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文档简介
themegallery高血压终身治疗方案
1高血压的定义、分类、血压测量高血压的非药物治疗高血压的药物治疗其他健康教育2一、高血压的定义
(一)、在未使用降压药物的情况下,非同日3次测量血压,收缩压≧140mmHg(1mmHg=0.133KPa)和/或舒张压≧90mmHg即可诊断为高血压。(二)、18岁以上成年人的正常血压为收缩压<120mmHg,且舒张压<80mmHg。(三)、若收缩压为120-139mmHg和/或舒张压为80-89mmHg,称为正常高值。注:血压处于正常高值的人群应该被视为早期防治高血压的重点人群。3二、高血压的分类(一)、原发性高血压:又称高血压病,一般无明确原因,临床上90%以上的高血压均属于原发性高血压。需终身治疗。(二)、继发性高血压:有明确致病因素的血压升高,如:肾上腺嗜铬细胞瘤、急慢性肾炎、原发性醛固酮增多症、睡眠呼吸暂停低通气综合征、妊娠高血压综合征等。此类患者若去除导致血压升高的因素后血压可以恢复正常。在诊断原发性高血压前,需注意除外继发性高血压。
4三、血压的测量方法1.选择符合计量标准的血压计2.大小合适的袖带:大多数使用长35mm、宽12-13mm规格的袖带,肥胖或臂围大使用大规格,儿童使用小规格袖带。3.休息至少5min,测量前30min内禁止吸烟或饮咖啡、应排空膀胱4.座位裸露上臂并与心脏、血压计同一水平,首诊测量左右上臂血压。5.袖带的下缘应在肘窝上2.5cm,听诊区至肱动脉处。6.快速充气,使气囊内压力达到桡动脉搏动消失后在升高30mmHg,然后缓慢放气(恒定速率2-6mmHg/S)7.放气时注意听柯氏音第1时相(第一音)和第5时相(消失音),分别为收缩压和舒张压。(<12岁儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲亢、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者,以柯氏音第6时相变音为舒张压)8.首诊间隔1-2min测量2次,取平均值。如何规范化测量血压第一步第二步第三步5(一)诊室血压测量与家庭自测血压有何优势
1、诊室血压测量劣势(1)限制测量的频率,难以全面了解血压昼夜波动与血压变异性;(2)医院特定环境对患者血压产生一过性影响,导致白大衣高血压(或诊室高血压);(3)隐匿性高血压。2、家庭自测血压优势(1)可以准确全面评估患者“真实”血压水平;(2)需要患者及家属培训正确规范的测量血压的方法6(二)动态血压监测有什么优点与技术要求2.测压间隔时间可选择15、20或30min,夜间测压间隔时间可适当延长至30-60min、血压读数应达到应测次数的80%以上4.动态血压监测可用于评估降压疗效,主要观察24h、日间、夜间的平均值收缩压与舒张压是否达到治疗目标。即24h血压<130/80mmHg,日间血压<135/85mmHg,且夜间血压<120/70mmHg5.动态血压监测可诊断白大衣性高血压,发现隐匿性高血压,查找难治性高血压的原因,评估血压升高程度、短时变异和昼夜节律等1.用经英国高血压协会(BHS)、医疗器械促进会(AAMI)和/或欧盟高血压协会方案验证的动态血压监测仪3.目前动态血压监测的常用指标是24h、日间和夜间的平均收缩压与舒张压水平,夜间血压下降百分率以及清晨时段血压的升高幅度7(三)、高血压患者的血压应降到什么水平1、一般高血压患者应在4-12周内将血压控制在140/90mmHg以下2、合并糖尿病、肾病、既往有心梗或脑卒中病史的患者,若其能够耐受应将其血压控制在130/80mmHg以下3、年龄≧65岁的老年高血压患者可将收缩压降至150mmHg以下,如能耐受还可进一步降低。8四、如何进行生活方式干预积极改善生活方式适合于每位高血压患者,应被视为控制高血压的基石。有效的改善生活方式可能使血压下降10-20mmHg,可以使部分轻度血压增高者免于服用降压药物。对于血压显著升高、必须服药治疗的患者,改善生活方式则有助于增进降压药物的疗效,减少所需药物的剂量与种类。具体措施见下表:9(一)、非药物治疗内容目标手段措施收缩压下降范围减少钠每人每日食盐量日常生活中食盐主要来源为腌制、卤制、泡制的食品以及烹饪2-8mmHg盐摄入逐步降至6g用盐,应尽量少用上述食品;建议在烹饪时尽可能用量具(如盐勺)称量家用的食盐;用代替产品,如代用盐、食醋等规律运动强度:中等量,每周3-运动的形式可以根据自己的爱好灵活选择,步行、快走、慢跑、游泳、4-9mmHg5次,每次持续30min左气功、太极拳等均可;应注意量力而行,循序渐进、运动的强度可通过右,每周不少于150min心率来反映,可参考脉率公式;目标对象为没有严重心血管病的患者合理膳食营养均衡食用油、包括植物油(素油),每人<2.5g/d;少吃或不吃肥肉和动物内脏8-14mmHg其他动物性食品也不应超过50-100g/d;蔬菜每日400-500g,每日水果100g;每人每周可吃蛋类5个;适量豆制品或鱼类、奶类每日250g控制体重BMI<24kg/m,腰围:减少食物总摄入量;增加足够的活动量;肥胖者若非药物治疗治疗效果不5-20mmH/减重男性<92CM,女性<85理想、可考虑辅助用减肥药物10kg
戒烟彻底戒烟,避免被动吸烟宣传吸烟危害与戒烟的益处;为有意戒烟者提供戒烟帮助,一般推荐采用突然戒烟法,在戒烟日完全戒烟;戒烟咨询与戒烟药物结合;公共场所禁烟,避免被动吸烟限制饮酒每天白酒<50g,葡萄酒宣传过量饮酒的危害,过量饮酒易患高血压;高血压患者不提倡饮酒,如饮酒则2-4mmHg<100ml,啤酒<250ml少量;酗酒者逐渐减量,酒瘾严重者可借助药物。10五、高血压药物治疗目前常用的降压药物主要有以下5类:1.利尿剂;2.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI);3.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB);4.钙通道阻滞剂(CCB);5.β受体阻滞剂(BB).
11(一)、常用降压药的种类及选择降压药的考虑因素分类
适应症
禁忌症绝对相对二氢吡啶类老年高血压,周围血管病,单纯收缩期高血压,稳定型无快速性心律失常、心衰心绞痛,颈动脉粥样硬化非二氢吡啶类心绞痛、颈动脉粥样硬化,室上性心动过速2-3度房室传导阻滞心衰血管紧张素转心衰、心肌梗死后,左室肥厚,左室功能不全,劲动脉粥样硬化妊娠、高血钾、双侧换酶抑制剂非糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代谢综合征肾动脉狭窄血管紧张素2糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、心力衰竭、左室肥厚、心房妊娠、高血钾、双侧受体拮抗剂纤颤预防、血管紧张素转换酶抑制剂引起的咳嗽、代谢综合征肾动脉狭窄噻嗪类利尿剂心力衰竭、老年高血压、高龄老年高血压、单纯收缩期高血压痛风妊娠袢利尿剂肾功能不全、心力衰竭利尿剂(醛固心力衰竭、心肌梗死后肾衰竭、高血钾酮拮抗剂)β受体阻滞剂心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、稳定型充血性心力衰竭2-3度房室传导阻滞、哮喘慢性阻塞性肺疾病,周围血管病、糖耐量低减、运动员α受体阻滞剂前列腺增生、高血脂体位性低血压心力衰竭12(二)、降压药的联合应用1.若患者血压增高幅度较小(<160/100mmHg),起始治疗可选用一种降压药物。若治疗2-4周后血压控制不满意,可以考虑联合用药。2.如果患者血压就诊时明显升高(超过目标值20/10mmHg以上),初始治疗即应选择2种降压药或选用新型固定复方制剂,这是因为在一般情况下单药治疗的最大降压幅度约为20/10mmHg。此时应用一种药物很难血压达标。临床研究证实,大多数患者需要联合应用降压药物。选择单药或联合用药的基本流程如图:13确诊高血压单药治疗联合治疗应用对象血压<160/100mmHg或低危患者血压>130/100mmHg或高于目标血压20/10mmHg的高危患者第一步CADBC+AA+DC+DC+BF第二步FC+AA+DC+BC+DC+D+AC+A+BA+D+α第三步C+A+DC+A+BA+D+α可再加用其他降压药,如可乐定等注:1mmHg=0.133kPa:A血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB);Bβ受体阻滞剂;C二氢吡啶类钙通道阻滞剂;D噻氢类利尿剂;αα受体阻滞剂;F低剂量固定复方制剂;第一步均以小剂量开始,药物治疗后血压未达标者,可在原药基础上加量或增加另外一种降压药,若血压达标则维持原药:第二步同上。14(三)、联合应用降压药遵循原则6种联合降压方案首选1.ACEI+利尿剂2.ARB+利尿剂3.ACEI+CCB4.ARB+CCB5.CCB+利尿剂6.CCB+BB一般不宜联合使用组合1.ACEI+BB2.ARB+BB3.ACEI+ARB4.非二氢吡啶CCB+BB5.中枢降压药+BB部分患者经过两种药物联合治疗高血压后血压仍不能达标,可考虑3种药物联合,此时ACEI/ARB与二氢吡啶类CCB和利尿剂的组合适合于大多数患者。15高血压合并心脏、脑、肾脏、外周血管等严重疾患难治性高血压疑诊继发性高血压患者往往需要特殊检查或治疗措施高血压急症及亚急性需转上级医院诊治16(一)、难治性高血压1.定义:高血压患者在接受了至少3种降压药物(其中包括一种利尿剂)、足量治疗不少于4周后,血压仍高于目标值或者需要至少4种药物才能控制其血压,在高血压患者中有20%-30%为难治性高血压。2.对于难治性高血压患者利尿剂常常有较好疗效,如果能够耐受,部分患者可以将利尿剂增加到稍大剂量(例如氢氯噻嗪片25-50mg/d,或螺内酯20-40mg/d)。17(二)、高血压急症及亚急症高血压急症:血压严重升高(一般>180/120mmHg)并伴进行性靶器官损害的表现,如高血压脑病、颅内出血、急性心梗、急性左心衰、不稳定性心绞痛、主动脉夹层等;高血压亚急症:血压严重升高但不伴靶器官损害。紧急处理措施主要包括静脉应用降压药物(如硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔等),使患者血压尽快降低,但每小时血压下降不超过25%,并在以后的2-6h内将血压降至约160/(100-110)mmHg.急性缺血性卒中患者不宜紧急降低血压,应迅速转诊。很多医生为患者舌下含服硝苯地平(心痛定)治疗高血压急症和亚急症,这很危险的做法,可因血压迅速而显著的降低而导致心绞痛、心梗或脑卒中,故不应采用这种给药方法。18(三)、高血压合并其他疾病的降压1.高血压同时存在糖尿病或慢性肾病,血压目标值<130/80mmHg,对于高龄、一般健康状况较差、存在明显靶器官损害,目标值可放宽至<140/90mmHg。2.病情稳定的卒中患者的血压控制目标为<140/90mmHg,降压药物可选择利尿剂、CCB、ACEI/ARB单用或联合应用。3.治疗:当高血压患者同时存在糖尿病或慢性肾病时,应更为积极地控制血压。此类患者的血压目标值为<130/80mmHg,对于高龄、一般健康状况较差、存在明显靶器官损害的患者,其目标值可放宽至<140/90mmHg19上述药物均有升高血压的作用,非甾体抗炎药升高作用最明显。当老年人服用降压药物疗效不佳时应详细询问其是否正在应用可能升高血压药物非甾体抗炎药、糖皮质激素部分中药如甘草拟交感神经药物、口服避孕药红细胞生成素、对乙酰氨基酚20(一)、微量白蛋白尿(MAU)1.定义:在某些病理条件下,经肾脏排泌的白蛋白可增加,若24h尿液中白蛋白排泌量在30-300mg(20-200ug/min)范围内时。若24h尿蛋白含量超过300mg,则称为蛋白尿。提示肾脏已经发生明显损伤。2.临床上MAU的检测采用随机尿标本(最好是晨尿)检测尿蛋白/肌酐比值,此方法简便易行结果可靠。3.对于新诊断的高血压患者应将尿蛋白检测做为常规评估项目之一。4.开始应用降压药物治疗后第1年内,建议每6个月复查一次。血压达标且降压治疗方案相对固定后可每年复查一次。5.治疗:为了最为有效的减少MAU的发生并降低血压,ARB或ACEI应当作为此类患者的一线药物。21(二)、老年性高血压1.定义:以收缩压增高为主要表现,舒张压不高甚至偏低,即单纯收缩期高血压。2.老年性高血压患者血压降至150/90mmHg以下,如果能耐受可降至140/90mmHg以下。3.若患者表现为单纯收缩期高血压,当舒张压<60mmHg时,(1).收缩压<150mmHg,可暂不用降压药治疗;(2).收缩压150-179mmHg,可谨慎用小剂量降压药;(3).收缩压>180mmHg,则用小剂量降压药。4.降压药可用小剂量利尿剂、CCB、ACEI或ARB等,合并前列腺增生可选用a受体阻滞剂。用药中密切观察病情改变。22(三)、妊娠期高血压疾病1.妊娠期高血压包括:(1).妊娠期高血压:即两次测量收缩压>140mmHg和/或舒张压>90mmHg,且至少相隔6h。(2).妊娠合并高血压:妊娠20周前(包括未妊娠时)所发生的高血压。2.妊娠期高血压处理原则:(1).血压轻度升高的孕妇(血压<150/100mmHg)可密切观察,暂不应用降压药物治疗。(2).只有当收缩压>150mmHg和/或舒张压>100mmHg或出现靶器官受损时方考虑应用药物治疗。此类患者的降压药物选择参照下表:
23妊娠高血压疾病降压药物的选择降压药物推荐情况
开始使用间妊娠早期妊娠中期妊娠晚期普萘洛尔强烈不推荐---阿替洛尔中等强度不推荐-++美托洛尔缓释片中等强度推荐+++++拉贝洛尔强烈推荐+++++++++硝苯地平强烈推荐+++++++氨氯地平无证据-+++非洛地平无证据-++++ACEI或ARB强烈不推荐---甲基多巴强烈推荐+++
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