入院患者护理病历

入院病人护理评估班级：2016级人文社科六班学号：20162114118姓名：姚晓月病人入院护理评估表科别：心内科 病区：一病区 床号：39床 住院号：96599002一般资料姓名：罗俊康 性别： 男姻：已婚 民族：汉族籍贯：四川 文化程度：初中医保住址： 石河子143团入院时间：11.1811 ：00植入术后复查资料收集时间：11.18 18 ：00料可靠程度：可靠入院类型：门诊入院方式：步行入院处置：未处置入院介绍：住院须知 对症宣教

年龄：饮食

60 职业：退休 婚医疗费用支付形式：兵团联系电话：入院诊断：冠状动脉支架资料来源：本人 资作息制度 探陪制度主诉：间断胸痛，胸闷，经常持续约半分钟左右，胸痛一年余现病史：患者自述自2015年10月起无明显诱因出现胸痛、胸闷、气短位于胸骨中下段，范围约成人手掌大小，经常持续约半分钟左右，偶有持续 2-3分钟，与活动有明显相关，多在走 300米左右或在上二楼时即出现上述症状，休息后上述症状可缓解，无放射痛，并伴恶心，无呕吐，发作时伴有大汗淋漓，后在我院住院治疗，诊断为冠心病。于 2015年11月17日行选择性冠状动脉造影示：造影结果示：右优势型，开口狭窄99%，3级，，近端肌桥形成，收缩时狭窄50%，三级，开口狭窄95%，中段闭塞，0级，近端狭窄60%，远段狭窄60%，3级，其后在左主干支行支架植入术（一枚）。术后坚持服用“拜阿司匹林、立普妥、安博维、康忻”等药物巩固治疗。一年以来，病情尚平稳。偶有出现劳力性胸闷，气短，休息后可缓解，持续时间2-3分钟，症状逐渐加重，现为进一步治疗，故来我院。门诊以“冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉支架植入术后状态、心功能2级、高血压1期”收入我科。入院以来，患者无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸。精神睡眠可，饮食可，大小便无异常，近期体重无明显改变，无晕厥，无反酸，无呃逆，无腹痛，无胸部皮疹，无胸部外伤史，胸部无压痛。既往史：患者既往有冠心病病史一年，2015年行冠脉支架植入术，近期口服阿司匹林肠溶片，立普妥，安博维，高血压一期病史一年。目前用药情况：有药物名称剂量与用法末次用药时间疗效不良反应阿司匹林肠溶片口服0.1g良好不详立普妥口服晚饭后良好不详安博维

口服

良好不详康忻

口服

良好不详既往健康史既往健康状况：一般患病史（含传染病）：有甲肝（2002年），已治愈；高血压1年，冠心病1年住院史：有，描述： 2015年本院支架植入术 手术史：有，描述：2015年本院支架植入术外伤史：无个人史月经史：初潮经年龄 / 岁结婚年龄：生育史：妊娠胎 死产/

过敏史：无/ 岁行经期 /（天） 末次月经日期月经周期 / （天）28 岁 夫妻关系： 和睦/ 次 顺产 / 胎 流产/ 胎胎

/

早产

绝/家族健康史父：已故,死因:不详母：已故，死因：不详兄弟姐妹： 7 人 子女及其他：2男系统回顾自觉健康状况：一般既往病史：有： 高血压1年、冠心病1年家族史 ：无 否认家族史过敏史 ：药物：无食物：无健康感知/ 吸烟：有：（/ 年，平均/ 支/日，戒烟：已10健康管理 年）型态 饮酒：有：（ / 年，平均 / 两/日，戒酒： 已年）药物依赖/药瘾/吸毒：无环境中危险因素：有： 二手烟遵从医护计划健康指导：完全遵从寻求促进健康的行为：有：少盐饮食，锻炼身体，想获取更多疾病知识对疾病的认识： 部分认识，知道部分关于疾病的知识营养/型态

代谢 膳食种类：普通膳食饮食习惯：其他：

少盐饮食食欲：正常进食方式：正常饮水：正常 约1000近6个月内体重变化：无明显变化咀嚼困难：无吞咽困难：无排便正常：成型软便排尿：4-5

1-2 次 颜色：次颜色： 淡黄色

黄色 性状：性状： 透明液体排泄型态量： 不详引流：无生活自理能力：能够独立完成项目 0 1234进食/√饮水沐浴√穿衣/√0=能够独立完成洗澡1=须借助辅助用具才能完成活动/运动如厕√需有他人帮助才能完成2=型态床上√3=需有他人帮助并借助辅助活动转位

√

用具才能完成4=自己不能完成，完全依赖走动

√

他人帮助上

下 √睡眠/型态

楼梯购物 √烹饪 √理家 √辅助用具：无活动耐力：容易疲劳咳嗽： 无咳痰： 无休息 睡眠：正常 十分钟可入睡，晚上一般早上09:00起床午睡：无 ，中午和牌友打牌休息后精力是否充沛：是辅助睡眠：无疼痛：无视力：远视 ，老花眼

00：00

休息，认知/

与感 听力：减退，左耳、右耳听力减退知型态味觉：正常记忆力：良好注意力：正常语言能力：正常定向力：正常自我概念 对自我的看法： 不满意 （担心自己病情）型态 情绪：焦虑就职情况:胜任家庭功能：正常角色/关系家庭结构：主干家庭家庭关系：和谐型态社会交往情况：正常角色适应：良好家庭及个人经济状况：良好压力/应对对疾病和住院的反映：适应型态过去一年内重要生活事件：有（冠脉支架手术）适应能力:能独立解决问题支持系统：照顾者：胜任家庭应对：能满足价值/信念宗教信仰：无型态体格检查体温： 36.5 ℃ 脉搏：分 血压： 135/70身高： 172 体重： 72全身状况：意识状况：清晰营养：良好 24.3体位：自动体位步态：正常皮肤粘膜：颜色：正常

56

次/分 呼吸：面容：正常标准湿度：正常

16 次/弹性：正常完整性：完整压疮：无 水肿：无瘙痒：无淋巴结：正常头部： 眼睑：正常结膜：正常巩膜：正常瞳孔：正常 对光反射：正常口唇：红润口唇粘膜：正常牙齿：完好颈部： 颈强直：无 颈静脉：正常气 管：居中肝颈静脉反流征：阴性胸部：呼吸方式：自主呼吸呼吸节律：规则呼吸困难：无呼吸音：正常啰音：无心率： 56 次/分 心律：齐杂音：无腹部：外形：正常腹肌紧张：无 腹平软压痛：无反跳痛：无肝肿大：无 移动性浊音：阴性肠鸣音：4次/分钟肛门直肠：正常生殖器官：正常脊柱四肢：脊柱：正常 活动：正常四肢：正常 活动：正常神经系统：肌张力：正常肌力： 5 级 肢体瘫痪：无征：无其他辅助检查结果隐血试验阴性；粪便常规正常；尿检正常。其他检查：血凝分析、血细胞计数、血清肌酐蛋白测定、肾功能、肝功能、血浆二聚体测定、肿瘤六项、电解质、甲状腺激素测定 7项，检查结果未出来。护理诊断疼痛：胸痛，头痛 胸痛与心肌缺血缺氧有关，头痛与血压升高有关。活动无耐力 与心排血量下降、心肌缺血缺氧有关。焦虑：对冠脉植入支架术后状态不满意。有受伤的危险 与头晕、视力模糊、发生直立性低血压有关。知识缺乏：缺乏疾病形成发展及用药相关知识。潜在并发症：心肌梗死潜在并发症：心力衰竭护理措施活动无耐力1）制定活动计划：告诉病人运动训练的治疗作用，鼓励病人体力活动，督促其坚持动静结合，循序渐进增加活动量。运动项目：有氧步行、慢跑、简化太极拳等，初始锻炼强度不宜过大，时间不宜过长，可随着病人对运动的适应及心功能的改善，逐渐延长每日运动时间。心功能2级的患者，应适当限制体力活动，建议患者改变其不睡午觉习惯，并告知患者一定的午休时间有利于病情恢复及改善心脏供血情况。但可以做轻体力劳动或家务劳动。2）活动过程中监测：若病人活动中有呼吸困难、胸痛、心悸、头晕、疲劳、大汗、面色苍白、低血压等情况应立即停止活动。疼痛：胸痛，头痛1）减少引起或加重头痛的因素：为病人提供温暖、安静、舒适的环境。护士操作应相对集中，动作轻巧，防止过多干扰病人。头疼时嘱病人卧位休息，抬高床头，改变体位的动作要慢。避免劳累、情绪激动、精神紧张、环境嘈杂等不良因素。（2）用药护理：指导病人遵医嘱用药，提高用药依从性，不停服，漏服，错时间服用。住院期间定时监测血压，注意观察药物不良反应。焦虑心理护理：耐心向病人解释疾病过程，解释各项检查意义及结果。应对患者的焦虑情绪充分理解，了解患者所需，指导病人保持乐观、平和的心情，正确对待自己的病情。告诉家属要对患者积极配合和支持，当病人出现紧张、焦虑或烦躁时应给予理解并设法进行疏导。知识缺乏了解患者需要哪些知识，缺乏哪些知识。针对患者缺乏知识，对疾病治疗、治疗药物知识的讲解要循序渐进，多次讲解，重复记忆。并在讲解后回问患者，了解患者对所补充知识的把握程度，并主动询问患者还有没有别的方面的知识想要了解的。有受伤的危险1）避免受伤：定时测量病人血压，并做好记录。当病人有头晕、眼花、视力模糊等症状出现时，应嘱病人卧床休息。避免迅速改变体位、活动场所光线暗、病室内有障碍物、地面滑、厕所无扶手等危险因素，必要时病床加用床栏。2）指导病人预防直立性低血压的方法：避免长时间站立，尤其在服药后最初几小时，因长时间站立会使腿部血管扩张，脑部血流量减少；改变姿势，特别是从卧、坐位起立时动作宜缓慢；服药时间可选在平静休息时，服药后继续休息一段时间再活动。护理目标增强患者对活动的耐受力。患者能叙述冠状动脉支架植入术后饮食、运动注意事项、药物的治疗作用。患者能低盐低脂饮食。患者能定期监测血压，并按时间复查。健康教育1.疾病知识指导 让病人了解自己的病情。指导病人调整心态，学会自我心理调节，避免情绪激动。对病人家属进行疾病知识指导，使其了解治疗方案，提高其配合度。2.饮食指导 低热量，低脂，低胆固醇，限制钠盐摄入，每天钠盐摄入量应低于 6g，增加钾盐摄入。应尽可能减少烹调用盐，建议使用量具；减少含钠盐调味品的使用量，减少含钠盐较高的加工食品。控制能量摄入，以控制体重。合理膳食，营养均衡，减少脂肪摄入，少吃或不吃肥肉和动物内脏，适量补充蛋白质，多吃水果蔬菜，增加粗纤维食物摄入。3.运动指导 指导病人根据年龄和血压水平选择适宜的运动方式，合理安排运动量。具体项目可选择步行、慢跑、太极拳等。运动强度因人而异，常用的运动强度指标为运动时最大心率达到 170-年龄。4.药物指导 强调长期药物治疗的重要性，告知药物的名称、药物、剂量、用法、作用及不良反应，并提供书面材料。嘱病人遵医嘱按时按