医学交流课件：替格瑞洛的合理用药和出血风险管理

替格瑞洛的合理用药和出血风险管理Internaluseonly.Altascode,440493.022.ValiduntilJun.2017目录正确认识替格瑞洛的出血风险合理用药减少出血风险出血不良反应发生后的处理原则Internaluseonly.Altascode,440493.022.ValiduntilJun.2017出血是抗血小板药物的主要不良反应出血和缺血风险的关系高出血风险最佳点抑制血小板聚集缺血风险出血风险事件风险事件风险高缺血风险ThrombHaemost.2010;103:1128-1135.Internaluseonly.Altascode,440493.022.ValiduntilJun.2017ATT荟萃分析：无论何种剂量，阿司匹林相比安慰剂

均增加颅外主要出血风险AntithromboticTrialists'Collaboration.BMJ2002;324(7329):71-86一项荟萃分析纳入287项随机对照研究，135000例患者比较抗血小板药物vs.对照组，77000例患者比较不同抗血小板治疗方案。主要临床转归包括严重血管事件(非致死性心梗、非致死性卒中或血管死亡)颅外主要出血风险OR(阿司匹林vs.安慰剂)95%CI0.8-3.395%CI1.0-2.395%CI1.0-2.0不同剂量阿司匹林均增加颅外主要出血风险，增加程度相似Internaluseonly.Altascode,440493.022.ValiduntilJun.2017CURE研究：氯吡格雷相比安慰剂

显著增加主要出血及次要出血风险主要出血:致残性大量出血；导致失明的眼内出血；需要输注至少2个单位血液的出血YusufS,etal.NEnglJMed2001;345(7):494-502.主要出血次要出血P=0.001P<0.001CURE研究是一项随机、双盲、安慰剂对照研究，入组12562例症状发作24h内入院的NSTE-ACS患者，在阿司匹林基础上随机接受氯吡格雷(300mg负荷剂量，继而75mg/d)或安慰剂，治疗3-12个月。主要终点是心血管死亡、非致死性心梗或卒中组成的复合终点，安全性终点包括危及生命出血、主要或次要出血Internaluseonly.Altascode,440493.022.ValiduntilJun.2017PLATO研究：替格瑞洛相比氯吡格雷

未显著增加主要出血风险WallentinL,etal.NEnglJMed2009;361:1045–1057.PLATO总体主要出血PLATO主要致命/危及生命出血TIMI主要出血P=0.43P=0.70P=0.57PLATO定义的主要出血，包括主要致命/危及生命的出血：致命性或颅内出血、伴有心包填塞的心包内出血、由于出血所导致的低血容量休克或严重低血压需要升压药或手术、临床显著或明显出血导致的血红蛋白下降(大于50g/L)、因出血而输血4个单位或以上(全血或浓集红细胞[PRBC])等；其他主要出血：显著的功能丧失(如眼内出血伴永久性失明)、临床显著或明显出血有关的红细胞蛋白下降(30-50g/L)、因出血而输血2-3个单位(全血或PRBC)等。次要出血：需要医学干预止血或治疗出血（如需要到医院进行填塞治疗的鼻出血）。次要出血：需要医学干预止血或治疗出血(如需要到医院进行填塞治疗的鼻出血)。轻微出血：其它所有无需干预或治疗的出血事件（例如擦伤、牙龈出血、注射部位渗血等）。Internaluseonly.Altascode,440493.022.ValiduntilJun.2017PLATO研究：替格瑞洛相比氯吡格雷

显著增加主要+次要出血风险WallentinL,etal.NEnglJMed2009;361:1045–1057.BeckerRC,etal.EuropeanHeartJournal(2011)32,2933–2944PLATO定义的主要出血，包括主要致命/危及生命的出血：致命性或颅内出血、伴有心包填塞的心包内出血、由于出血所导致的低血容量休克或严重低血压需要升压药或手术、临床显著或明显出血导致的血红蛋白下降(大于50g/L)、因出血而输血4个单位或以上(全血或浓集红细胞[PRBC])等；其他主要出血：显著的功能丧失(如眼内出血伴永久性失明)、临床显著或明显出血有关的红细胞蛋白下降(30-50g/L)、因出血而输血2-3个单位(全血或PRBC)等。次要出血：需要医学干预止血或治疗出血（如需要到医院进行填塞治疗的鼻出血）。次要出血：需要医学干预止血或治疗出血(如需要到医院进行填塞治疗的鼻出血)。轻微出血：其它所有无需干预或治疗的出血事件（例如擦伤、牙龈出血、注射部位渗血等）。PLATO总体主要+次要出血PLATO非操作性主要+次要出血P=0.008P<0.0001Internaluseonly.Altascode,440493.022.ValiduntilJun.2017PLATO-ASIA亚组：替格瑞洛未增加亚洲人群主要出血非亚洲人群亚洲人群1.04(0.95-1.14)1.02(0.70-1.49)组间P=0.938PLATO-ASIA亚组结果显示，亚洲人群替格瑞洛和氯吡格雷治疗效果与PLATO研究结果一致，但该分析中亚洲人群例数较少，需要大型队列研究进一步支持此结果。数据来自PLATO研究，其中非亚洲17515例，亚洲人群为1106例（5.6%）Kang

HJ.AmHeartJ2015;169:899-905.e1Internaluseonly.Altascode,440493.022.ValiduntilJun.2017大禹研究进一步证实

中国ACS患者替格瑞洛治疗的安全性1.3%0.2%0.6%4.6%Gao

RL.2016

CIT前瞻性、多中心、单支、IV期研究。入选2013年7月-2014年9月，我国21各省或自治区的104个研究中心的2004例未计划行紧急CABG的ACS患者，给予替格瑞洛负荷剂量180mg，随后90mgbid联合低维持剂量阿司匹林(75-100mg/d）。评估1年PLATO定义的出血事件发生情况。Internaluseonly.Altascode,440493.022.ValiduntilJun.2017真实世界研究——应龙研究

探索中国人群替格瑞洛安全性正在进行中研究者根据其临床实践决定是否使用替格瑞洛治疗入选患者年龄≥18岁最终诊断为STEMI或非ST段抬高型ACS(NSTE-ACS，包括不稳定型心绞痛和NSTEMI)入组研究前已接受至少1片替格瑞洛处方治疗第0日访视1第1个月访视2第3个月访视3第6个月访视41年访视5一项在中国大约20家二级或三级医院的心内科开展的多中心、前瞻性队列、非干预性研究入组1000例年龄≥18岁，诊断为ACS，并且已接受至少1片替格瑞洛治疗的中国受试者停用替格瑞洛后将进行为期1个月的AE事件随访入组后进行为期1年的主要CV事件随访通过评估ACS受试者在1年随访期内发生的不良事件(不良事件的特征、报告率、严重程度、因果关系和风险因素等)，尤其是出血事件和其他严重不良事件(SAEs)，描述替格瑞洛的安全性和耐受性ClinicalTNCT02430493Internaluseonly.Altascode,440493.022.ValiduntilJun.2017与氯吡格雷相比，替格瑞洛出血更易出现在用药30天后非CABG相关主要出血治疗30天内P=0.23HR=1.123(0.928–1.360)P=0.02HR=1.338(1.048–1.708)治疗30天后发生率（%）治疗30天内P=0.19HR=1.201(0.912–1.581)P=0.01HR=1.471(1.123–1.927)治疗30天后发生率（%）非操作相关主要出血BeckerRC,etal.EuropeanHeartJournal(2011)32,2933–2944Internaluseonly.Altascode,440493.022.ValiduntilJun.2017替格瑞洛用药过程中常见的出血部位致死/危及生命/主要出血发生部位胃肠道出血泌尿系统出血颅内出血心包出血

非操作相关出血发生部位胃肠道鼻衄泌尿系统皮下/皮肤出血Becker

BC,et

al.EuropeanHeartJournal(2011)32,2933–2944Internaluseonly.Altascode,440493.022.ValiduntilJun.2017目录正确认识替格瑞洛的出血风险合理用药减少出血风险一般原则评估患者出血风险审视总体抗栓策略特殊人群的用药管理监测出血风险出血不良反应发生后的处理原则Internaluseonly.Altascode,440493.022.ValiduntilJun.2017出血的预防原则①评估出血风险，建议采用CRUSADE评分②选择合适的手术入路，建议采用桡动脉路径③审视总体抗栓治疗策略④关注出血高危人群，密切监测临床症状和实验室指标中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44（5）：382-400Internaluseonly.Altascode,440493.022.ValiduntilJun.2017替格瑞洛适用于ACS患者相关疾病鉴别诊断主动脉夹层症状：疼痛从一开始即极为剧烈，难以忍受；常放射到背、肋、腹、腰和下肢体征：两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉关闭不全的表现，偶有意识模糊和偏瘫等神经系统受损症状，但无血清心肌坏死主要鉴别诊断：CTA急性肺栓塞症状：阵发性或持续憋闷、呼吸困难、活动时加重体征：右心负荷急剧增加，肺动脉瓣区二心音亢进、颈动脉充盈、肝大、下肢水肿等主要鉴别诊断：D-二聚体、肺动脉造影替格瑞洛适应证：用于急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛、非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死）患者，包括接受药物治疗和经皮冠脉介入治疗的患者。替格瑞洛说明书中国卫生行业标准。冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准（2010-11-01）注意ACS与其他胸痛疾病的鉴别，避免误用抗血小板药物增加出血风险：Internaluseonly.Altascode,440493.022.ValiduntilJun.2017替格瑞洛绝对/相对禁忌证绝对禁忌证：对替格瑞洛或任何辅料成分过敏者活动性病理性出血的患者有颅内出血病史者中-重度肝脏损害患者因联合用药可导致替格瑞洛的暴露大幅度增加，禁止替格瑞洛片与强效CYP3A4抑制剂（如：酮康唑、克拉霉素、奈法唑酮、利托那韦和阿扎那韦）联合用药中重度肝损伤参考Child-Pugh分级标准。评估项目包括肝性脑病、腹水、胆红素水平、血清白蛋白水平、凝血酶原时间等。评分为7-9分定义为中度损伤，10-15分为重度损伤2。1.替格瑞洛说明书2.Durand

F,et

al.JournalofHepatology42(2005)S100–S107相对禁忌证：有出血倾向（例如近期创伤、近期手术、凝血功能障碍、活动性或近期胃肠道出血）的患者慎用本品在服用替格瑞洛片后24小时内联合使用其它可能增加出血风险药品（例如：用非甾体抗炎药（NSAIDS）、口服抗凝血药和/或纤溶剂）的患者，慎用本品Internaluseonly.Altascode,440493.022.ValiduntilJun.2017用药前进行出血风险评估——CRUSADE风险评分CRUSADE评分包括入院时的８个指标：性别(女性)、糖尿病史、既往血管疾病史、心率、收缩压、充血性心力衰竭的体征、基线血细胞比容和肌酐清除率根据CRUSADE评分分为：极低危≤20分低危21-30分中危31-40分高危41-50分极高危≥50分评估内容评分红细胞比容(%)<3131-33.934-36.937-39.9

≥4097320血肌酐清除率(ml/min)

≤1515-3030-6060-9090-120>1203935281770心率(次/min)

≤7071-8081-9091-100101-110111-120

≥121013681011评估内容评分性别

男

女08是否有心力衰竭

否

是07既往血管疾病

否

是06糖尿病

否

是06收缩压(mmHg)

≤9091-100101-120121-180181-200

≥2011085135HammCW,etal.EurHeartJ2011;32(23):2999-3054./Internaluseonly.Altascode,440493.022.ValiduntilJun.2017关注出血高危人群PhamPA,etal.VascHealthRiskManag2011;7:551-67.ACS患者出血危险因素高龄女性贫血出血史低体重糖尿病高血压慢性肾病多种抗栓药物联合治疗联合慢性类固醇或NSAID治疗Internaluseonly.Altascode,440493.022.ValiduntilJun.2017颅内出血高危人群提示高龄、多种抗栓药物合用、卒中/短暂性脑缺血发作史、收缩压是颅内出血的独立预测因素Mahaffey

KW,et

al.JAmHeartAssoc.2015;4:e001512doi:10.1161/JAHA.114.001512.纳入37815例接受抗栓治疗的NSTE-ACS患者的Meta分析，分析颅内出血发生时间、特点和独立预测因素Internaluseonly.Altascode,440493.022.ValiduntilJun.2017消化道出血高危人群65岁以上的老年人1消化道、溃疡病史1消化不良或有胃食管反流症状1阿司匹林抗血小板治疗2抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组。中华内科杂志，2013；52（3）：264-270Lanas

A,et

al.CLINICALGASTROENTEROLOGYANDHEPATOLOGY2011;9:762–768合用华法林等抗凝药物1合用NSAIDs或糖皮质激素1Hp感染1……Internaluseonly.Altascode,440493.022.ValiduntilJun.2017目录正确认识替格瑞洛的出血风险合理用药减少出血风险一般原则评估患者出血风险审视总体抗栓策略特殊人群的用药管理监测出血风险出血不良反应发生后的处理原则Internaluseonly.Altascode,440493.022.ValiduntilJun.2017合并多种抗栓药物增加主要出血风险

EpicorAsia研究显示，ACS患者合并多联抗栓SubherwalS,etal.Circulation2009;119(14):1873-82.HuoY,etal.ACC2016poster

EPICOR-Asia研究：院内抗栓药物使用情况2AP：阿司匹林、西洛他唑、氯吡格雷、普拉格雷、噻氯吡啶AC：比伐卢定、达比加群、磺达肝癸钠、醋硝香豆素/华法林、肝素、低分子肝素、普通肝素GPI：阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班+：≤1AP，≤1AP，无GPI++：不属于其他五种类别EPICOR-Asia研究：观察性研究，入选亚洲8个国家和地区12922例ACS患者，对短期和长期抗栓治疗策略模式和临床预后进行观察。合用两种及以上抗栓药物增加出血风险1Internaluseonly.Altascode,440493.022.ValiduntilJun.2017指南不推荐常规使用GPIIb/IIIa2015版中国STEMI指南2：在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐STEMI患者造影前常规应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂（IIb,B）EuropeanHeartJournal(2016)37,267–315中华医学会心血管病学分会。中华心血管病杂志，2015，43（5）：380-3932015

ESCNSTE-ACS指南1：使用GPIIb/IIIa受体抑制剂与主要出血并发症增加相关，颅内出血无显著增加接受普拉格雷或替格瑞洛治疗的患者，GPIIb/IIIa受体抑制剂应仅限于PCI期间出现急救情况或存在血栓并发症Internaluseonly.Altascode,440493.022.ValiduntilJun.2017推荐类别等级NSTE-ACS

所有患者PCI术中在抗血小板治疗基础上加用抗凝药物IA综合考虑缺血和出血风险及有效性和安全性，选择性地使用抗凝药物ICPCI术中使用比伐芦定（一次性静脉注射0.75mg/kg，随后1.75mg/kg/h维持至术后3-4h）作为普通肝素合用GPI的替代治疗IAPCI开始时，对未用其它抗凝剂患者，一次性静脉注射普通肝素70~100U/kg。合用GPI时，一次性静脉注射普通肝素50~70U/kgIBPCI开始时应用肝素抗凝的患者，可考虑在ACT监测下追加肝素（ACT≥225s）IIbBPCI术前使用磺达肝癸钠（2.5mg/d）的患者，在PCI术中一次性静脉注射普通肝素85U/kg，或普通肝素60U/kg合用GPIIB除非存在其他抗凝指征，PCI后停止抗凝治疗IIaCSTEMI

常规静脉注射普通肝素70~100U/kg；若合用GPI时，一次性静脉注射普通肝素50~70U/kgICPCI术中使用比伐芦定（一次性静脉注射0.75mg/kg，随后1.75mg/kg/h维持至术后3-4h）作为普通肝素合用GPI的替代治疗IA中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20ACS：急性冠脉综合征；NSTE-ACS\：非ST段抬高急性冠脉综合征；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；GPI：血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂；ACT：激活全血凝固时间②与抗凝药联用：抗凝药物的选择和剂量是否合适出血高危人群，围手术期选择出血风险小的抗栓药物；PCI术中根据体重调整抗凝药物剂量，监测ACT，以免过度抗凝。Internaluseonly.Altascode,440493.022.ValiduntilJun.2017血小板减少症是肝素治疗常见并发症，

增加不良预后风险低分子肝素普通肝素观察性研究，入选1722例接受心脏手术的患者，给予患者低分子肝素或普通肝素治疗，评估患者肝素诱导性血小板减少症的特征和预后情况。PiednoirP,etal。JournalofCardiothoracicandVascularAnesthesia.2012,26（4）：585-590Dasgupta

H,etal.

AmHeartJ2000;140:206-11肝素诱导的血小板减少症发生率1肝素与抗血小板药物联用增加血小板减少症风险2数据池分析，纳入8项安慰剂对照、随机、大型研究，分析ACS患者PCI术后血小板减少症与GPI的关系。轻度严重P=0.01OR=2.48（1.18-5.85）P<0.001OR=2.13（1.52-3.04）Internaluseonly.Altascode,440493.022.ValiduntilJun.2017③活血化瘀中成药目前被广泛使用，

然而其缺乏足够循证支持，故应谨慎使用1.靳英等.中国老年学杂志2009;5(29):1242-1244.2.吕仕超,张军平.转化医学杂志2014;3(3):158-161.抗血小板药物活血化瘀中成药抗血小板药联合活血化瘀药72.3%中成药出自西医医生治疗方案，未经辨证论治2007年9月1日至2008年3月1日对部分驻京部队干休所稳定性心绞痛(SAP)病人二级预防中抗血小板药物及活血化瘀类中成药进行用药调查,筛选723例SAP病人,并进行统计学分析1活血化瘀中药种类复杂，剂型不一，活血化瘀中药与抗血小板药物联用防治冠心病尚需大样本、多中心、前瞻性随机对照研究去评价其疗效和安全性2Internaluseonly.Altascode,440493.022.ValiduntilJun.2017目录正确认识替格瑞洛的出血风险合理用药减少出血风险一般原则评估患者出血风险审视总体抗栓策略特殊人群的用药管理监测出血风险出血不良反应发生后的处理原则Internaluseonly.Altascode,440493.022.ValiduntilJun.2017高血压患者应控制血压水平，减少颅内出血风险MahaffeyKW,etal.JAmHeartAssoc2015;4(6):e001512.RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal(2016)37,267–315收缩压升高是颅内出血的独立预测因素，收缩压每升高10mm/Hg，颅内出血风险增加9%1X2P值HR(95%CI)高龄(年龄每增加10岁)28.63<0.0011.61(1.35-1.91)使用抗栓药物的数量(每增加1种药物)13.480.0022.10(1.41-3.13)既往卒中/短暂性脑缺血发作(是

vs.否)6.940.0082.10(1.21-3.66)收缩压(每增加10mmHg)4.120.0421.09(1.01-1.18)一项研究入组4项ACS研究(TRACER、PLATO、APPRAISE-2、TRILOGYACS)共计37815例患者，其中135例患者(0.4%)发生颅内出血，中位随访332天，颅内出血部位包括大脑内侧(50%)、硬膜下(31%)、蛛网膜下(18.5%)、脑室内(11%)。本研究旨在确定颅内出血的发生率、时间、特征和部位，明确NSTE-ACS患者发生颅内出血的独立预测因素2015ESCNSTE-ACS指南2：抗高血压治疗应将收缩压控制在<140mmHg(IIa/B)，舒张压控制在<90mmHg(糖尿病患者<85mmHg)(I/A)Internaluseonly.Altascode,440493.022.ValiduntilJun.2017胃肠道疾病患者联合PPI治疗，应优选与PPI

无相互作用的P2Y12受体抑制剂(替格瑞洛/普拉格雷)RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal(2016)37,267–315ClarkMG,etal.Heart&Lung2015;44:141e149.3.FDAPlavixPRESCRIBINGINFORMATION.2015-07.胃肠道出血高危患者(如消化性溃疡/出血、抗凝治疗、长期服用NSAID/皮质类固醇或具有两个以上危险因素：年龄≥65岁、消化不良、胃食管反流病、幽门螺杆菌感染、长期饮酒)，建议双联抗血小板治疗与质子泵抑制剂联用(I/B)1服用PPI治疗的患者，优选替格瑞洛、普拉格雷抗血小板药物，避免或慎用氯吡格雷，氯吡格雷联合PPI减少抗血小板作用，特别是奥美拉唑和埃索美拉唑2氯吡格雷中国说明书3：2015

ESC

NSTE-ACS指南1：2015

ACS患者管理：抗血小板治疗循证推荐2：5.警告和注意事项5.1CYP2C19功能受损导致抗血小板活性下降……避免同时使用波立维®与奥美拉唑或埃索美拉唑；因为奥美拉唑和埃索美拉唑可显著降低波立维®的抗血小板活性Internaluseonly.Altascode,440493.022.ValiduntilJun.2017溶栓后人群替格瑞洛尚无相关证据，TREAT研究正在进行中接受药物溶栓的ST段抬高的ACS患者N=3800（China1200）随机替格瑞洛+阿司匹林（事件发生后尽早给予替格瑞洛180mg，24h内给予90mgbid维持治疗12个月）氯吡格雷+阿司匹林（事件发生后尽早给予氯吡格雷300mg，24h内给予75mgqd维持治疗12个月）V130dV26个月V312个月主要终点事件：评估接受药物溶栓的STEMI患者替格瑞洛治疗30天与氯吡格雷相比的安全性（TIMI定义的主要出血）ClinicalTNCT02298088Internaluseonly.Altascode,440493.022.ValiduntilJun.2017长期抗凝患者使用替格瑞洛需谨慎

房颤患者替格瑞洛和华法林联用正在探索中——文殊研究氯吡格雷接受PCI-DES治疗的房颤患者N=2961:1随机+阿司匹林V2(术后24h)V3(7d)冠脉造影氯吡格雷300-600mg+阿司匹林300mgV1（基线）华法林+V4(30d)V5(90d)V6(180d)替格瑞洛180mg+阿司匹林300mg替格瑞洛华法林+评估接受DES-PCI的房颤患者，替格瑞洛和华法林双联抗栓治疗与氯吡格雷、阿司匹林和华法林三联抗栓治疗相比是否能降低出血风险同时不增加血栓事件风险主要终点事件：随访1-6个月任意出血事件的发生，根据TIMI、GUSTO、BRAC标准对每个出血事件进行分类。PLATO研究：排除了需要长期抗凝而不能停用的患者11.James

s,et

al.AmHeartJ2009;157:599-605.2.

ClinicalTNCT02206815Internaluseonly.Altascode,440493.022.ValiduntilJun.2017目录正确认识替格瑞洛的出血风险合理用药减少出血风险一般原则评估患者出血风险审视总体抗栓策略特殊人群的用药管理监测出血风险出血不良反应发生后的处理原则Internaluseonly.Altascode,440493.022.ValiduntilJun.2017密切监测临床症状和实验室指标中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治委员会，等。中华心血管病杂志。2016；44（2）：112-120对于近期接受过冠脉造影、PCI、CABG或其他手术操作且服用替格瑞洛的患者，一旦出现低血压，即使未发现出血迹象，仍应怀疑出血可能。长期服用替格瑞洛应监测：黑便、柏油样便、血便、呕血、呕咖啡色样物头晕、头痛、休克、昏迷、意识障碍、恶心、呕吐鼻衄、皮下/皮肤出血、牙龈出血、咯血粪便常规：潜血阳性尿常规：尿红细胞血常规检查：红细胞计数降低、血红蛋白降低Internaluseonly.Altascode,440493.022.ValiduntilJun.2017目录正确认识替格瑞洛的出血风险合理用药减少出血风险出血不良反应发生后的处理原则Internaluseonly.Altascode,440493.022.ValiduntilJun.2017如发生出血，应采取适当的治疗措施维持抗血小板治疗：权衡出血/缺血风险出血经处理后停止或没有进行性加重中止抗血小板治疗：导致低血压，危及生命或无法控制血小板减少症或凝血功能障碍引起的出血出血控制后，应尽快恢复P2Y12受体抑制剂治疗1.中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会，等。中华心血管病杂志，2016；44（2）：112-120.2.Global

recommendation：BleedingManagementinPatientswithAcuteCoronarySyndromes。Itisnotintendedtobedefinitive1.

非药物止血措施2.

检查血液动力学状态3.确定出血来源及严重程度4.结合病人情况审视整体抗栓策略根据需求提供支持治疗，如容量复苏、血管收缩剂等如机械性压迫止血，缝合等Internaluseonly.Altascode,440493.022.ValiduntilJun.2017明确出血来源，评估出血的严重程度WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045-1057.出血类型实验室评估临床评估主要出血（致死/危及生命出血）临床上显著或明显的出血，Hgb下降≥5g/dl，输注≥4个单位的红细胞致死性出血颅内出血（表现为：头晕、头痛、休克、昏迷、意识障碍、恶心、呕吐等）伴心脏填塞的心包内出血（表现为：周身冷汗、面唇发绀、呼吸急促、颈部浅静脉怒张、血压下降、脉搏细速及奇脉等）低血容量休克或严重低血压需要升压或外科手术.其他主要出血出血导致Hgb下降3-5g/dl，输注2-3个单位的红细胞明显致残（如眼球内出血导致持续失明）次要出血-需要医疗干预以止血或治疗出血轻微出血-所有其他不需要干预或治疗的出血(如擦伤、牙龈出血、从注射部位渗出等)采用PLATO出血事件定义，区分主要出血、次要出血和轻微出血Internaluseonly.Altascode,440493.022.ValiduntilJun.2017次要/轻微出血的处理原则首先采用非药物止血措施，如机械性压迫止血，缝合等记录末次抗凝药或者溶栓药物的用药时间、剂量、是否存在肝肾损害等估计药物半衰期，评估出血来源检测全血细胞计数、凝血指标、纤溶蛋白原浓度必要时使用内镜、介入或者外科方法局部止血密切观察，出血是否停止或进行性加重除非出血风险大于缺血风险，不建议停用抗血小板药物Internaluseonly.Altascode,440493.022.ValiduntilJun.20171.中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-202.Global

recommendation：BleedingManagementinPatientswithAcuteCoronarySyndromes。Itisnotintendedtobedefinitive主要/危及生命出血的处理原则检查血液动力学状态，血流动力学不稳定者提供静脉补液或输注红细胞等；必要时使用内镜、介入或者外科方法止血平衡获益和风险决定是否停用抗血小板药物；中止抗血小板治疗致命或危及生命的出血：颅内出血、伴心脏填塞的心包内出血、低血压或低血容量性休克、Hgb下降>5g/dl等出血无法控制或进行性加重血小板减少症或凝血功能障碍引起的出血上述效果不满意者，可进一步采用药物治疗的方法出血控制后，应尽快恢复抗血小板治疗1.中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-202.Global

recommendation：BleedingManagementinPatientswithAcuteCoronarySyndromes。ItisnotintendedtobedefinitiveInternaluseonly.Altascode,440493.022.ValiduntilJun.2017对不同程度出血的干预流程评估体征评估输血P2Y12受体抑制剂治疗患者紧急出血管理明确出血来源，评估出血严重性次要/轻微出血如果出血风险大于获益，考虑暂时停用P2Y12受体抑制剂*主要/危及生命出血采用局部加压进行止血如需要提供症状性支持治疗、容量复苏、血管收缩剂治疗去氨加压素0.3–0.4μg/kgIV输注氨甲环酸