胃食管反流病的诊断与治疗0课件

胃食管反流病

认识十年变迁浙江大学医学院附属邵逸夫医院1定义胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease,GERD）

胃、十二指肠内容物反流入食管产生临床症状和/

或并发症反流性食管炎（refluxesophagitis,RE）

反流导致食管粘膜破损内镜阴性反流病(endoscopynegativerefluxdisease,ENRD)非糜烂性反流病(non-erosiverefluxdisease,NERD)有烧心等反流症状，持续3个月以上，内镜下没有食管炎的表现

WaringSeminGastointestDis.2001;12(1):33-72京沪两地GERD流行病学调查资料症状患病率 8.97%GERD患病率

5.77%RE患病率 1.92% 潘国宗许国铭郭慧平中华消化1999;4郭慧平潘国宗柯美云胃肠病学和肝病学1997;6(2)李兆申许国铭等解放军医学1997;22(4)许国铭李兆申等解放军医学1997;22(5)3GERD发生率年发生率（每10万人）10-19

Spechler.1992年龄4GERD症状发生率

烧心烧心烧心反酸胸痛咳嗽每天周-月年7-1015-304519.83010-20HardingChest1997;111:1389-1402PhilipGastroenterolClinicsofNorthAm1999;28(4):preface%症状5RE发病10年变迁（新悉尼的报告） Xia,DigDisSic2001;46(12):2716-23

n=217

n=270

n=430

293039P=0.025

，P=0.010年率6ENRD发病率80年代：发病率32.%-50%90年代后：典型症状（烧心反酸）发病率30-70%

JohnssonScandJGastroenterol1987;22:714KnillScandJGastroenterol1984;19:72SamiGastroenterol-Clin-North-Am.1999;28(4):895

7JonesEurJGenPract1995;1:149-154TrmbleDigDisSci1995;40:1098-1104ShiGut1995;37:457-464ChanJFormosMedAssoc1997;96:874-878ENRD/GERD流行率8ENRD---独立的酸相关疾病?

放大内镜：鳞柱交界处点状血管、三角状凹陷病理改变：可以有远端食管基底细胞增生，乳头延长病理性反流：胃酸和胆汁反流生理性反流：对酸反流敏感度增加（6%-12%）（脆性食管、酸敏感性食管）（TenderEsophagus，AcidsensitiveEsophagus）其他原因引起反流根据内镜、PH和胆汁测定分类特征性表现9认识GERD的发病机制10食管的抗反流防御酸的清除机制

唾液中的碳酸盐食道蠕动+重力作用组织的抵抗力

-粘液

-致密结绨组织

-离子通道（Na+/H+,Cl-/HCO3-)抗反流屏障下食道括约肌-横膈膜悬韧带11促进反流产生的因素裂孔疝下段食道括约肌压力下降GERD一过性LES松弛无效食管动力（IEM）胃排空下降遗传？

神经支配收缩LES：胃泌素、P物质、胃动素舒张LES：CCK、胰泌素、VIP、PGE112

反流物的损害酸接触时间延长酸和胃蛋白酶消化酸＋胆汁可能比胃酸有 更大的损害胃排空延迟 绝大多数反流发生于白天及进餐后绝大多数反流是由于一过性下食管括约肌松弛所致13发病机理---酸

GERD症状和食管下段的酸暴露酸暴露时间%(24小时pH<4％)GERD症状发生频率

JoelssonB，etal.Gut1989无症状 偶有每天持续

14

疾病的发生与食管酸接触的频率相关

正常轻度食管炎糜烂性食管炎症状发生频率0123123接触酸的时间(%)1.1%1.9%*3.0%*3.8%*6.0%*10.0%*11.2%*

*与正常对照组相比差异有显著性

JoelssonB，etal.Gut198915

疾病严重程度与食管与酸接触的时间有关.随着pH<4的时间%增加，疾病的严重程度增加

食管炎的分级

pH<4的时间%(24小时期间)

1 8.8 2 10.2 3 15.7

溃疡 22.6 Barrett食管 22.0

狭窄30.5

JoelssonB，Gut198916发病机理胆汁？H.pylori？遗传？17RE酸、胆汁反流（113例）Marshall,etal.ScandJGastroenterol,2000,35(9)18

李兆申，长海医院第二军医大学学报2001；22（3）：207-20919RE酸、胆汁反流（24例）姒健敏、赵岚邵逸夫医院200120H.pylori与GERDH.pylori感染在GERD的发病中

不起主要作用根除H.pylori既不能利于愈合

也不能防止复发21H.pylori与GERD赞成根除HP在发病中起作用根除HP提高疗效PPI治疗GERD在HP感染患者危险性增加反对根除1.HP可防止GERD并发症如Barrett食管、异型增生2.美国FDA认为PPI不加速萎缩、肠化发生，不推荐PPI治疗前作HP检测和治疗3.HP能加速RE的愈合。HP+:—PPI治疗4周(86.1%:73.3%)、8周(96.4%:76.3%)JLanbezGut2001;49:614-16JWFrestonGut;49:616-17HoltimamGastroenteology1999;117(1):11-6

22遗传因素与GERD发病1.作用和机制不清2.病例对照研究GERD发生食管腺癌危险性增加3.GERD家族聚集性可能与遗传和环境危险因素有关Cameron报道25958孪生者，单卵双生的GERD一致性增加，一致率大于双卵双生，遗传因素解释30%的总体差异另报道1015孪生，单卵双生的GERD的配对一致率19%双卵双生3.4%（p=0.001）

CameronGastroenterology2002:122:55-5923GERD诊断

反流症状识别典型症状烧心反酸反食不典型症状非心源性胸痛慢性声音嘶哑哮喘慢性咳嗽24PPI诊断试验OmeprazoletestYoung1992提出，Omeprazole80mg一次与内镜、PH测定和Bernstein试验比较，诊断原因不名的胸痛奥美拉唑20mg一日二次一周试验性治疗，与24小时胃内PH监测相比，敏感性75%，特异性85%经济/效益比高

FassGastroenterology.1998;115(1):42-925GERD诊断寻找反流证据26

食管24小时pH检测价值：是否反流和反流程度LES功能抗反流术术后评价阳性：PH<4占24小时总时间>4.2%Demeester总评分>14.72

pH<4占24小时总时间总反流次数仰卧位pH<4的%时间>5分钟反流次数

直立位pH<4的%时间最长反流时间

27

食管24小时胆汁检测1993年Bechi发明Bilitec：分光光度检测十二指肠胃食管反流（DGER）价值：有无胆汁反流阳性：光吸收值>0.14占总时间>1%28食管炎症的诊断29

胃镜是诊断RE的主要方法价值排除上消化道不全梗阻疾病（溃疡病，胃癌）确认食管炎的分级并做活检确认并发症(Barrett上皮，不典型性增生，狭窄)疗效判定30国内外RE诊断标准国内外共有30余种诊断标准Savary-Miller分级（1978年）洛杉矶分类（1996年）日本东京分级（1996年）中国烟台分级（1999年）31Savary-Miller分级I级:非融合性粘膜损害,红斑,渗出,表浅糜烂II级:融合性,未完全累及食管一周III级:完全累及食管一周,未引起狭窄IV级:溃疡,纤维化,狭窄,食管短缩,疤痕化伴Barrett食管缺点:显示病情晚,分级仅以病理变化为基础32洛杉矶分类A级:有一个或几个<5mm的粘膜破损B级:至少一个粘膜破损范围>5mmC级:粘膜融合性破损D级:全周性粘膜破损缺点:分级仅以内镜变化为基础准确度难以把握33东京分类0级:无食管炎所见1级:粘膜发红或白色混浊2级:糜烂、溃疡齿状线上5cm内,无融合3级:5-10cm内,有融合,非全周性4级:超过10cm,有融合,全周性优点:提高早期诊断和敏感性,

兼顾内镜和疗效评价标准34烟台分类0级:正常I级:点状或条状发红、糜烂、无融合II级:条状,有融合,非全周性III级:全周性或溃疡优点:简单易掌握,比较全面35症状不典型/有警报症状典型症状(烧心反酸）

内镜

粘膜破损

无粘膜破损

RE

24hPH监测、胆汁监测

NERDPPI试验

无效有效

GERD

GERD的诊断程序36GERD治疗药物

促动力药 抗酸剂抑酸剂

抗酸药物

H+抑酸剂H+H+粘膜保护剂37抗酸药碱式铝镁盐为主非处方药作用高峰持续20分钟~2小时有效控制20%的反流症状短期使用，缓解症状38胃酸分泌抑制剂抑制作用强而持久缓解症状、促进溃疡愈合、疗效确切有最大剂量饱和性、耐受性、停药反跳M1受体抑制剂G受体抑制剂H2受体抑制剂H+-K+泵抑制剂39H2RA

抑酸作用

pH>4的时间:8小时不能抑制餐后引起的胃酸分泌

临床效果对内镜阴性食管炎有一定作用对内镜阳性食管炎则效果差40PPIs抑酸作用抑制各种刺激引起的胃酸分泌(包括餐后)24小时Ph>4的时间兰索拉唑30mg:66%（16-18小时）奥美拉唑20mg:51%（12-13小时）潘妥拉唑40mg:56%（12-14小时）临床效果缓解症状快,治愈率高对不同分级的食管炎均可有效治愈41不同抑酸剂在不同时间的治愈效果治愈率(%)100

0

0

2

4

6

8

12PPIs

H2RAs

括号内为研究次数ChibaN,etal.Gastroenterology199720

Placebo40

60

80

(4)

(27)

(3)

(26)

(2)

(2)

(23)

(25)

(25)

(22)

(5)

(8)

(5)

(9)

治疗时间-周42大剂量H2RA与标准量的兰索拉唑比较治愈率(%)4周安慰剂雷尼替丁150mgqid兰索拉唑30mg******治愈率(%)安慰剂雷尼替150mgqid

兰索拉唑30mg4周***p<0.01vsplacebo pvaluenotquoted

Euleretal.1993

Dorschetal.1991

n=116 106106 n=6161864

43烧心缓解率--大规模社区为基础的实验结果平均每周烧心发生率%100

0

1020Howdenetal,Gastroenterology1999;116;A190Ran150mgbid8周后改用

Lan30mgQD9-20周Lan30mgqd0-8周后改用

Ran150mgbid9-20周n=593烧心患者数开始治疗的时间ITTanalysis44Lansoprazole与Ranitidine

对ENRD患者疗效%8周内烧心患者比率(平均)

0

47Richteretal,Gastroenterology1999;116;A29210

50

Ranitidine150mgbid*

24.5Lansoprzole30mgqd*p<0.05;vsranitidine25.0n=83135.4白天夜间40

30

20

*

19.345不同PPIs对食管内酸的抑制比较Lansoprazole

30mg食道内pH<4的%时间0

1.0

0

1.92n=10,交叉实验,5天治疗Janczewskaetal,ScandJGastro1998

3.0

4.0

Omeprazole

20mgLansoprazole

30mg1.00Omeprazole

20mg2.904.76反流时间>5min%时间2.0

5.0

6.0

P<0.0021.0

3.0

4.0

2.0

5.0

6.0

P<0.03146Pantoprazole与Nizatidine

对GERD患者疗效%1周内烧心缓解率n=220

0

47Armstrongetal,AmJGastroenterology2001;10;284920

100

Nizatidine150mgbid

14.0*Pantoprazole40mgqd*p<0.05;vsNizatidine63.040.0白天夜间80

60

40

36.0*%4周内烧心缓解率ENDRn=78

REn=122

*

52.870.0*

42.933.7Pan36ENDR/66RE

Niz42ENDR/56RE47

促胃肠运动药

目的：抗反流胆碱能受体兴奋剂：新斯的明多巴胺受体抑制剂：甲氧氯普胺（胃复安，灭吐灵）、多潘立酮（吗丁啉）阿片受体抑制剂：纳洛酮胃动素受体激动剂：红霉素5-羟色胺受体4兴奋剂：普瑞博思加斯清5-羟色胺受体3抑制剂：枢复宁呕必停激素类药物：米索前列醇（喜克溃）48粘膜保护剂

目的：促进愈合、防止复发凝胶类抗酸药

达喜氢氧化铝吉胃乐硫氢键类硫糖铝（胃溃宁、迪先）铋剂类

CBS、果胶酸铋、复方铝酸铋激素类

喜克溃表皮生长因子柱状细胞稳定剂施维素、麦滋林-S、盖世龙、 甘草锌、胃加强其它溴隐停、色甘酸二钠、酮替酚、金刚烷胺、呋喃唑酮49

各治疗方案疗效比较———————————————————————方案疗效———————————————————————PPIsbid+粘膜保护剂tid+促动力药tid92.3%PPIsbid76~91.2%PPIsqd+促动力药89%PPIs早餐前1次+H2RA睡前1次PPIsqd56.3~90.7%H2RAbid+粘膜保护剂tid+促动力药tid78.5%大剂量H2RA48~79%H2RA+促动力药66%H2RA或促动力药26.9~56.9%硫糖铝40%VigneriNEnglJMed1995;333:1106-1110姒健敏中华内科杂志2002,41(7):485-6DeVaultGastroenterol-Clin-North-Am.1999;28(4):831-4550GERD治疗策略（分期治疗）I期：非系统性治疗（生活习惯、抗酸剂）

II期：GERD轻症/NERD（H2RA+促动力药或PPIs）

III期：RE轻症（PPIsqd/餐后止酸剂）

IV期：RE重症（PPIs+促动力药+/粘膜保护剂）

V期：难治性GERD（PPI加量—手术治疗）

51GERD治疗策略

逐渐增强疗法（Step-Up）H2RA8周失败-改用PPI50%改善50%继续用H2RA50%按需使用H2RA50%治愈50%失败-PPI50%治愈50%失败-PPI50%52GERD治疗策略（推荐方案）

逐渐减弱疗法（Step-down）PPI治疗8-12w改善85%H2RA/Cisa按需使用PPINERD83%RE26-61%3