循环系统疾病的诊疗（内科学课件）

循环系统疾病目录实验室及其他检查12诊断要点3治疗要点四、实验室及其他检查原发性高血压四、实验室及其他检查第一期高血压：

尿常规和肾功能检查均无异常。第二期高血压：

尿常规可发现少量的蛋白或红细胞。血中肌酐、尿素氮轻度升高。第三期高血压：

肾功能衰竭出现氮质血症，血中肌酐、尿素氮明显升高。1、尿常规和肾功能检查：（一）实验室检查四、实验室及其他检查高血压性心脏病时，左心室增大，心力衰竭时心脏明显扩大，肺淤血。（二）胸部X线检查四、实验室及其他检查可出现左心室肥厚或兼有劳损。（三）心电图检查：四、实验室及其他检查可出现左心室室壁增厚、左心室腔扩大和左心室功能异常。（四）超声心动图检查五、诊断要点五、诊断要点高血压患者心脑血管危险度分层六、治疗要点六、治疗要点（一）治疗原则010203长期的原则个体化的原则综合性原则六、治疗要点（二）非药物治疗1．减轻体重2．控制饮食3．减少疲劳4．精神治疗六、治疗要点（三）降压药物治疗凡高血压患者舒张压大于95mmHg的经非药物治疗无效者均为药物治疗的指征。１、用药指征：六、治疗要点2.按临床分期标准制定治疗方案：点击在此录入上述图表的综合描述说明，在此录入上述图表的综合描述说明。在此录入上述图表的综合描述说明，在此录入上述图表的综合描述说明，先采用非药物性治疗，必要时可采用短期、间歇、温和降压药物。第一期高血压：点击在此录入上述图表的综合描述说明，在此录入上述图表的综合描述说明。在此录入上述图表的综合描述说明，在此录入上述图表的综合描述说明，宜先用一种作用缓和、副作用较轻的药物，无效时用联合用药。第二期高血压：在密切观察下，适度合用作用强的降压药，并以联合用药为主。第三期高血压：六、治疗要点降压不能过快，应逐步降低；选用药物应人而异；首次治疗应从单药开始，阶梯加药（严重者除外）；联合用药优于大剂量单药治疗效果；用药须按规定剂量充足；不能骤然停药或突然停掉某一药物；新药未必是最好的；选用不影响情绪和思绪的药；大多数病人的治疗须持之以恒的继续下去。抗高血压药的应用原则六、治疗要点六、治疗要点抗高血压药作用部位及机制脑神经节心输出量增加肾血管收缩肾素—血管紧张素—醛固酮系统血流量增加高血压外周阻力增加β受体阻断药甲基多巴盐酸可乐定神经阻断药利血平血管扩张药受体紧张素Ⅱ受体拮抗药利尿药ACE抑制药神经递质六、治疗要点３.常用降压药010203双氢克尿噻：速尿：安体舒通：（1）利尿降压药：六、治疗要点３.常用降压药美多心安(倍他乐克)氨酰心安心得安(2)β-受体阻滞剂：010203六、治疗要点３.常用降压药心痛定尼群地平地尔硫卓(3)钙拮抗剂：010203六、治疗要点３.常用降压药每片25mg，25～50mg，

3次／日，口服。①卡托普利：(4)血管紧张素转换酶抑制剂：每片2.5mg，5～10mg，

2次／日，口服。②依那普利：六、治疗要点３.常用降压药1氯沙坦：50mg/片2缬沙坦：80mg/片3伊贝沙坦：150mg/片4替米沙坦：40mg/片5坎地沙坦：8mg/片(5)血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂：六、治疗要点３.常用降压药每支50mg，使用时应避光。50～100mg溶于1000ml液体中静脉点滴。一般为10～30滴/分。①硝普钠：（6）血管扩张剂：每支5mg，5～10mg溶于500ml液体中静脉点滴。②硝酸甘油：六、治疗要点３.常用降压药1银杏叶2丹参3葛根4川芎5罗布麻6桑叶7酸枣仁8决明子9三七（7）中医中药：六、治疗要点（四）高血压急症的处理争分夺秒，积极处理，迅速降压，减低颅内压，制止抽搐，防治心、脑、肾的并发症。原则：六、治疗要点123方法快速降低血压快速降低颅内压迅速制止抽搐（四）高血压急症的处理六、治疗要点（1）快速降低血压硝普钠（避光，静滴速度每分钟按体重不应超过10μg／kg，每天须测定血浆中氰化物或硫氰酸盐，保持硫氰酸盐不超过100μg／ml，氰化物不超过3μmol/ml）常用药物硝酸甘油合心爽（地尔硫卓）尼莫地平01020304六、治疗要点（2）快速降低颅内压速尿0150%葡萄糖030220%甘露醇或25%的山梨醇六、治疗要点（3）迅速制止抽搐213苯巴比妥钠：0.1～0.2g，肌注。安定：10～20mg，静脉注射。10%水合氯醛：10～15ml，灌肠。循环系统疾病目录概述12病因及发病机制3高血压的分类原发性高血压临床表现及分型4一、概述一、概述原发性高血压一、概述1.概念2.流行病学：高血压是世界上迄今为止，发现时间最长、流行范围最广、危害生命最重、隐蔽程度最深的一种严重危害人类生命的心血管病。高血压和动脉硬化是引起人类心脑血管病以及死亡率增高的罪魁祸首。一、概述指以体循环动脉血压升高为主要表现的临床综合征，可引起心、脑、肾严重并发症，其发病率高，是最常见的心血管疾病。诊断标准：SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg

1.概念一、概述血压普查结果达一亿五千万以上特点：患病率城市高于农村北方高于南方高原大于平原青年男性略大于女性中年女性稍高于男性2.流行病学概况一、概述我国高血压患病率持续增长患病率%四次全国调查15岁以上人群高血压患病率（%）一、概述我国人群高血压流行的一般规律通常：高血压患病率随年龄增长而升高；女性在更年期前患病率略低于男性，但在更年期后迅速升高，甚至高于男性；高纬度寒冷地区患病率高于低纬度温暖地区；盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平和患病率也越高我国人群高血压流行有两个比较显著的特点：从南方到北方，患病率呈递增趋势；不同民族之间患病率有差异，如藏族、蒙古族和朝鲜族等较高，而壮族苗族和彝族等较低。一、概述中国高血压病流行病学特点三高发病率高致残率高死亡率高三低知晓率低服药率低控制率低一、概述三个治疗误区不愿正规服药愿用降压仪、穿降压鞋、服复方降压片无不适不服药老年人血压高点不要紧无症状不吃药，血压正常就停药不按医嘱服药道听途说，随意停药撤药换药好药是贵药，现在用了以后怎么办？二、病因及发病机制二、病因及发病机制高血压具有明显的家族聚集性，父母有高血压，子女患病概率高达46%，约60%以上的患者可以问到有家族史。（一）遗传二、病因及发病机制高钠、低钙饮食因素：发病达50%重度打鼾（堵塞性睡眠呼吸暂停综合）：脑力、噪声精神因素：肥胖正相关体重因素：（二）环境二、病因及发病机制高血压吸烟遗传高龄长期过量饮料缺乏体力运动肥胖高盐饮食长期精神过度紧张二、病因及发病机制发病机制1中枢神经和交感神经的影响2肾素--血管紧张素--醛固酮系统的影响3血管内皮功能异常4胰岛素抵抗三、高血压的分类三、高血压的分类原发性高血压分类继发性高血压三、高血压的分类原发性高血压病又称为高血压病或高血压，是一种原因尚未明确，以动脉血压升高为特征，常伴有心、脑、肾等靶器官损害的全身性疾病。1.原发性高血压三、高血压的分类所谓继发性高血压又称为症状性高血压，其血压增高是由于某些可以确定的疾病或病因所引起。

2.继发性高血压概念三、高血压的分类概念妇科疾病颅脑疾病心血管疾病内分泌疾病肾脏疾病三、高血压的分类3.原发性高血压的分级类别SBP（mmHg）DBP（mmHg）理想血压<120<80正常<130<85正常高值130-13985-891级高血压（轻度）亚组：临界高血压140-159140-14990-9990-942级高血压（中度）160-179100-1092级高血压（高度）≥180≥110单纯收缩期高血压亚组：临界收缩期高血压≥180140-149<90<90四、原发性高血压临床表现及分型四、原发性高血压临床表现及分型原发性高血压根据发病特点缓进型高血压病急进型高血压病老年性高血压病四、原发性高血压临床表现及分型（一）缓进型高血压病起病缓慢，隐蔽性强，病程较长，患者常在患病多年后才出现症状，绝大多数患者属于此型。特点：四、原发性高血压临床表现及分型（一）缓进型高血压病血压变化：安静时正常，紧张、劳累血压增高，休息后可恢复正常。神经系统功能失调：头痛、头晕、头胀、健忘、心悸、乏力等。1.一般表现（早期）四、原发性高血压临床表现及分型（一）缓进型高血压病高血压性心脏病：长期左心室后负荷增大，引起心肌肥厚，心室扩大形成高血压性心脏病。冠心病：高血压为冠心病的肯定病因。绝大部分高血压患者可合并冠心病，临床表现为心绞痛、心肌梗死等。（1）心脏的表现：2、并发症（晚期）四、原发性高血压临床表现及分型（一）缓进型高血压病缺血性脑血管病：一过性脑缺血：脑血栓形成：出血性脑血管病：主要为脑出血，起病急，常有“三偏”特征，及神经系统损伤的定位体征。（2）脑的表现：四、原发性高血压临床表现及分型（一）缓进型高血压病长期的高血压病，可导致肾毛细血管内高压，产生高灌注、高滤过最后导致肾小动脉硬化。

逐渐出现尿毒症的表现。（3）肾脏的表现：四、原发性高血压临床表现及分型（一）缓进型高血压病Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级视网膜动脉痉挛、变细。银丝状、有动静脉压迫现象。视网膜出血、棉絮状渗出。视神经乳头水肿。（4）眼底表现：临床分级四、原发性高血压临床表现及分型（二）急进型高血压病1.恶性高血压发病急骤，病情重，死亡率高。多见于中、青年。血压显著升高，舒张压持续≥130mmHg。头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和视乳头水肿。蛋白尿、血尿、管型尿及肾功能衰竭。进展迅速，可死于脑卒中、心力衰竭及肾功能衰竭。四、原发性高血压临床表现及分型（二）急进型高血压病周围小动脉强烈痉挛，血压显著升高，剧烈头痛、恶心、呕吐、面色苍白或潮红、视力模糊等。实测血压收缩压可达260mmHg、舒张压120mmHg以上。需紧急处理。2.高血压危象四、原发性高血压临床表现及分型（二）急进型高血压病是指脑小动脉发生持久而严重的痉挛、脑循环发生急性障碍，导致脑水肿和颅内压增高。临床表现：严重头痛，呕吐、神志改变重者：意识模糊，抽搐，昏迷（脑水肿）3.高血压脑病四、原发性高血压临床表现及分型（二）急进型高血压病05易造成血压波动及体位性低血压。04并发症多：常有不同程度的靶器官损害。03部分有中年时的高血压延续而来。0250%以上为单纯收缩期高血压。01≥60岁的高血压即为老年高血压。0102030405老年高血压病的临床特点四、原发性高血压临床表现及分型（三）老年性高血压病第一期：达到确诊标准，临床无心、脑、肾并发症。第二期：达到确诊标准，临床上有心、脑、肾并发症，但代偿良好。第三期：达到确诊标准，临床上有心、脑、肾并发症，并失代偿。高血压病的分期冠状动脉粥样硬化性心脏病（CoronaryAtheroscleroticHeartDiseaseCHD）四、临床分型1.隐匿型无任何症状，静息及运动负荷心电图有心肌缺血性改变，但心肌无明显组织形态学变化。2.心绞痛型出现发作性胸骨后疼痛，为一时性心肌缺血所致，心肌可有组织形态学改变或有纤维化改变。3.心肌梗死型为冠状动脉闭塞、心肌缺血坏死所致，症状重，常伴心源性休克、心律失常、心功能不全等。4.心律失常和心力衰竭型为长期心肌缺血使心肌纤维化改变所致，表现为心脏扩大，各种心律失常、心功能不全等。5.猝死型多因缺血心肌局部发生电生理紊乱，诱发严重心律失常所致，多因原发性心脏骤停而死亡。近年来提出将冠心病分为急性冠脉综合征(ACS)和慢性冠脉病(或称慢性缺血综合征)两大类。四、临床分型及时做出正确的ACS临床判断并尽早采取积极的救治措施，可大大降低该病的死亡率。不稳定型心绞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死包括急性冠状动脉综合征acutecoronarysyndrome，ACS四、临床分型一、定义（stableanginapectoris）是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。四、临床分型（二）病因与发病机制劳累情绪激动饱餐寒冷刺激急性循环衰竭1.常见诱因四、临床分型（二）病因与发病机制2.基本病因—冠状动脉粥样硬化四、临床分型（二）病因与发病机制心肌血液的“求”增加

心肌血液的“供”减少

供求之间矛盾加深导致心绞痛四、临床分型临床表现以发作性胸痛为主要临床表现，典型的疼痛特点：4部位性质诱因持续时间缓解方式症状体征四、临床分型主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。四、临床分型临床表现以发作性胸痛为主要临床表现，典型的疼痛特点：4部位性质诱因持续时间缓解方式症状体征冠心病概述压迫、发闷、紧缩、烧灼感，但不尖锐。不像针刺或刀割样痛，偶伴濒死感。发作时病人常不自觉地停止原来的活动。四、临床分型临床表现以发作性胸痛为主要临床表现，典型的疼痛特点：4部位性质诱因持续时间缓解方式症状体征冠心病概述体力劳动情绪激动饱餐寒冷吸烟心动过速休克四、临床分型临床表现以发作性胸痛为主要临床表现，典型的疼痛特点：4部位性质诱因持续时间缓解方式症状体征四、临床分型疼痛出现后常逐渐加重，3～5min内逐渐消失，可数天或数周发作一次，亦可一天内多次发作。四、临床分型临床表现以发作性胸痛为主要临床表现，典型的疼痛特点：4部位性质诱因持续时间缓解方式症状体征四、临床分型休息或含服硝酸甘油可缓解。四、临床分型（三）实验室及其他检查心电图多层螺旋CT血管成像（CTA）放射性核素检查冠状动脉造影静息心电图发作时心电图24小时动态心电图监测四、临床分型（四）诊断要点根据典型的发作特点和体征，休息或含服硝酸甘油后可缓解，结合年龄和存在的冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。诊断仍有困难者，可考虑心电图负荷试验Holter冠状动脉造影四、临床分型（五）治疗要点1发作时的治疗2缓解期治疗3经皮穿刺腔内冠状动脉成形术4外科治疗5运动锻炼疗法四、临床分型（五）治疗要点1423硝酸酯制剂硝普钠硝酸甘油硝酸异山梨酯（消心痛）单硝酸异山梨酯（鲁南欣康）扩张冠状动脉增加冠状动脉血流量扩张周围血管，减轻心脏负荷休息药物治疗四、临床分型（五）治疗要点硝酸酯制剂β受体阻滞剂钙通道阻滞剂抗血小板药物调整血脂药物中医中药治疗四、临床分型（五）治疗要点作用降低血压、减慢心率，减低心肌收缩力，降低心肌氧耗量不宜应用低血压、支气管哮喘、心动过缓、Ⅱ度或以上房室传导阻滞注意事项小剂量开始，以免引起低血压，停用时应逐步减量β受体阻滞剂四、临床分型（五）治疗要点他汀类贝特类治疗目标水平：TC＜4.68mmol/L（180mg/dl）LDL-C＜2.60mmol/L（100mg/dl）TG＜1.69mmol/L（150mg/dl）调整血脂药物冠状动脉粥样硬化性心脏病（CoronaryAtheroscleroticHeartDiseaseCHD）目录冠心病概述12心绞痛3心肌梗死第二部心绞痛心绞痛除典型的稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。二、不稳定型心绞痛unstableanginapectoris，UA心绞痛（一）发病机制不稳定斑块斑块内出血斑块纤维帽出现裂隙表面有血小板聚集刺激冠状动脉痉挛不稳定型心绞痛心绞痛（二）临床表现原有稳定型心绞痛在1个月内疼痛发作的频率增加、程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱1个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛01020304心绞痛（三）治疗要点31254一般处理：休息、监护、吸氧。止痛处理抗栓（凝）急诊冠状动脉介入治疗外科手术治疗心绞痛经皮穿刺腔内冠状动脉成形术心绞痛①疼痛：胸痛，与心肌缺血、缺氧有关②活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关常用诊断/问题心绞痛经皮穿刺腔内冠状动脉成形术疼痛休息与活动心理吸氧疼痛观察用药减少或避免诱因心绞痛含服硝酸甘油片后延迟见效或完全不见效可能的原因：心绞痛病人长期反复用药产生耐药性，需增加剂量或停药10h后可恢复疗效硝酸甘油已过期失效或未溶解病情进展疼痛为其他原因，并非心绞痛01020304心绞痛控制滴速，以防低血压发生；告知病人及家属不可擅自调节滴速；血管扩张作用可使病人产生的不适：①面部潮红②头部胀痛③头晕、心动过速、心悸静脉滴注硝酸甘油的注意事项：心绞痛避免竞赛活动和屏气用力动作避免精神过度紧张的工作和长时间工作活动安排心绞痛发作时应立即停止活动，休息，不稳定型心绞痛者可卧床休息。适当运动有利于侧支循环的建立，提高病人的活动耐力。心绞痛健康指导合理膳食控制体重适当运动戒烟减轻精神压力心绞痛冠心病幼龄化1234避免诱发因素病情自我监测指导用药定期复查冠心病概述过劳死中冠心病比例较大外出时随身携带硝酸甘油（或消心痛：硝酸异山梨酯片）以备急需。硝酸甘油见光易分解，应放在棕色瓶内存放于干燥处，以免潮解失效。药瓶开封后每6个月更换1次，以确保疗效。冠状动脉粥样硬化性心脏病（CoronaryAtheroscleroticHeartDiseaseCHD）目录冠心病概述12心绞痛3心肌梗死第一部分冠心病概述冠心病概述指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病（CHD）。亦称缺血性心脏病。CoronaryAtheroscleroticHeartDisease一、定义冠心病概述冠心病是一个全球性的健康问题，为当今人类一大灾难性疾病。

多发于40岁以上男性，脑力劳动者较多。国内冠心病发病率也呈逐年增加趋势，当前已成为城乡居民的第一死因。冠心病概述发病率及死亡率心血管病作为危害人类健康的“第一杀手”，已波及全球，是许多富裕国家的主要灾难。自1940年，冠心病已成为美国和某些工业化国家的主要死因。由于冠心病的某些类型的诊断尚有一定困难，故通常以急性心肌梗死的发病率和死亡率来代表冠心病的发病和死亡，其中以死亡率更为常用。（1）国外冠心病概述发病率及死亡率冠心病发病率10年增加2-3倍；急性心肌梗死10年增加2倍以上；发病总趋势是北方高于南方冠心病致死率位肿瘤、脑血管意外后居第三位2010年中国国家统计数据显示，中国超过40%的人死于心血管疾病，在所有死亡原因中占第一位。据世界卫生组织2011年的资料显示，中国的冠心病死亡人数已列世界第二位（2）中国冠心病概述因心脏病不幸逝世的明星古月2005年7月2日在《四渡赤水》、《开国大典》、《重庆谈判》等影视作品中扮演过84次毛泽东的特型演员古月，死于心肌梗塞，享年68岁。侯耀文2007年6月23日，相声表演艺术家侯耀文因心肌梗塞抢救无效……马季2006年12月20日，相声大师马季在家中突发心脏病，面色惨白，病情非常严重，急救医生当即采取了胸部按压等，终因抢救无效逝世……冠心病概述冠心病幼龄化冠心病概述过劳死中冠心病比例较大大脑出血17.2%蛛网膜下出血18.4%其他29.1%大脑出血6.8%心肌梗塞9.8%心脏衰竭18.7%“过劳死”死因分析冠心病概述二、动脉粥样硬化斑块形成机制1内皮损伤及血小板对损伤的炎症反应2动脉平滑肌细胞增殖3脂质浸润三种学说：现代观念：内皮细胞损伤，血小板反应，脂质浸润，动脉平滑肌细胞增殖和结缔组织合成增加。冠心病概述动脉粥样硬化斑块形成过程LibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.单核细胞LDL-C巨噬细胞泡沫细胞氧化的LDL-C斑块破裂平滑肌细胞斑块不稳定和血栓形成氧化炎症内皮功能受损内皮功能失调炎症/氧化斑块形成不稳定斑块破裂和血栓形成冠心病概述冠心病概述三、病因主要危险因素年龄性别血脂异常高血压吸烟糖尿病和糖耐量异常冠心病概述次要危险因素肥胖缺少体力活动进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐遗传因素A型性格者冠心病概述冠心病的危险因素性别因素：男性大于女性，更年期后概率等同；年龄因素：高龄高发；遗传因素：有家族史者高出3～5倍。1、不可控制因素：冠心病概述冠心病的危险因素环境因素：北方高于南方，城市高于农村，脑力劳动者高于体力劳动者；血脂及血脂蛋白异常：高TC、高LDC-C是主要危险因素，低HDC-C是独立危险因素；高血压、糖尿病和糖耐量异常：60～70％的冠状动脉粥样硬化患者有高血压，高血压患者本病较血压正常者高3～4倍。糖尿病者本病发病率较非糖尿病者高2倍。2、可控制因素冠心病概述冠心病的危险因素饮食结构及习惯：高盐、高脂、高蛋白饮食，吸烟、饮酒；高度肥胖：体重指数＝体重（kg）/身高（m）2，正常范围是18.5～24.9体力活动量少精神因素：生活节奏快，精神压力大；2、可控制因素冠心病概述冠心病的危险因素血同型半胱氨酸增高：同型半胱氨酸与低密度脂蛋白反应经吞噬细胞吞噬，细胞“破碎”沉积于血管壁，通过一系列反应并有副产物氧化放出，损伤血管壁后，平滑肌细胞分裂修补造成“疤痕”。同型半胱氨酸改变凝血因子水平，造成血小板聚集在血管壁的粥样硬化处等等。胰岛素抵抗2、可控制因素冠心病概述冠心病的危险因素冠心病诱发原因高血压高血脂遗传因素饮食不良情绪寒冰刺激肥胖糖尿病吸烟12873465冠心病概述冠心病的危险因素冠心病是一种增龄性疾病，故老年人在这一方面的危险性远远大于普通成年人。老年人体力活动比成年人明显减少，其危险性也就明显增高于普通成年人。老年人易受社会心理因素的影响。如老伴亡故、子女分居、地位改变、社交减少、经济困窘、疾病缠身等，会逐渐产生孤独感、抑郁，这已成为老年冠心病的一个重要危险因素。2、可控制因素心力衰竭概述1.定义：心力衰竭（HeartFailure，HF）各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，引起器官、组织血液灌注不足。以肺和/或体循环淤血为主要表现的一组临床综合征。主要表现为呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。2.分类概述根据症状：左心衰、右心衰和全心衰左心室代偿功能不全所致肺循环淤血为特征常见左心衰见于肺心病及先心病体循环淤血为特征右心衰左心衰后肺动脉压力增高，右室负荷加重，出现右心衰，为全心衰见于心肌炎、心肌病患者。全心衰概述根据病程：急性和慢性心衰急性心衰由于严重心肌损害、心律失常，心脏短时间发生衰竭慢性心衰急剧恶化。急性左心衰常见，表现急性肺水肿或心源性休克慢性性心衰缓慢发展代偿性心脏扩大或肥厚其他代偿机制概述根据发病机制：收缩性和舒张性心衰收缩性常见舒张性心室主动舒张功能障碍或心室肌顺应性减退及充盈障碍见于高血压和冠心病心功能不全早期。3.分级上述分级法，优点是简便易行，缺点是仅凭患者的主观感受和（或）医生的主观评价，短时间内变化的可能性大，个体间差异较大。Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级美国纽约心脏病学会（NYHA）1928年提出的一项分级方案，主要是根据患者自觉的活动能力划分为四级：体力活动受到轻度限制，一般活动出现症状有心脏病，活动量不受限制，平时活动无症状体力活动明显受限，小于平时活动出现症状不能从事任何体力活动，休息状态出现症状概述心力衰竭分级第一节慢性心力衰竭一、病因慢性心力衰竭病因输入标题输入标题标题数字等都可以通过点击和重新输入进行更改1.原发性心肌损害缺血性心肌损害冠心病的急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔等。心肌炎和心肌病各类型心肌炎、心肌病。心肌代谢障碍性疾病糖尿病心肌病最常见，其他如维生素B1缺乏、心肌淀粉样变性少见。造成心肌结构和功能的改变导致心力衰竭慢性心力衰竭病因2.负荷过重:容量负荷过重（前负荷）瓣膜返流(瓣膜关闭不全)、心内外分流(房缺、室缺、动脉导管未闭)、血容量增多(甲亢、贫血、动静脉瘘)压力负荷过重（后负荷）高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、右心室流出道梗阻感染：呼吸道感染---最常见心律失常血容量增加过度体力消耗或情绪激动药物等治疗不当原有心脏病变加重或并发其他疾病慢性心力衰竭诱因三、临床表现临床表现左心衰肺淤血及心排血量减少的表现。右心衰体循环淤血的表现。全心衰两者同时存在。临床表现左心衰竭--症状呼吸困难:劳力性呼吸困难（最早）--重体力劳动→轻体力劳动→静息时端坐呼吸--高枕→半卧→端坐夜间阵发性呼吸困难--熟睡中因气闷气急惊醒、坐起咳喘急性肺水肿--严重气急、端坐呼吸、面白唇紫、大汗、粉红色痰临床表现左心衰竭--症状咳嗽、咳痰--白色浆液性泡沫样痰咳血—大咯血（肺循环和支气管循环之间侧支破裂）倦怠乏力、头昏、心慌少尿及肾功能损害症状临床表现左心衰竭--体征肺部体征肺部湿性啰音左心衰竭重要体征心脏体征基础心脏病体征心脏扩大心率增快P2亢进舒张期奔马律临床表现右心衰竭--体循环淤血症状慢性持续淤血致脏器功能改变:消化道淤血--食欲不振、恶心呕吐肾脏淤血--尿少、夜尿、蛋白尿→肾功改变肝脏淤血--腹痛、腹胀、黄疸、肝硬化临床表现右心衰竭—体征1水肿234身体低垂部对称凹陷性，胸腔积液颈静脉征右心衰时的主要体征，颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性肝脏肿大肝淤血伴压痛，可致心源性肝硬化心脏体征三尖瓣关闭不全杂音临床表现全心衰竭右心衰继发于左心衰而形成全心衰扩心病表现全心衰者，肺淤血不严重，左心衰主右心衰致右心排血减少，阵发性呼吸困难减轻要表现心排血量减少的症状和体征。心力衰竭第二节急性心力衰竭急性心力衰竭定义急性心力衰竭(acuteheartfailure,AHF)是指心力衰竭急性发作和（或）加重的一种临床综合征，可表现为急性新发或慢性心衰急性失代偿。急性心力衰竭类型--临床分类急性左心衰:急性发作或加重的心肌收缩力明显降低，心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。包括慢性心衰急性失代偿、急性冠脉综合征、高血压急症、急性心瓣膜功能障碍、急性重症心肌炎、围生期心肌病和严重心律失常。右心室心肌收缩力急剧下降或有右心室的前后负荷突然加重，引起右心排血量急剧减低的临床综合征，常由右心室梗死，急性大面积肺栓塞、右心瓣膜病所致。急性右心衰:非心源性急性心衰:常由高心排血量综合征、严重肾脏疾病（心肾综合征）、严重肺动脉高压等所致。急性心力衰竭类型--严重程度分类I级无心力衰竭的临床症状与体征II级有心力衰竭的临床症状与体征。肺部50%以下肺野湿罗音，心脏第三心音奔马律，肺静脉高压，胸片见肺淤血III级严重的心力衰竭临床症状与体征。严重肺水肿，肺部50%以上肺野湿性啰音。IV级心源性休克Killip分级适用于评价急性心肌跟死时心力衰竭的严重程度。病因急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔等。二尖瓣狭窄，感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致瓣膜性急性反流。严重的心律失常，发作持久的快速性心律失常或重度的心动过缓。其他如高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病的基础上快速性心律失常或严重缓慢性心律失常，输液过多过快等。临床表现症状突发重度呼吸困难呼吸频率速强迫坐位，发绀，大汗，面色灰白咳嗽，咳粉红色泡沫样痰严重者休克神志模糊体征两肺满布湿性罗音和哮鸣音心尖部第一心音减弱，频率快同时有舒张早期第三心音而构成奔马律肺动脉瓣第二心音亢进辅助检查（二）影像检查早期间质水肿上肺静脉充盈、肺门血管影模糊、小叶间隔增厚肺水肿蝶形肺门严重肺水肿弥漫满肺的大片阴影胸部X线片重症患者漂浮导管床旁血液动力学监测，肺毛楔压增高治疗（二）影像检查快速利尿基本处理体位半卧位或端坐位，双腿下垂吸氧高流量，严重可无创呼吸机持续加压或双水平气道正压给氧救治准备静脉通道开放，留置尿管，心电监护及氧饱和度监测镇静吗啡3-5mg静脉注射，必要时隔15分钟重复，2-3次，老年减量或肌注呋塞米20-40mg于2分钟内静注，4小时后重复洋地黄类药物毛花甙C静脉给药，首剂0.4-0.8mg，2小时后酌情再0.2-0.4mg氨茶碱解除支气管痉挛，增强心肌收缩、扩张外周血管治疗血管活性药物血管扩张剂硝普钠硝酸酯类α受体拮抗剂正性肌力药物β受体兴奋剂磷酸二酯酶抑制剂机械辅助治疗主动脉内球囊反搏（IABP）用于冠心病急性左心衰患者。极危重患者，可采用LVAD和临时心肺辅助系统。因治疗心力衰竭四、辅助检查辅助检查（一）实验室检查01心室肌细胞合成，舒张血管，心室负荷和室壁张力增加刺激分泌。1.利钠肽01020304常用BNP（脑钠肽）及NT-proBNP（氨基末端脑钠肽前体）。正常基本排除心衰诊断，已接受治疗利钠肽水平高提示预后差。左室肥厚、心动过速、心肌缺血、肺栓塞肾功不全等均可引起升高。辅助检查（一）实验室检查2.肌钙蛋白严重心衰或心衰失代偿期，败血症患者肌钙蛋白可轻微升高。主要明确是否存在ACS。3.常规检查血尿常规、肝肾功、血糖血脂、电解质等，尤其对服药患者。甲状腺功能检测不能忽视。辅助检查（二）影像检查最实用的方法超声心动图收缩功能正常值LVEF（左心射血分数）＞50%舒张功能E/A正常值不小于1.2，组织多普勒E/E’＞15辅助检查（二）影像检查冠状动脉造影拟诊冠心病或有心肌缺血症状、心电图有缺血表现者辅助检查（二）影像检查心影呈普遍性扩大肺纹理增多叶间胸膜增厚，少量胸腔积液胸部X线检查辅助检查（三）心电图无特异性心电图表现，可帮助判断心肌缺血、既往心梗、传导阻滞及心律失常五、诊断诊断综合病史、症状、体征及辅助检查做出诊断。主要诊断依据：1原有基础心脏病的证据及循环淤血的表现。2症状、体征是早期发现心衰的关键3完整的病史采集及相近的体格检查非常重要呼吸困难+肺部啰音左心衰右心衰颈静脉征+肝大+水肿以及心衰的奔马律，瓣膜区杂音等是重要依据BNP（B型尿钠肽）测定也可作为诊断依据，帮助鉴别病因六、治疗治疗治疗目标和原则1.治疗目标2.治疗原则改善症状降低心衰死亡率和住院率，延长病人寿命提高生活质量积极治疗原发病，控制诱因增强心肌收缩力减轻心脏负荷治疗一般治疗点击在此录入上述图表的综合描述说明，在此录入上述图表的综合描述说明。在此录入上述图表的综合描述说明，在此录入上述图表的综合描述说明，日常体重监测能简便直观的反映患者体液潴留情况及利尿剂疗效，帮助指导调整治疗方案1.生活方式管理体重管理:减少钠盐摄入，但应用利尿剂时不宜过分限盐。饮食管理:患者及家属应得到准确的有关疾病知识和管理的指导患者教育：治疗一般治疗对导致心衰的疾病的治疗病因治疗:3.病因治疗常见的感染，特别是呼吸道感染；心律失常房颤也是常