内科学课件：尿路感染

尿路感染1主要内容LOGO2定义1病因和发病机制2治疗6辅助检查4诊断及鉴别诊断5临床表现及并发症3定义LOGO3定义尿路感染（Urinary

tractinfection,UTI）是指各种病原微生物在泌尿系统异常繁殖所致的尿路急、慢性炎症反应。多见于育龄女性、老年人、免疫功能低下、肾移植和尿路畸形者。定义LOGO4定义根据感染发生的部位，临床可分为上尿路感染和下尿路感染，前者系指肾盂肾炎，后者主要指膀胧炎和尿道炎。定义LOGO5定义根据有无尿路功能或结构的异常，又可为复杂性和单纯性尿路感染。复杂性尿感：伴有基础疾病和易感因素，或有泌尿道畸形及解剖及功能异常。6分类：上尿路感染,下尿路感染急性，慢性复杂性,非复杂性细菌性,真菌性(极少见)初发性，再发性

7上尿路下尿路病因和发病机制

致病菌种类细菌肠道细菌(G-)最常见

大肠杆菌(80-90%)

G-

变形杆菌（伴结石）克雷白杆菌

铜绿假单孢菌（器械操作）G+

粪链球菌葡萄球菌（血源性）

腺病毒急性出血性膀胱炎

真菌、结核分枝杆菌、衣原体、寄生虫8病因和发病机制

上行性感染(ascendinginfection):

最常见,大肠杆菌为主血行性感染:金黄色葡萄球菌多见直接感染：泌尿系统周围器官组织感染时

淋巴管感染:罕见9

感染途径病因和发病机制

致病菌致病力如大肠杆菌致病力:(1)O、K、H血清型菌株

(2)粘附性强

(3)菌毛(P菌毛)急性非复杂性尿感:毒力强的细菌急性复杂性尿感:各种毒力的细菌10病因和发病机制

正常防御功能抗粘附因素作用1．排尿、尿流机械性冲洗2．尿道、膀胱粘膜抗菌能力抑制病原菌生长3．尿中高浓度尿素、高渗透压和低pH值等抑制细菌粘附于上皮及生长4．前列腺分泌物中含有抗菌成分抑制细菌生长5．感染后尿白细胞、免疫球蛋白清除细菌6．输尿管膀胱连接处的活瓣结构阻止细菌进入输尿管11病因和发病机制LOGO12尿路梗阻（畸形、肿瘤、结石、异物等）

易感因素膀胱输尿管反流免疫力低下（使用免疫抑制剂、DM、AIDS、卧床）

年龄、性别和性活动神经源性膀胱、妊娠医源性因素（导尿、留置导尿、尿道内镜检查、IVP）输尿管结构异常和遗传因素流行病学女性>男性（8:1）<1岁：尿感发生率为1％，男：女为3：1。>1岁：女>男。未婚女性：1-3%，已婚女性：5%；男性：0.03%-0.04%；>60岁：女性10-12%；>50男性约7％，原因：前列腺肥大。约20％的妇女一生中可有1次以上有症状尿感史，每年约10％的生育年龄妇女有1次以上尿感发作。孕妇有细菌尿者占4％～10％。肾移植后的病人，约有35％～79％发生尿感。13男性先天性尿路畸形较多月经周期、性生活、妊娠病理表现(膀胱炎)

急性:

粘膜血管扩张、充血,潮红,上皮细胞肿胀,

粘膜下充血,水肿,白细胞浸润重者——点状或片状充血,粘膜溃疡14病理表现(肾盂肾炎)急性期:

大体:粘膜肿胀,充血,脓性分泌物,小脓肿镜下:小管上皮细胞肿胀,坏死,脱落,腔内脓性分泌物,间质WBC浸润,小脓肿形成慢性期:

大体:体积缩小,表面凹凸不平,肾盂肾盏变形、狭窄,皮髓质变薄镜下:小管上皮细胞萎缩,退化,间质纤维组织增多，小球周围纤维化。晚期肾盂肾炎固缩肾15

急性膀胱炎LOGO16急性肾盂肾炎1718急性肾盂肾炎19急性肾盂肾炎20慢性肾盂肾炎LOGO21慢性肾盂肾炎22临床表现急性膀胱炎：局部症状：尿路刺激症一般无全身症状白细胞尿可有血尿多为大肠杆菌

23临床表现急性肾盂肾炎:

全身感染症状:急,高热,寒战,酸痛

局部表现:尿路刺激症,腰痛腰酸

肾区叩痛

儿童可不明显尿液改变:血尿,脓尿病程:有效抗菌治疗后2-3天可好转

持续不缓解—

考虑易感因素,

细菌毒力,

耐药菌株24临床表现慢性肾盂肾炎

有急性肾盂肾炎病史（50%）腰部酸痛、间歇性尿频、排尿不适，可伴乏力、低热、食欲减退及体重减轻。急性发作：急性肾盂肾炎症状；反复发作、病情迁延肾小管功能损伤（夜尿增多、低渗、低比重尿

）

尿毒症少数可无任何临床症状。25临床表现无症状性菌尿

不同日的2次以上清洁中段尿培养菌落计数均≥10^5cfu/ml，且为同一菌但无任何临床症状称之为无症状性菌尿。

致病菌多为大肠埃希菌26并发症LOGO27肾乳头坏死肾周脓肿肾结石和尿路梗阻、肾盂积液革兰阴性杆菌败血症，死亡率高达50%肾乳头坏死LOGO2829实验室检查尿常规:WBC(白细胞尿:≥5/HP)WBC管型(提示上尿路感染)

血尿(多为镜下血尿3-10个/HP)

蛋白尿:<2.0g/d,小分子蛋白小管功能损害:比重,PH亚硝酸盐还原试验 93％敏感率30实验室检查白细胞排泄率:留取3h尿液，WBC计数：<2×105/h（-）2-3×105/h（可疑）>3×105/h（+）31实验室检查(40)尿细菌检查:(1)革兰氏涂片检查:可确定杆菌或球菌,

G+或G-

>1个/HP定量常≥105/ml(2)尿细菌培养（膀胱穿刺尿最可靠）

确定是否真性菌尿诊断标准:≥105/ml(+)104-105/ml可疑

<104/ml(污染)

球菌:103-104/ml(+)

32实验室检查LOGO33假阳性尿培养①收集尿液标本时无菌操作不严格、细菌污染；②尿液标本超过lh后才接种；③培养基或接种操作不严格、细菌污染。实验室检查。。LOGO34①留取尿液标本1周内患者使用过抗生素；②尿液在膀胱停留少于4～6h；③收集中段尿时，消毒液混入尿液；④感染病灶与尿路不相通；⑤某些特殊细菌、厌氧菌或结核杆菌感染而未做相应特殊培养；⑥饮水过多，尿液被稀释；⑦感染灶排菌为间歇性。假阴性尿培养实验室检查应用抗菌素前或停用5天之后足够的膀胱内停留时间(6-8小时),晨尿严格无菌操作,充分清洁附近组织中段尿及时送检或冷藏保存怀疑原浆型菌株,作高渗培养35尿培养细菌定量的标本留取:单纯细菌定性检查阳性结果不可靠,应结合定量培养或膀胱穿刺尿检查实验室检查血液检查：

1、血常规：WBC，ESR，CRP

2、肾功能：小管：浓缩功能，酸化功能

小球：GFR，Ccr

36实验室检查影象学检查:目的：(1)了解有无梗阻,畸形等易感因素(2)肾盂肾盏形状和肾外形(3)观察有无膀胱输尿管返流种类：B超，CT，MRI，ECTX线（KUB+IVP，排尿期膀胱输尿管返流造影，逆行肾盂造影）

37实验室检查影象学检查:

女性：反复发作,

疑为复杂性尿感考虑肾盂肾炎妊娠期曾有无症状性菌尿或尿感

IVP指证：

少见细菌

急性期经7-10天治疗无效

男性：无论首次发作还是复发

幼童：反复发作注意：急性期禁止IVP，感染消除后4-8周进行3839UTI诊断标准（1985年CSN）（1）1、正规清洁中段尿（尿停留在膀胱内4-8小时） 细菌培养105/ml2、清洁中段尿沉渣，WBC>10/HFP，或有尿路感染症状者。1＋2可确诊；若2缺少，则重复1，若细菌仍105/ml，且两次菌相同者可确诊。

2023/6/12PUMCH40UTI诊断标准（1985年CSN）（2）3、膀胱穿刺尿培养，若细菌阳性，（数目不限）可确诊。4、清晨尿沉渣G染色>1个/油镜，可确诊5、细菌在104－105/ml之间，重复后仍如此，结合临床症状或做膀胱穿刺尿培养亦可确诊。PUMCH41符合下列指标之一者均提示肾孟肾炎：

①明显的全身感染症状，如发热、寒战、体温升高、恶心、呕吐、肌肉酸痛及末梢血白细胞显著升高等；明显腰痛和腰肋角压痛、叩痛。②膀胱冲洗后尿培养阳性；③尿中白细胞管型和/或颗粒管型，并排除LN、间质性肾炎；④尿抗体包裹细菌（+）；⑤尿NAG、尿β-MG↑；42尿路感染的定位诊断⑥尿路视黄醇结合蛋白↑；⑦肾小管功能损伤，如夜尿增多、低渗尿、低比重尿及肾性糖尿等；⑧急性肾衰、肾周围脓肿、肾乳头坏死等并发症；⑨影像学检查提示肾盂病变。43慢性肾盂肾炎诊断反复尿路感染病史多有尿路功能性或器质性梗阻诊断要点:病程超过半年,同时伴:(1)肾外形凹凸不平,两肾大小不等

(2)IVP显示肾盂肾盏变形,缩窄

(3)小管功能持续损害

具备上述(1)

、(2)中的任何一条再加第(3)条可诊断。44诊断易感因素存在肾内疤痕形成,致病菌潜伏细菌耐药或进入细胞内原浆型(L型)菌株的存在45慢性肾盂肾炎容易反复发作的原因鉴别诊断

461、尿道综合征:尿道刺激症,尿细菌培养(-)(1)感染性:衣原体和支原体,性病

(2)非感染性:病原体(-),焦虑症2、肾结核:膀胱刺激征明显,持久抗酸杆菌(+)PPD试验(+)

一般抗菌无效

X线:肾实质虫蚀样缺损、输尿管串珠状改变

3、前列腺炎。①急性细菌性前列腺炎年轻男性，或保留导尿管多发发热、寒战、尿痛、前列腺疼痛前列腺脓性分泌物培养：大量细菌47

②慢性细菌性前列腺炎较少见，

复发性菌尿病史梗阻症状OR会阴部疼痛前腺分泌物培养：大量大肠杆菌、克雷白杆菌、变形杆菌等，并显著高于第一次排尿或中段尿。4.无菌性脓尿.尿白细胞增多，但反复多次尿培养阴性，称之为无菌性脓尿。常见于：

非细菌性感染，如沙眼衣原体、解脲支原体、结核杆菌或真菌等；

结石、解剖异常、肾钙化症、膀胱输尿管返流、间质性肾炎或多囊性肾病等非感染性疾病。48一般治疗

多饮水碱化尿液积极寻找病因，祛除诱发因素49抗感染治疗

抗菌药物的选择原则:

对致病菌敏感

在尿和肾内的浓度要高

肾毒性小、副作用少

联合用药单一药物治疗失败

指征：严重感染

混合感染

耐药菌株出现

确定治疗疗程

50治疗

常用：磺胺类，喹诺酮类，氨基糖甙类，

头孢类,半合成青霉素(阿莫西林)

经验用药：上行感染:磺胺类,喹诺酮类,氨基糖甙类血行感染:氨基糖甙类,头孢类,半合成青霉素妊娠：阿莫西林、呋喃妥因、头孢菌素（2、3代），禁用喹诺酮类药物，分娩前禁用磺胺类药物。

据药敏试验调整用药51治疗

用药方式：联合或单剂治疗

轻：单剂治疗

重，无效（72h）：换药或联合

服药途径：轻：口服

重：肌注或静脉52治疗

急性膀胱炎1．单剂量疗法可选用STS方案：磺胺甲唑（SMZ)2.0g+甲氧苄啶（TMP)0.4g+碳酸氢钠1.0g；阿莫西林（Amoxicillin)1.0g或氧氟沙星（Cfloxacin)0.4g，一次顿服。单剂量疗法的优点是：副作用小；肠道、阴道或外阴菌群出现选择性耐药的可能性小；并能保障患者依从性。但是治疗后的复发率较高。53治疗

急性膀胱炎2.短疗程（3天）疗法：复方新诺明（每片含SMZ0.4g和TMP0.8g）2片，每日2次；或阿莫西林0.5g，每日4次；或氧氟沙星0.2g，每日2次，均连续口服3天。此疗法比单剂量疗法提高了疗效，减少复发，并有利于清除肠道大肠杆菌，且副作用也较少。是目前推荐治疗急性膀胱炎的方案。不适于：妊娠、老年、DM、免疫力低、男性(7天疗法)54治疗

急性肾盂肾炎轻型:喹诺酮类、半合成青霉素类、头孢菌素类口服72h有效继续原药

无效按药敏换抗生素4-6周严重:iv.或im.头孢类,喹诺酮类庆大or妥布（慎）

24-48h后按药敏调整重症:联合用药影像学明确有无梗阻、并发症55×14天热退后继用72h改口服,×14天治疗

急性肾盂肾炎随访和疗效评估

疗程结束时如临床症状消失、尿白细胞和细菌检查阴性，应在停药后第2、6周再行尿细菌培养。如2次尿培养均为阴性，则可视为临床治愈。

如果静脉抗生素治疗3-5天，临床症状仍无明显好转，应注意混合感染或／和并发症的存在。

而疗程结束时仍有膀胱刺激症状、尿白细胞增多，应考虑结核分枝杆菌感染的可能。

妊娠妇女即使临床治愈，也应每月均进行尿培养，直到分娩。56治疗

慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎常常为复杂性尿路感染，有基础疾病／易感因素存在。治疗原则是尽可能去除易感因素；按慢性肾盂肾炎的不同阶段，选择不同的治疗方案。57治疗

慢性肾盂肾炎1．慢性肾孟肾炎急性发作原则按急性肾盂肾炎治疗，但抗生素常常需联合应用，且疗程延长，一般需治疗2-4周。58治疗

慢性肾盂肾炎

2．反复发作的慢性肾盂肾炎

患者急性期后可选用2-4组不同种类的抗生素交替使用，治疗2-4个月。无效或仍再发的患者可采取长期抑菌治疗：选用几种不同种类的抗生素（如磺胺、喹诺酮、头孢菌素、大环内酯等）排列组合，每种抗生素服用2-3周后服用下一种抗生素，几种抗生素组成一个疗程。每晚睡觉前排尿后，服用单剂量抗生素。一个疗程结束后可连续进行下一个疗程，服药时间可6个月、1-2年、甚至更长。59治疗

无症状性菌尿大多数情况下，尤其是老年病人的无症状型菌尿，一般没有必要抗感染治疗；否则会促使大部分患者出现耐药菌株。

但妊娠妇女以及伴有中性粒细胞减少、肾移植、梗阻或其他易患因素的患者则需要治疗。可依据药物敏感试验，选择抗生素口服7天，必要时可能需要长疗程（4-6周）治疗。治疗再发性尿感:重新感染:原