光明中医大中医方剂讲义02各论-9理血剂

第九章理血剂165血剂汤、复元活血汤、补阳还五汤、活络效灵丹、小蓟饮子、黄凡以理血药为主组成，具有活血调血或止血等作用，能治疗血病的方剂，统血为营养人体的重要物质，循行脉中，周流全身，灌溉五脏六腑，濡养四肢必须在脉道之中畅通无阻的运行，不得停滞。临床一旦由于某种原因而使血运失常，造成蓄血内停或离经妄动，即可发生血病。本章主要讨论血瘀和出瘀法，出血证则应用止血法，故理血剂主要分为活血血证病情复杂，除有寒热虚实之分外，还有轻重缓急之别。治疗血证时，必本缓急，做到急则治其标，缓则治其本，或标本兼正，止血过急易致留瘀，所以在使用活血祛瘀剂正之晶，使瘀消而不伤正；使用止血剂时，尤应辨治，出血兼有瘀滞者，止血药又应适当配以活血祛166瘀之品，以防血止瘀留。此外，活血祛瘀剂能促进血行，性多破泄，故凡孕血府逐瘀汤《医林改错》167〔组成〕桃仁四钱(12克)红花三钱(9克)当归三钱(9克)生地黄三钱 (9克)川芎一钱半(4.5克)赤芍二钱(6克)牛膝三钱(9克)桔梗一钱半(4.5克)柴胡一钱(3克)枳壳二钱(6克)甘草一钱(3克)定处，唇暗目黑，舌边有瘀点或瘀斑为主证。气行则血行，血瘀必致气机阻滞，故本方证的治疗应以活血化瘀为主，兼以行气。方中用桃仁、红花活血祛瘀为君药。川芎、赤芍、当归增强活血化瘀之功，共为臣药。柴胡疏肝解郁，调畅气机，升达清阳，以利降浊；桔梗升宣肺气，载药上行；桔壳下气用，调和气血，再配生地清热凉血，清心除烦，与当归相配，有养血润燥，祛瘀而不伤好血之妙，共为佐药。甘草缓急，通利血脉，且可调和诸药，为使综上分析，本方配伍特点是寓补血于活血之中，活血而不伤其正，祛瘀又可内，则使气行促血行。故此，本方不仅行血分之瘀。凡气滞血瘀在半身以上都可使用，尤以胸部血瘀者最为合适。临床可见胸痛，头痛日久不愈，痛如针刺而有定处，或呃逆日久不止，或内热烦闷，心悸失眠，急躁易怒，入暮渐热》，或舌质暗红，舌边有瘀斑，或舌面有瘀，各地报导适应本方的疾病有多种，诸如血瘀型的头168疾病，如顽固性失眠、呃逆、遗尿、长期茯神、酸枣仁以安神定悸；若气滞较重者，可加栝蒌、薤白以增加开胸行气之功；若血瘀偏重者，宜重用红花、川芎，并可加丹参以加强活血祛瘀作用；若血瘀经闭、痛经可用本方去桔梗，加香附、益母草、泽兰等以活血调经止痛；胁下有痞块可加郁金、丹1．通窍活血汤：赤芍一钱(3克)川芎一钱(3克)桃仁三钱(研泥)(9克)红花三钱(9克)老葱三根(切碎)鲜姜三钱(切碎)(9克)红枣七个(去核)麝香五厘(绢包)(0.15克)(《医林改错》)2．膈下逐瘀汤：灵脂二钱(炒)(6克)当归三钱(9克)川芎二钱(6克)桃仁三钱(研泥)(9克)丹皮二钱(6克)赤芍二钱(6克)乌药二钱(6克)元胡一钱(3克)甘草三钱(9克)香附钱半(4.5克)红花三钱 (9克)枳壳钱半(4.5克)水煎服。(《医林改错》)3．少腹逐瘀汤：小茴香七粒(炒)干姜二分(炒)(0.6克)元胡一钱(3克)没药二钱(研)(6克)当归三钱(9克)川芎二钱(6克)官桂一钱 (3克)赤芍二钱(6克)蒲黄三钱(生)(9克)灵脂二钱(炒)(6克)水煎服。(《医林改错》)4．身痛逐瘀汤：秦艽一钱(3克)川芎二钱(6克)桃仁三钱(9克)红花三钱(9克)甘草二钱(6克)羌活一钱(3克)没药二钱(6克)当归三钱(9克)灵脂二钱(炒)(6克)香附一钱(3克)牛膝三钱(9克)地龙二钱(去土)(6克)(《医林改错》)血府逐瘀汤配有行气开胸的枳壳、桔梗、柴胡胸胁气滞，引血下行之力较强，主治胸中瘀阻窍的麝香、老葱等，故辛香通窍作用较好，主169故行气止痛作用较好，主治瘀阻膈下，肝郁气滞之两胁及腹部胀痛；少腹逐瘀汤中配有温通下焦之小茴香、官桂、干姜等，故温通止痛作用较优，主治血瘀少腹之痞块，月经不调，痛经等；身痛逐瘀汤中配有通络宣痹止痛之秦补阳还五汤《医林改错》170〔组成〕生黄芪四两(120克)当归尾二钱(6克)赤芍药钱半(4.5克)地龙一钱(3克)川芎一钱(3克)桃仁一钱(3克)红花一钱(3克)黄芪大补元气，使气旺血行，经络通畅，瘀祛而不伤正，故为君药。且黄芪生用，具有补而流利，补不壅滞，助阳而又不温燥的特点。元气既虚，血运无力，必致血瘀，故配以当归尾，有活血祛瘀而又不伤正之妙用，是为辅药。赤芍、川芎、桃仁、红花，助当归尾活血祛瘀，均为佐药。地龙通经活络为使药，与，补气活血，，口角流涎，大，体温正常，出血停止，脉细弱无力者为宜。对阴虚血热，肝阳上亢，伴有头痛目眩、心中烦热、大便干燥、脉大有力或弦关于本方的药量问题，黄芪重用四两或四两以上是以补气为主，活血化瘀为和患者体质等情况决定各药的主次和剂量，不该方的常用方法一般以原方加蜈蚣疗效较好。若心下痞而气不利者，加台乌药、青皮以顺气降逆，疏肝散结；纳少胸闷者，加炒枳壳、陈皮、白芷以行气宽中，和胃醒脾；心下痞而善太息者，加人参；口噤或唇缓涎出者，加钩藤、僵蚕；脉虚弦数而心烦失眠者，加山栀、炒枣仁以清热养血安神；脉弦数而口苦者，加黄芩以清热泻火；舌苔黄燥，或苔厚腻，口渴者，加生石膏，以清热生津；肢体痿软较重者，加虎骨、熟地、石决明以强筋壮骨，滋171阴潜阳；自汗气短，脉虚缓，或先天不足者，加人参以益气固表；肢体寒冷等，滋阴养血柔筋；脾胃虚弱者，加白术以补气健脾；痰多者，加制半夏燥湿化肢体瘫软，口眼歪斜等证，临证凡见苔白、舌质淡或暗淡者，即可应用本及其它原因引起的半身不遂、肢体偏瘫等证，凡属气复元活血汤《医学发明》172〔组成〕柴胡五钱(15克)蒌根当归各三钱(各9克)大黄一两(30克)红花甘草穿山甲各二钱(各6克)桃仁五十个，酒浸去皮尖，研如泥(9七分，去滓，大温服之，食前，以利为度，得到痛减，不尽服(现代用法：水煎服)。血，气，通行胁下，两药合用，一降一升，调畅气机，以攻散胁下之瘀滞，共为君药。当归、桃仁、红花、穿山甲活血祛瘀，消肿止痛，共为臣药。血瘀化热，热久则燥，故配甘寒味苦的天花粉清热润燥，消肿散结，为佐药。甘草甘缓止痛，且可调和方中逐瘀药峻烈之性，使之缓缓消瘀而不伤正气，故为使药。诸药合用，使瘀血去，新血生，气机畅，经络通，则胁痛可平，《成止痛；瘀血重者，可加入三七粉、郁金、乳香、没证，其痛者在腰胁间，尤为明证。故此方以柴胡专入肝胆者，宣其气道，行其郁173当归能行血中之气，使血各归其经。甲片可逐络中之瘀，使血各从真散，血之，活络效灵丹《医学衷中参西录》174〔煎服法〕上药四味作汤服。若为散，一剂分作四次服，温酒送下(现代用法：水煎服)。血养血，共为君药。乳香、没药活血祛瘀，行气止，共奏活血祛瘀，通络止痛之功，使瘀血去，经脉腹诸痛，痛有定处，痛如针刺，舌青紫，脉弦涩。此外，还可用于治疗跌打瘀脂；疮红肿属阳者，加银花、连翘、知母；白硬属阴者，加肉桂、鹿角胶或鹿角霜；疮破后生肌不速者，加生黄芪、知母、甘草；脏腑内痈如三七、牛小蓟饮子《济生方》175半两(各15克)空心食前(现代用法：水煎服)。尿出所致，故以小便赤涩热痛，尿中带血为其主证。治宜凉血止血，利尿通淋之；且蒲黄还有活血化瘀之功，使血止而瘀不留，共为臣药。热结膀胱，又当清之利之，故方中佐以清热利湿的木通、滑石、竹叶、栀子以利水通淋，导热下行；血淋之证，每致阴血耗伤，再配当归、生地养血益阴，使瘀血去而新时，便色赤，淋沥不畅，茎中热痛，血尿或尿中带血，苔苇、蒲公英、山楂、黄柏清热利湿烈者，加琥珀末五分，吞服，海金砂、鸡内金通淋止血，蒲黄止血(生行血，炒涩血)。木通降心肺之火，下达小肠，栀子散三焦郁火，由小便而出，竹叶凉心而清肺(肺为清水之源，凡通淋者必先清176肺)，滑石泻热而滑窍，当归养阴，能引血归经，甘草益阳，能调和中气也(《医方集解》)黄土汤《金匮要略》177斤(60克)〔煎服法〕上七味，以水八升，煮取三升，分温二服(现代用法：先将灶心土水煎取汤，再煎余药。药量按原比例酌减)。血、衄血、妇人血崩等证。以血色黯淡，四肢不温为其主要症状。治当以温阳止血之法。方中灶心黄土为君药，本品色黄性温，黄为土之色，温乃脾之所喜，又经火烧煅，火乃土之母，土得母燥而性温，故能入中焦以温暖脾阳，且其收敛之性又有止血之功，可标本兼顾。白术、附子温阳健脾，以治其本，共为臣药。然术附温燥，易耗血动血；出血过多，必致阴血耗伤，故配生地、阿胶以滋养阴血，且可止血，白术、附子得阿胶、生地，可制其温燥之性，阿胶、生地与白术、附子相合，又不虑其滋腻呆补，碍阻脾阳，故阿胶、生地、白术、附子四药并用，实有阳得阴助，阴阳两顾之效。更配少量黄芩，取其味苦坚阴之功，亦可制约白术、附子之温燥，又血伤易致阴虚火动，故黄芩还寓清肝止血之效，以上五味共为佐药。甘草为使药，调药和中。诸药共用，温凉并进，刚柔相济，阴阳两