2023获得性缺铁性贫血的病因和诊治路径

2023获得性缺铁性贫血的病因和诊治路径（完整版）贫血是全球性的健康问题，影响世界约三分之一的人口，其中半数由铁缺乏（irondeficiency,ID）弓|起。在ID人群中，半数发生缺铁性贫血（irondeficiencyanemia,IDA）。IDA通常是小细胞性贫血，与血红蛋白（Hb）产生减少，导致平均红细胞体积（MCV）降低有关。少数患者伴有叶酸或维生素B12缺乏，可表现为正常细胞性贫血。缺铁性贫血的病因ID/IDA的原因可分为：i）铁摄入不足，ii）铁吸收减少，iii）铁丢失过多，在特定患者中，上述情况可能同时存在。年龄、性别、临床病史和症状对于明确原因至关重要。口服铁是IDA治疗的主要手段。当口服铁治疗4-6周后仍无血液学缓解,即Hb增加不足10g/L时，称为"难治性"IDA。铁难治性贫血往往是获得性的，通常与胃肠道疾病有关，极少数为家族遗传病，称为铁难治型缺铁性贫血（iron-refractoryirondeficiencyanemia,IRIDA）0表1.铁缺乏相关概念的定义概念定义缺铁（ID）铁的供应不足以满足身体需求，血清铁蛋白<14pg/L,血红蛋白及血清铁等指标尚正常。缺铁性贫血（IDA）由于机体缺乏铁，血红蛋白合成减少所导致的贫血。男性Hb<120g/L,女性Hb<110g/L,孕妇Hb<100g/L铁剂难治性贫血口服铁治疗4-6周后无血液学反应（Hb增加v10g/L）难治性缺铁性贫血（IRIDA）缺铁性贫血对口服铁治疗无反应，是指由TMPRSS6突变引起的遗传性疾病（TMPRSS6是编码跨膜蛋白酶丝氨酸6的基因，也称为基质蛋白酶-2）正常情况下，铁的日吸收量仅为1-2mg。机体所需的大部分铁通过的巨噬细胞吞噬衰老红细胞循环提供。铁调素是一种主要由肝脏产生的肽，是机体铁稳态的主要调节因子。铁调素在十二指肠肠细胞中高度表达，以运输随饮食吸收的铁，在肝细胞中运输储存铁，在巨噬细胞中运输回收铁。铁调素的表达受多种机制调节，包括铁状态、红细胞生成刺激和炎症。铁缺乏时，铁调素的合成受抑制以促进铁吸收。然而，在某些病理情况下，包括遗传和获得性疾病，铁调素增加，与膜铁转运蛋白结合，诱导其降解，从而抑制铁吸收、再活化和再循环，限制外周组织对铁的利用，引起功能性缺铁。引起铁剂难治性贫血的获得性疾病包括消化道病变或感染、铁调素调控异常及医源性/诱发性疾病，如图1所示。H.p感染接受PPI治疗慢性肾脏病肠道寄生虫感染小肠血管畸形IBD病理性因素铁摄入减少铁调素升高的疾病-IRIDA■炎症性疾病H.p感染接受PPI治疗慢性肾脏病肠道寄生虫感染小肠血管畸形IBD病理性因素铁摄入减少铁调素升高的疾病-IRIDA■炎症性疾病・铁调素高分泌肝细胞腺瘤胃减容术/胃切除术秋质过敏症小肠切除术/回肠造口Cameron病变医源性/治疗性因素图1.铁剂难治性IDA的病因诊断方法考虑到难治性IDA的定义，对执行IDA一线方案后治疗失败的患者，需要重新评估病史和用药史，重点关注消化道症状、PPI或其他可能损害胃液酸性环境的药物使用情况。通过相应诊断性检查明确病因,包括生理性丢失过多、消化道疾病所致的铁吸收障碍、铁调素升高等（图2）。IDA图2.无法解释的难治性IDA的诊治流程治疗原则：补铁+病因根除IDA治疗的基础是恢复铁储备并诱导Hb产生，同时尽可能治疗原发病。首选口服补铁，疗程至少三个月，以补充铁储备并使铁蛋白水平恢复正常。口服铁剂方便、价格低廉，但副作用明显，胃肠道症状时常迫使患者中断治疗。在口服治疗失败的情况下，应首先评估患者的依从性。最近的研究表明，与传统的每日剂量相比，口服隔日给药可以减少胃肠道副作用，降低铁调素水平，改善铁吸收，提高患者耐受性。静脉注射铁剂无需胃肠道吸收，能更快速有效地纠正ID/IDA0静脉补铁成本高，但给药次数少，贫血纠正时间更短，减少了住院天数。与过去可用的静脉铁制剂相比，新型静脉铁剂配方安全性佳，并且表现出较低的免疫原性。表2中总结了口服和静脉铁制剂的特点、适应证和不良反应。不同配方之间的选择主要基于Hb值、IDA病因、合并症和口服铁剂的耐受性。表2.口服和静脉注射铁制剂的特点、适应证和不良反应小结IDA是最常见的血液系统疾病，所有年龄段均可发病。一旦确诊，需要进行适当的诊断检查以明确病因。铁剂难治性贫血的病因包括自身免疫性消化性疾病、消化系统感染、消化道结构异常和引起铁调素调控异常的疾病,需要专业管理和特殊治疗，以避免IDA恶化和对患者生活质量的影响。针对常见原发疾病的处置策略汇总见表30表3.引起铁难治性贫血的特定疾病的诊断性检查和治疗手段原发病 特定诊断检查治疗原则• 消化道疾病-钻胺素-血清胃泌素；抗胃壁-口服补铁是轻度贫血患者的有效一线治疗方法，但有限的肠自身免疫性萎缩细胞抗体（APCA）；道日吸收能力可能会阻碍铁储备的恢复。性胃炎 抗内源性因子抗体 •只有少数患者需要静脉补铁。（IFA） IDA可能比缺乏需要更长时间恢复。-内镜检查+活检-Hp原发病 特定诊断检查治疗原则• 消化道疾病-钻胺素-血清胃泌素；抗胃壁-口服补铁是轻度贫血患者的有效一线治疗方法，但有限的肠自身免疫性萎缩细胞抗体（APCA）；道日吸收能力可能会阻碍铁储备的恢复。性胃炎 抗内源性因子抗体 •只有少数患者需要静脉补铁。（IFA） IDA可能比缺乏需要更长时间恢复。-内镜检查+活检-Hp粪便抗原-尿素薛呼吸测试（如-口服铁是一线治疗方法，同时根除Hp。幽门摞杆菌 果使用PPI治疗，则不与单独使用铁疗法相比，根除Hp与口服补铁起效更快有关。（Hp）感染进行此检查） 即使在没有接受口服铁治疗的受试者中，根除Hp也会增强铁-内镜检查+活检（可吸收。选）-tTGIgA抗体（和总IgA）秋质过敏症 -十二指肠活检-DQ2/DQ8基因型的HLA筛查-口服补铁是一线治疗：硫酸铁作为标准治疗用药，由于恶心上腹痛、腹泻等胃肠道副作用，可能与低耐受性有关。替代药物包括蔗糖铁和双甘氨酸亚铁。• 消化道结构改变胃减容术-口服铁补充剂是首选治疗方法（ASMBS指南）。应该与钙补充剂、降酸药物和富含植酸酶或多酚的食物分开服用。-如果ID对口服补铁无反应，则应改用静脉补铁。・ 铁调素调控异常IRIDA-评估病史和临床表现-TMPRSS6基因的测序-口服铁铁通常无效-静脉补铁可部分纠正贫血，疗效缓慢Hb水平很少恢复正常。小细胞增多症和TSAT降低持续存在,而铁蛋白水平在铁治疗后可能正常甚至升高。慢性肾脏病-建议未接受红细胞生成刺激剂（ESA）且未进行血液透析的IDA患者口服补铁。建议接受ESA治疗和/或血液透析的患者峥脉注补铁。炎症性肠病对于临床活动性IBD患者、既往对口服铁不耐受、血红蛋白低于100g/L的患者以及接受ESA治疗的患者，建议首选静脉补铁。口服补铁可用于轻度贫血、疾病活跃度低、既往无对口服补铁不耐受的患者。IBD患者建议每日补充元素铁不超过100mg。参考文献[1]MigoneDeAmicisM,RimondiA,ElliL,MottaLAcquiredRefractoryIronDeficiencyAnemia.MediterrJHematolInfectDis.2021;13(1):e2021028.[2]熊媛媛，张凤奎.铁剂难治性缺铁性贫血