加减。[常用药]：黄柏、山栀、大黄、滑石——清热利湿。

瞿表、篇蓄、茯苓、泽泻、车前子——通利小便。

第三十页，共六十四页，编辑于2023年，星期六加减舌苔厚腻——加苍术、黄柏（二妙散义）若兼心烦、口舌生疮糜烂者——合导赤散湿热久恋下焦→肾阴灼伤——滋肾通关丸+生地、牛膝、车前子湿热蕴结三焦，气化不利，尿极少或无——黄连温胆汤加味第三十一页，共六十四页，编辑于2023年，星期六

2．肺热壅盛证

[症状]：小便不畅或点滴不通，咽干，烦渴欲饮，呼吸急促，或有咳嗽，[舌脉]：舌红，苔薄黄，脉数。[证机概要]：肺热壅盛，失于肃降，不能通调水道，无以下输膀胱。[治法]:清泄肺热，通利水道。[代表方]清肺饮加减。[常用药]:黄芩、桑白皮、鱼腥草——清泄肺热。麦冬、芦根、天花粉、地骨皮——清肺生津养阴。车前子、茯苓、泽泻、猪苓——通利小便。第三十二页，共六十四页，编辑于2023年，星期六加减:有鼻塞、头痛、脉浮（表证）——加薄荷、桔梗

肺阴不足——加沙参、黄精、石斛。

大便不通者——加大黄、杏仁

心烦，舌尖红——加黄连、竹叶

尿赤灼热，小腹胀满——合八正散上下并治。第三十三页，共六十四页，编辑于2023年，星期六

3．肝郁气滞证[症状舌脉]小便不通或通而不爽，情志抑郁，或多烦善怒，胁腹胀满，舌红，苔薄黄，脉弦。[证候分析]癃闭特征+肝郁气滞证特点。[证机概要]肝气失于疏泄，三焦气机失宣，膀胱气化不利。[治法]疏利气机，通利小便。[代表方]沉香散加减。[常用药]沉香、橘皮、柴胡、青皮、乌药——疏肝理气；当归、王不留行，郁金——行下焦气血。石韦、车前子、冬葵子、茯苓——通利小便。第三十四页，共六十四页，编辑于2023年，星期六[加减法]肝郁气滞症状严重者——合六磨汤。

气郁化火——加丹、栀。第三十五页，共六十四页，编辑于2023年，星期六

4．浊瘀阻塞证[症状]小便点滴而下，或尿如细线，甚则阻塞不通，小腹胀满疼痛，［舌脉］舌紧暗，或有瘀点，脉涩。[证机概要]瘀血败精，阻塞尿路，水道不通。[治法]行瘀散结，通利水道。[代表方]代抵当丸加减。[常用药]当归尾、山甲片、桃仁、莪术——活血化瘀；大黄、芒硝、郁金——通瘀散结；肉桂、桂枝助膀胱气化。第三十六页，共六十四页，编辑于2023年，星期六[加减法]瘀血现象较重——加红花、川牛膝。病久气血两虚，面色不华——加黄芪、丹参、当归。若尿路有结石，加金钱草、海金砂、冬葵子、瞿麦、石韦。若一时性小便不通，胀闭难忍，可加麝香0.09～0.15克装胶囊吞服，以急通小便。第三十七页，共六十四页，编辑于2023年，星期六

5．脾气不升证[症状舌脉]小腹坠胀，时欲小便而不得出，或量少而不畅，神疲乏力，食欲不振，气短而语声低微，舌淡，苔薄脉细。[证机概要]脾虚运化无力，升清降浊失职。[治法]升清降浊，化气行水。[代表方]补中益气汤合春泽汤加减。前方益气升清，用于中气下陷所致诸病；后方益气通阳利水，用于气阳虚损，不能化水，口渴而小便不利之证。二方合用益气升清，通阳利水，适用于中气下陷之癃闭。[常用药]人参、党参、黄芪、白术——益气健脾。桂枝、肉桂——通阳以助膀胱气化。升麻、柴胡——升提中气。茯苓、猪苓、泽泻、车前子利水渗湿。

第三十八页，共六十四页，编辑于2023年，星期六[加减法]气虚及阴，脾阴不足，清气不升，气阴两虚，证见舌红苔少——改用参苓白术散。若脾虚及肾，——合济生肾气丸以温补脾肾，化气利水。第三十九页，共六十四页，编辑于2023年，星期六

6．肾阳衰惫证

[症状]小便不通或点滴不爽，排出无力，面色白，神气怯弱，畏寒肢冷，腰膝冷而酸软无力，[舌脉]舌淡胖，苔薄白，脉沉细或弱。[证机概要]肾中阳气虚衰，气化不及州都。[治法]温补肾阳，化气利水。[代表方]济生肾气丸加减。[常用药]附子、肉桂、桂枝——温肾通阳；地黄、山药、山茱萸——补肾滋阴；车前子、茯苓、泽泻——利尿。第四十页，共六十四页，编辑于2023年，星期六[加减法]形神萎顿，腰背酸痛，为精血俱亏，病及督脉，多见于老人，——香茸丸补养精血，助阳通窍；肾阳衰惫，命火式微，致三焦气化无权，浊阴内蕴，小便量少，甚至无尿、呕吐、烦躁、神昏者，——千金温脾汤合吴茱萸汤。第四十一页，共六十四页，编辑于2023年，星期六证型主证兼证舌脉治法方药膀胱湿热小便点滴不通，或量极少而短赤灼热，小腹胀满，口苦口黏，或口渴不欲饮，或大便不畅，舌质红，苔黄腻，脉数。清利湿热，通利小便八正散加减肺热壅盛肝郁气滞浊瘀阻塞脾气不升肾阳衰惫辩证论治简表第四十二页，共六十四页，编辑于2023年，星期六【预防与调护】

1．锻炼身体，起居有时，2．保持心情舒畅，消除紧张情绪，切忌忧思恼怒。3．消除外邪入侵和湿热内生的有关因素，4．老年人尽量减少使用抗胆碱类药，如阿托品、颠茄等，以免癃闭的发生。5．早期治疗淋证、水肿、尿路肿块、结石等疾患。对疫斑热患者，要及时补充体液，维持体内液体的平衡。6．尿潴留需进行导尿患者，必须严格执行规范操作，避免外毒带入膀胱内。7．保留导尿管病人，应经常保持会阴部卫生，鼓励病人多饮水，保证病人每日尿量在2500毫升以上。宜每4小时开放一次。当病人能自动解出小便时，尽快拔除导尿管，切忌持续引流。第四十三页，共六十四页，编辑于2023年，星期六【结语】

概念：癃闭是指小便量少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的病证。基本病理变化：膀胱气化功能失调，病位：主要为肾与膀胱，且与肺、脾、肾、肝、三焦有密切关系。病性：有虚有实膀胱湿热、肺热壅盛、肝郁气滞、浊瘀阻塞所致膀胱气化不利者属实证；中气下陷、肾阳虚衰而致膀胱气化无权者属虚证，治疗原则：通利第四十四页，共六十四页，编辑于2023年，星期六属实证：当清湿热、利气机、散瘀结，以通水道；属虚证宜补脾肾，助气化，气化则水行；对虚实夹杂者，应标本同治，切忌一味利尿。对水蓄膀胱之急症，内服药缓不济急，应速用导尿、针灸等各种外治法急通小便。癃闭病机转化迅速，病情稍有延误，常易并发水肿、喘促、心悸甚或关格等危重病证，临证应正确、及时诊治，以防变证的发生。第四十五页，共六十四页，编辑于2023年，星期六曾某，女，65岁，湖南省某机关职工。初诊：主诉：胆结石合并胆囊炎，于6月2日行胆囊切除术。术前即有小便淋沥不畅，术后加重。自6月10日始，小便点滴不通，遂予导尿。过一日，小便仍不通，又予导尿，如此反复。但抽去导尿管后，小便依然不通，只好将导水管固定至今。刻诊：小便色深黄，大便秘结，伴右胁下隐隐胀痛，左侧少腹胀痛，不欲食，泛酸。舌苔黄腻，脉数。

第四十六页，共六十四页，编辑于2023年，星期六辨证：湿热癃闭。治法：清泻湿热，化气通闭。主方：滋肾通关丸合倒换散。处方1：肉桂片3克，黄柏15克，知母15克，车前子30克，滑石40克，猪苓15克。7剂水煎服。处方2：生大黄30克，荆芥30克。合碾细粉，用开水冲服，每日冲服2次，每次冲服10克。

第四十七页，共六十四页，编辑于2023年，星期六二诊：服上方第4天，病人欲小便，并自行拔出导尿管。现小便已通，但尿量尚少。大便亦随之畅通，左侧少腹部尚有胀痛感。舌苔薄黄腻，脉数。改拟滋肾通关丸合金铃子散加味再进。处方：肉桂片3克，黄柏15克，知母15克，川牛膝15克，车前子30克，滑石30克，猪苓15克，石苇15克，川楝子10克，玄胡10克。7剂水煎服。

第四十八页，共六十四页，编辑于2023年，星期六

按：《素问·标本病传论》云：“膀胱病，小便闭。”本案患者虽为术后出现癃闭，但其少腹胀痛，舌苔黄腻而脉数，显系湿热阻滞膀胱，致使膀胱气化不利，故取加味滋肾通关丸以泻火化气利水。又，倒换散出自《宣明方论》，专治癃闭，取“上窍通，下窍泄”之义。临证用之，每取捷效。第四十九页，共六十四页，编辑于2023年，星期六刘某，女，50岁。患者因肠梗阻手术已4日，小便点滴不通，经消炎、针灸及口服中药治疗，效果不显，每日依靠导尿，故来我院就诊。现小便点滴不通，小腹胀满，口苦咽干，烦渴引饮，大便秘结，舌红少津，舌根苔黄腻，脉沉数。血液分析提示：WBC升高，中性粒细胞较高。

第五十页，共六十四页，编辑于2023年，星期六1.1请问该患者可诊断为什么证型？A湿热蕴结B尿路阻塞C脾气不升D肾阳衰竭E肝气郁滞第五十一页，共六十四页，编辑于2023年，星期六2.2如果该患者属于此病证，其诊断要点为？A小便点滴不通B恶寒发热C口苦咽干，烦渴引饮D舌红少津，舌根苔黄腻E大便秘结F腰膝酸冷第五十二页，共六十四页，编辑于2023年，星期六3.3本病案患者应采用什么方法治疗？A清肺热，利水道B行瘀散结，清利水道C清热利湿，通利小便D升清降浊，化气利尿E温补肾阳第五十三页，共六十四页，编辑于2023年，星期六4.4请问该患者治疗宜选用何方为好？A八正散B清肺饮C代抵当丸D补中益气汤E春泽汤第五十四页，共六十四页，编辑于2023年，星期六5.5请问该患者痊愈出院后应注意哪些？A保持心情愉快B过食辛辣油腻及酗酒C劳逸适度D加强身体锻炼E起居有常第五十五页，共六十四页，编辑于2023年，星期六思考题1．癃闭证的定义。2．癃闭一证涉及哪些脏腑，其病因病机是什么？3．简述癃闭一证的诊断依据。4．癃闭应与哪几个病证相鉴别，如何鉴别？5．尽己所知简单说一下癃闭证应做哪些相关检查？6．癃闭证的辨证要点是什么？7．癃闭证的治病原则是什么？8．癃闭证分哪几个证型？各证型的证候特点、治法、代表方有哪些？9．简述提壶揭盖法及在癃闭治疗上的应用。

第五十六页，共六十四页，编辑于2023年，星期六【临证备要】

1．急则治其标，缓则治其本：癃闭为临床最为急重的病证之一。治标之法有二：①对水蓄膀胱之证，内服药缓不济急，可急用导尿、针灸、少腹及会阴部热敷等法，急通小便。②对膀胱无尿之危证，可用中药灌肠方[生大黄30g（后下），生牡蛎30g（先下），六月雪30g，丹参30g，浓煎药120ml]，高位保留灌肠，2小时后清洁灌肠1/日，10日为一个疗程。2．下病上治，欲降先升：当急性尿潴留时，小便涓滴不下时，常在原方基础上稍加开宣肺气、升提中气之桔梗、杏仁、紫菀、升麻、柴胡等。3．谨防中药的肾毒性：关木通、术防已、益母草等，对马兜铃酸肾病做一简单介绍。4．了解水蓄膀胱急症处理。第五十七页，共六十四页，编辑于2023年，星期六关格概念：关格是以脾肾虚衰，气化不利，浊邪壅塞三焦，而致小便不通与呕吐并见为临床特征的危重病证。小便不通——关呕吐时作——格多见于水肿、淋证、癃闭的晚期。

第五十八页，共六十四页，编辑于2023年，星期六病因病机

多种疾病反复