胸痛病人检查和分析

胸痛病人检查和分析第一页，共四十五页，编辑于2023年，星期三内容概述胸痛的临床分析思路高危胸痛诊治胸痛“快速通道”小结第二页，共四十五页，编辑于2023年，星期三

概述胸痛是急诊患者就诊常见的主诉，其特点是病因复杂、病情轻重不一。一些致命性疾病具有诊断困难、救治时间窗短、疗效及预后完全时间依赖性等特点。首诊医师，特别是急诊医师，应尽快将具有生命威胁的胸痛甄别出来，使患者得到及时有效救治第三页，共四十五页，编辑于2023年，星期三流行病学27.40.10.263.52009年在北京市17所二、三级医院进行的一项“急诊胸痛注册研究”，n=5666主动脉夹层非心源性胸痛第四页，共四十五页，编辑于2023年，星期三胸痛中心“胸痛中心”最初是为降低急性心肌梗死（AMI）发病率和死亡率提出的概念，目前其概念已延伸至多学科（包括ＥＭＳ、急诊学科、心血管内科、影像学科、心外学科、胸外学科、消化内科、呼吸内科等相关科室）的合作全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国巴尔地摩St.ANGLE医院建立，至今美国“胸痛中心”已经发展到5000余家胸痛中心的建立显著降低了胸痛确诊时间，降低ST段抬高心肌梗死(STEMI)再灌注治疗时间，缩短STEMI住院时间，降低胸痛患者再次就诊次数和再次住院次数，减少不必要的检查费用，减少误诊、漏诊及过度治疗,改善患者的健康相关生活质量和就诊满意度我们国家在2011年也发布了第一个“胸痛中心”建设中国专家共识第五页，共四十五页，编辑于2023年，星期三胸痛临床分析思路

心脏疾病心血管性血管疾病胸腔脏器疾病胸膜疾病呼吸系统及其他肺部疾病 胸腔其他脏器疾病胸痛皮肤肌肉神经疾病胸壁疾病骨骼及关节疾病

非胸腔脏器疾病

腹部疾病胸部外疾病全身性疾病第六页，共四十五页，编辑于2023年，星期三胸痛的病因分析器官/系统危重症诊断急症诊断非急症诊断心脏血管急性冠脉综合征主动脉夹层心脏压塞不稳定心绞痛心肌炎心脏瓣膜病二尖瓣脱垂肥厚性心肌病稳定型心绞痛胸肺肺栓塞张力性气胸气胸纵隔炎肺炎

胸膜炎肿瘤消化道系统自发性食道破裂食道撕裂胆囊炎食道反流消化性溃疡胆囊炎骨骼、肌肉、关节肌肉劳损肋骨骨折肋软骨炎关节炎肿瘤非特异性胸壁痛神经系统带状疱疹肋间神经痛其他心理性过度通气第七页，共四十五页，编辑于2023年，星期三急性胸痛诊断思路结合病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、血、尿、生化及酶学检查、血气、超声、CT、MRI等）进行诊断重要的是鉴别胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性，并判断其危险程度第八页，共四十五页，编辑于2023年，星期三病史询问：有助于胸痛的诊断和鉴别诊断疼痛的部位疼痛的性质疼痛发生的时间及影响因素、缓解方式疼痛的伴随症状既往史第九页，共四十五页，编辑于2023年，星期三心绞痛与急性心肌梗死的疼痛，常位于胸骨后或心前区，且放射到左肩、咽喉部、左下颌和左上臂内侧食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛，位于胸骨后自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等，常呈患侧的剧烈胸痛胸痛的部位第十页，共四十五页，编辑于2023年，星期三胸痛的性质

心绞痛或心肌梗死，常呈压榨样疼痛，可伴有压迫感或窒息感主动脉瘤侵蚀胸壁时，呈锥痛原发性肺癌、纵隔肿瘤，可有胸部闷痛肋间神经痛，呈阵发性的灼痛或刺痛肌痛，常呈酸痛骨痛，呈酸痛或锥痛食管炎、膈疝，常呈灼痛或灼热感第十一页，共四十五页，编辑于2023年，星期三

影响胸痛的因素（1）

心绞痛和心肌梗死均常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，但心绞痛持续时间相对短，静息或含服硝酸甘油片常迅速缓解；心肌梗死常呈持续性剧痛，含服硝酸甘油片无效心脏神经官能症所致胸痛，常因运动而好转胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛，常因咳嗽或深呼吸而加剧第十二页，共四十五页，编辑于2023年，星期三胸壁疾病所致的胸痛，常于局部压迫或胸廓活动时加剧食管疾病的胸痛，常于吞咽食物时发作或加剧脊神经后根疾病所致的疼痛，则于转身时加剧过度换气综合征，则用纸袋回吸自身呼出的气体后，胸痛可缓解

影响胸痛的因素（2）

第十三页，共四十五页，编辑于2023年，星期三胸痛的伴随症状（1）

胸痛伴咳嗽：多见于气管、支气管、胸膜胸痛伴吞咽困难：多见于食管、纵隔疾病胸痛伴有咯血：多见于肺结核、肺栓塞、原发性肺癌胸痛伴有深吸气或打喷嚏加重：见于胸椎病变第十四页，共四十五页，编辑于2023年，星期三胸痛有高血压和(或)冠心病史：心绞痛、心肌梗死胸痛伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等胸痛伴有特定的体位而缓解：心包炎－坐位及前倾位；二尖瓣脱垂－平卧位；食管裂孔疝－立位胸痛的伴随症状（2）

第十五页，共四十五页，编辑于2023年，星期三若胸痛起病急剧并迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等若胸痛伴血流动力学异常，则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）胸痛的伴随症状（3）

第十六页，共四十五页，编辑于2023年，星期三既往史有无类似胸痛发作史或其他系统病史第十七页，共四十五页，编辑于2023年，星期三高危胸痛的临床表现症状：持续进行性胸痛伴下列任何一项：晕厥，冷汗，胸部重压感放射至上腹、咽、肩或背部，反复发作的胸痛呼吸：

呼吸频率大于24次/分，严重呼吸困难神志：

差于正常循环：心率小于40

次/分或大于110次/分，血压＜90/60mmHg，全身湿冷心电图：

ST段抬高或压低，或有严重心律失常血氧饱和度：小于90%第十八页，共四十五页，编辑于2023年，星期三“胸痛中心”建设中国专家共识。中国心血管病研究2011，9（5）：325-334图1急诊室胸痛救治流程EMS：EmergencyMedicalService

第十九页，共四十五页，编辑于2023年，星期三高危胸痛诊治高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP、AMI)，约占急诊室高危胸痛45%高危非心源性疼痛：肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸、自发性食管破裂第二十页，共四十五页，编辑于2023年，星期三（一）急性冠脉综合征ACS的诊断：依据缺血性胸痛+心电图改变+心肌坏死标记物不稳定型心绞痛（UA

）：恶化心绞痛、初发心绞痛、静息心绞痛，心肌标志物不升高或轻微升高NSTEMI:ST特征变化不显著，心肌标志物检测意义更大STEMI:胸痛持续大于20分钟，心电图有特征性变化，心肌标志物升高在ACS中，STEMI发病率25%，UA和NSTEMI发病率75%。如能及时识别与治疗，大多数UA和NSTEMI病情可趋向于稳定第二十一页，共四十五页，编辑于2023年，星期三心肌坏死标志物开始升高时间高峰时间持续时间CK-MB4～6h16～24h3～4dcTnI3～4h11～24h7～10d心肌坏死标记物的变化规律

cTnI及CK-MB>7hr不增高，阴性预测性高；cTnI对诊断AMI的特异性与敏感性较CK-MB高第二十二页，共四十五页，编辑于2023年，星期三“胸痛中心”建设中国专家共识。中国心血管病研究2011，9（5）：325-334图2明确ACS救治流程EMS：EmergencyMedicalService

第二十三页，共四十五页，编辑于2023年，星期三

（二）主动脉夹层

指主动脉内膜撕裂后，循环中的血液通过裂口进入主动脉壁中层，形成夹层血肿，并沿着主动脉壁延展、剥离是心血管疾病的灾难性危重急症，48小时内死亡率可高达50%多见于中老年患者，呈突发撕裂样或刀割样剧烈胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围，可延至腹部、下肢、臂及颈部第二十四页，共四十五页，编辑于2023年，星期三分型DeBakeyⅠ型DeBakeyⅡ型DeBakeyⅢ型StanfordA型StanfordB型第二十五页，共四十五页，编辑于2023年，星期三主动脉壁炎症反应高血压动脉粥样硬化创伤遗传性疾病先天性主动脉畸形特发性主动脉中层退行性变病因主动脉夹层80%AD患者有高血压如Marfan综合征最多见的为主动脉缩窄心导管检查、IABP等第二十六页，共四十五页，编辑于2023年，星期三诊断X线见上纵隔或主动脉影增宽经胸或经食道超声CT、核磁（MRI)主动脉造影，诊断的准确率可达95%第二十七页，共四十五页，编辑于2023年，星期三

治疗

急救处置：呼吸、循环不稳定者，立即行气管插管、机械通气，如发生心脏压塞应急诊开胸手术。血流动力学稳定者，初始治疗主要是止痛和降压，常用吗啡止痛，血压控制目标为120/80mmHg±内科治疗：发病48小时内采用静脉给药。常用药物：降压药（首选硝普钠）、负性肌力药及镇静镇痛药。心率60～70次/分±介入治疗:带膜支架置入术外科治疗：人工血管置入术第二十八页，共四十五页，编辑于2023年，星期三（三）肺栓塞（PE）PE是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干和/或分支引起的以肺循环障碍为主要表现的临床综合征栓子多为血栓，绝大部分来自下肢深静脉，少部分来自骨盆、右心腔和上肢静脉栓子亦可为空气（人工气腹）、脂肪（长骨骨折）、羊水（分娩）等第二十九页，共四十五页，编辑于2023年，星期三多数表现无特异性1/3典型病例表现为肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛、咯血大块肺栓塞或反复栓塞致重症肺动脉高压时，可引起严重的血流动力学紊乱，迅速出现晕厥、呼吸衰竭、低血压或休克，甚至猝死临床表现第三十页，共四十五页，编辑于2023年，星期三辅助检查D-二聚体：初步筛选ECG特征性改变：SIQⅢTⅢ

X线胸片：见梗死部位呈楔形致密影血气分析：低氧血症超声检查：右心室扩大、右房压力升高、肺动脉高压、下腔静脉增宽；下肢静脉超声多普勒肺动脉CTA放射性核素通气/灌注肺扫描：肺通气正常，而灌注缺损，是最有价值的无创性方法肺动脉造影：“金标准”第三十一页，共四十五页，编辑于2023年，星期三治疗一般治疗：主要是对症支持治疗溶栓治疗：症状发作的48h内进行溶栓获益最大,但症状持续14d内溶栓仍有效。可选择rt-PA，尿激酶抗凝治疗：至少连用5d，一般7天。可选择普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠（选择性Ⅹa因子抑制剂），并配合口服抗凝；口服抗凝治疗：至少3月，如口服华法令片，需检测PT-INR（2～2.5），或利伐沙班介入治疗：有导管溶栓术、导管碎栓术、导管吸栓术预防PE再发：静脉滤网植入术第三十二页，共四十五页，编辑于2023年，星期三DVT需长期抗凝治疗人群1.伴有恶性肿瘤的首次发作DVT2.无明显诱因的首次发作DVT3.首次发作的DVT，具有与血栓复发危险性增高的基因和预后标志（如蛋白C、蛋白S缺乏，因子VLeiden突变等）4.反复多次发作的DVT第三十三页，共四十五页，编辑于2023年，星期三（四）张力性气胸张力性气胸又称高压性气胸常见于较大肺泡的破裂、较大较深的肺裂伤或支气管破裂第三十四页，共四十五页，编辑于2023年，星期三裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣第三十五页，共四十五页，编辑于2023年，星期三临床表现症状：极度呼吸困难，端坐呼吸，全身发绀，烦躁不安，严重时昏迷体征：视诊病侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低；触诊胸部、颈部和上腹部皮下气肿；叩诊病侧胸部呈高度鼓音；听诊病侧呼吸音消失第三十六页，共四十五页，编辑于2023年，星期三胸部X线检查：显示胸膜腔大量积气和皮下气肿、纵隔气肿，病侧肺完全萎陷，气管和心脏偏移至健侧胸膜腔穿刺：有高压气体向外冲出。抽气后症状好转，但停止抽气症状又很快再次加重诊断第三十七页，共四十五页，编辑于2023年，星期三治疗紧急胸腔排气减压：用大号针头在锁骨中线第2或第3肋间刺入胸膜腔，可见气体喷射而出，收到排气减压效果胸腔闭式引流：经急救处理后，应作胸腔闭式引流纵隔气肿和皮下气肿：一般不需处理，对极少数严重的纵隔气肿患者应做切排手术治疗：如胸腔闭式引流后漏气仍严重，呼吸困难未见好转，应及早开胸探查第三十八页，共四十五页，编辑于2023年，星期三自发性食管破裂是指各种原因导致食管腔内压力突然增高，使食管壁全层纵行撕裂破裂部位以食管下段多见（五）自发性食管破裂第三十九页，共四十五页，编辑于2023年，星期三诱因：酗酒、暴饮暴食后剧烈呕吐是最常见的诱因，70~80%的病例发生在剧烈呕吐后。分娩、用力排便、剧咳、食管远端梗阻性病变等性质：剧烈的撕裂样疼痛，一般止痛剂不能缓解部位：与食管破口的位置有关，食管上段破裂为胸痛，中段破裂为腹痛，下段破裂为腹痛和背痛加重因素：吞咽动作或深呼吸时疼痛加重临床表现第四十页，共四十五页，编辑于2023年，星期三并发症失血性休克：食管壁血管破裂引起消化道大出血，造成失血性休克纵隔气肿、纵隔炎、纵隔脓肿：空气和胃内容物从食管破口逸入纵隔，形成纵隔气肿、纵隔炎和纵隔脓肿皮下气肿：气体经纵隔至面部、颈部和胸部形成皮下气肿气胸、液气胸、脓胸：纵隔胸