髋关节结核课件

下肢关节中发病率居第一位儿童及青壮年多见单侧发病居多发病部位以髋臼最好发，股骨颈次之，股骨头最少。特点病因1、传染途径：

呼吸道感染占80%～90%。胃肠道感染及母婴感染较少见。2、影响发病的局部因素：

(1)慢性劳损因素：慢性劳损或累积性损伤对结核病变的形成有一定关系。

(2)肌纤维因素：肌纤维不但自己对结核菌有抵抗力，而且对所附着的骨质也有一定的保护作用。

(3)终末血管因素：骨端是由口径细小，吻合枝很少的终末动脉供应，又因其血流速度减慢，菌栓容易停留在此处引起缺血

栓塞进而形成病灶。

病理分析早期：单纯性滑膜结核（多见）

单纯性骨结核：好发于股骨头边缘或髋臼的髂骨部分然后开始髋关节功能锻炼。(3)终末血管因素：骨端是由口径细小，吻合枝很少的终末动脉供应，又因其血流速度减慢，菌栓容易停留在此处引起缺血

栓塞进而形成病灶。有混合感染者一般主张同时作髋关节融合手术。骨质疏、骨病灶及关节间隙正常髋关节病理性脱位：屈曲内收内旋畸形髋屈曲、内收、内旋，患肢短畸形矫正后上髋人形石膏3个月。X线表现为初期关节间隙增宽，随后骨化中心变为扁平、破碎、囊性变。1、根据《中医骨伤学》（国家十一五规划教材第二版2007年）将骨与关节结核的证型分为阳虚痰凝、阴虚内热及肝肾亏虚。3、关节切除成形术，术后牵引8至10周以控制缩短，现在主张不附加其他手术，以便以后全髋置换。关节间隙狭窄1、根据《中医骨伤学》（国家十一五规划教材第二版2007年）将骨与关节结核的证型分为阳虚痰凝、阴虚内热及肝肾亏虚。与早期滑膜结核难以区别。髋关节强直，下肢不等长关节清理术：行关节滑膜切除，清理臼缘及股骨颈病变，旋转股骨以切除滑膜，但勿使脱臼，清除游离体，关节软骨尽量保留，增厚的关节囊亦可切除，尽可能保留关节周围血管，防止股骨头坏死，术后髋人字石膏固定在收展中立位，5度至10度外旋，10度至30度屈曲，6至8周后开始康复治疗。病理分析后期：寒性脓肿：突破关节囊前方薄弱点向腹股沟内侧流注，也可流注到后侧形成臀部寒性脓肿关节间隙狭窄关节僵硬病理性脱位

中医病因病机祖国医学称骨与关节结核为“骨痨”或“流痰”。凡儿童先天不足，后天失养;青壮年因房劳伤肾，或带下遗精，或饮食不节，脾土不运，而“金不生水”，以致肾亏髓虚骨空，髋关节结核凝聚不散;或有所跌仆损伤，金刀切割，致气血合，瘀血不行，皆为髋关节结核之外因。中医辩证分型1、根据《中医骨伤学》（国家十一五规划教材第二版2007年）将骨与关节结核的证型分为阳虚痰凝、阴虚内热及肝肾亏虚。症状起病缓慢全身中毒症状：低热、乏力、倦怠、消瘦、食欲不振、贫血单侧发病症状疼痛：不剧烈，小儿夜啼、膝部疼痛臀部寒性脓肿、窦道髋关节病理性脱位：屈曲内收内旋畸形髋关节强直，下肢不等长专科检查“4”字试验：包含髋关节屈曲、外展、外旋三个动作，髋关节结核时为阳性。本试验受个体因素影响较大（如肥胖），应双测对比。专科检查髋关节过伸试验正常侧有10°后伸，患侧有抵抗感觉，后伸范围比正常侧小。专科检查Thomas征：用来检查髋关节有无屈曲畸形。方法：病人平卧，检查者将其健侧髋、膝关节完全屈曲，使膝部贴住或尽可能贴近前胸，正常时腰椎前凸完全消失而腰背平贴于床面。若患髋存在屈曲畸形，患侧髋关节必然屈曲一定角度，此角度就是屈曲畸形的角度影像学检查X-Ray对诊断非常重要需双侧对比拍片早期表现：局限性骨质疏松、关节囊肿胀、进行性关节间隙变窄、边缘性骨破坏病灶，随着病变加重出现空洞和死骨，严重者股骨头破坏消失后期表现：可出现病理性后脱位经治疗后骨轮廓边缘转为清晰时提示病变趋于静止。CT和MRI有早期诊断价值清楚显示髋关节内积液多少揭示微小骨破坏病灶显示骨内的炎症浸润诊断根据病史、症状、体征及X线即可诊断。当诊断有疑问，可做结核菌素试验、穿刺、滑膜切取活检，明确诊断。鉴别诊断暂时性滑膜炎：多为一过性。7岁以下儿童多见，有过度活动的病史，表现为髋部疼痛、跛行。X线片正常，卧床休息2周即愈，无后遗症。鉴别诊断儿童股骨头骨软骨病

与早期滑膜结核难以区别。X线表现为初期关节间隙增宽，随后骨化中心变为扁平、破碎、囊性变。血沉正常。鉴别诊断类风湿性关节炎多为多发性、对称性关节发病。血沉也增高，也有发热。早期的单关节病变与结核较难鉴别。单纯性骨结核：好发于股骨头边缘或髋臼的髂骨部分如果髋关节内液体较多，为保全股骨头，有指征作髋关节滑膜切除术。畸形矫正后上髋人形石膏3个月。清楚显示髋关节内积液多少1、传染途径：

呼吸道感染占80%～90%。3、关节切除成形术，术后牵引8至10周以控制缩短，现在主张不附加其他手术，以便以后全髋置换。畸形矫正后上髋人形石膏3个月。抗结核药物治疗：维持1至2年有混合感染者一般主张同时作髋关节融合手术。当诊断有疑问，可做结核菌素试验、穿刺、滑膜切取活检，明确诊断。然而国外多名专家，如Johnson等认为活动感染持续的时间并不是决定因素，无论何时进行手术总是具有感染留存及复发的风险3、肝肾亏虚治以补益肝肾，方用左归丸。根据病史、症状、体征及X线即可诊断。脓已成可穿刺抽脓，或切开引流。疼痛：不剧烈，小儿夜啼、膝部疼痛鉴别诊断化脓性关节炎起病急骤、高热，有脓毒症表现，血液和关节液中可检出化脓性致病菌。

X线片表现为破坏迅速，由骨膜反应等增生性表现，后期可有骨性强直。Treatment有屈曲畸形者应作皮肤牵引。多为多发性、对称性关节发病。术后髋人形石膏固定四周，以利病灶愈合。畸形矫正后上髋人形石膏3个月。关节僵硬1、根据《中医骨伤学》（国家十一五规划教材第二版2007年）将骨与关节结核的证型分为阳虚痰凝、阴虚内热及肝肾亏虚。单纯性骨结核：好发于股骨头边缘或髋臼的髂骨部分然而国外多名专家，如Johnson等认为活动感染持续的时间并不是决定因素，无论何时进行手术总是具有感染留存及复发的风险然而国外多名专家，如Johnson等认为活动感染持续的时间并不是决定因素，无论何时进行手术总是具有感染留存及复发的风险有屈曲畸形者应作皮肤牵引。骨质疏、骨病灶及关节间隙正常影像学检查BabhulkarPande髋关节结核病变分型及其治疗屈曲一定角度，此角度就髋关节强直，下肢不等长基本治疗抗结核药物治疗：维持1至2年休息营养支持局部治疗有屈曲畸形者应作皮肤牵引。畸形矫正后上髋人形石膏3个月。单纯滑膜结核可以关节腔内注射抗结核药物；如果髋关节内液体较多，为保全股骨头，有指征作髋关节滑膜切除术。必要在滑膜切除时作局限性病灶清除，即对骨性病灶作彻底刮除。有寒性脓肿形成时宜作彻底的病灶清除术。术后髋人形石膏固定四周，以利病灶愈合。然后开始髋关节功能锻炼。局部治疗有慢性窦道形成者需手术，术前后还需加用抗生素。有混合感染者一般主张同时作髋关节融合手术。部分病例病变已静止，髋关节出现纤维性强直，但微小活动便会诱发疼痛，适宜髋关节融合术。局部治疗该类病例在抗结核药物控制下，也可作全髋关节置换术。对髋关节有明显屈曲、内收或外展畸形者，可作转子下矫形截骨术。BabhulkarPande髋关节结核病变分型及其治疗髋关节结核分期、临床表现和X线特点临床分期临床表现X线特点Ⅰ.滑膜炎期髋屈曲、外展、外旋，患肢长骨质稍疏松Ⅱ.早期关节炎髋屈曲、内收、内旋，患肢短骨质疏、骨病灶及关节间隙正常Ⅲ.关节炎期髋屈曲、内收、内旋，腿缩短关节破坏间隙窄Ⅳ.关节炎晚期髋屈曲、内收、内旋，明显腿短关节严重破坏变形BabhulkarPande髋关节结核分期治疗Ⅰ、Ⅱ期病例非手术治疗：在抗结核药物的治疗下，行患牵引患肢和健肢双肢牵引，使患肢休息，并防止骨盆倾斜，牵引3至4周则肌肉痉挛缓解，畸形纠正，然后主动与被动活动该关节，每次5分钟，屈曲，外展，外旋，鼓励病人，逐渐增加，牵引3至4个月起床活动，开始部分负重，牵引4至6个月后完全负重。BabhulkarPande髋关节结核分期治疗Ⅳ、Ⅴ期病人非手术治疗不好者，发生髋关节脱位，则进行外科治疗。关节清理术：行关节滑膜切除，清理臼缘及股骨颈病变，旋转股骨以切除滑膜，但勿使脱臼，清除游离体，关节软骨尽量保留，增厚的关节囊亦可切除，尽可能保留关节周围血管，防止股骨头坏死，术后髋人字石膏固定在收展中立位，5度至10度外旋，10度至30度屈曲，6至8周后开始康复治疗。BabhulkarPande髋关节结核分期治疗关节的纤维强直或不全强直的处理：

1、关节外粗隆间截骨术，适应无痛，但位置不佳者。

2、关节融合

3、关节切除成形术，术后牵引8至10周以控制缩短，现在主张不附加其他手术，以便以后全髋置换。

4、全髋关节置换，应病变完全静止，瘘管愈合生长至成年后，术后用抗结核药一年。然而国外多名专家，如Johnson等认为活动感染持续的时间并不是决定因素，无论何时进行手术总是具有感染留存及复发的风险

中医辩证施治1、阳虚痰凝治以补肾温经，散寒化痰，方用阳和汤加减。外用回阳玉龙膏、阳和解凝膏。配合隔姜灸。2、阴虚内热治以养阴清热托毒，方用六味地黄丸合清骨散、透脓散加减。脓已成可穿刺抽脓，或切开引流。3、肝肾亏虚治以补益肝肾，方用左归丸。窦道管口凹陷，周围皮色紫暗，虽脓尽而不易收口，可外用生肌玉龙膏。总结综上所述，髋关节结核的早期诊断及及时治疗至关重要，可以结合临床症状、体征、影像学、血清学、免疫学、分子及组织学的检查以获得早期的诊断。抗结核药物是治疗的关键，保守治疗效果欠佳的患者，应行手术治疗，对于活动性晚期结核可以考虑一期病灶清除并关节置换手术治疗，同时可配合中医药辩证治疗以加强疗效。关节清理术：行关节滑膜切除，清理臼缘及股骨颈病变，旋转股骨以切除滑膜，但勿使脱臼，清除游离体，关节软骨尽量保留，增厚的关节囊亦可切除，尽可能保留关节周围血管，防止股骨头坏死，术后髋人字石膏固定在收展中立位，5度至10度外旋，10度至30度屈曲，6至8周后开始康复治疗。疼痛：不剧烈，小儿夜啼、膝部疼痛影像学检查4、全髋关节置换，应病变完全静止，瘘管愈合生长至成年后，术后用抗结核药一年。曲畸形，患侧髋关节必然血沉正常。有屈曲畸形者应作皮肤牵引。多为一过性。经治疗后骨轮廓边缘转为清晰时提示病变趋于静止。2、阴虚内热治以养阴清热托毒，方用六味地黄丸合清骨散、透脓散加减。有混合感染者一般主张同时作髋关节融合手术。关节清理术：行关节滑膜切除，清理臼缘及股骨颈病变，旋转股骨以切除滑膜，但勿使脱臼，清除游离体，关节软骨尽量保留，增厚的关节囊亦可切除，尽可能保留关节周围血管，防止股骨头坏死，术后髋人字石膏固定在收展中立位，5度至10度外旋，10度至30度屈曲，6至8周后开始康复治疗。Ⅳ、Ⅴ期病人非手术治疗不好者，发生髋关节脱位，则进行外科治疗。清楚显示髋关节内积液多少抗结核药物是治疗的关键，保守治疗效果欠佳的患者，应行手术治疗，对于活动性晚期结核可以考虑一期病灶清除并关节置换手术治疗，同时可配合中医药辩证治疗以加强疗效。症状疼痛：不剧烈，小儿夜啼、膝部疼痛臀部寒性脓肿、窦道髋关节病理性脱位：屈曲内收内旋畸形髋关节强直，下肢不等长Treatment局部治疗有屈曲畸形者应作皮肤牵引。畸形矫正后上髋人形石膏3个月。单纯滑膜结核可以关节腔内注射抗结核药物；如果髋关节内液体较多，为保全股骨头，有指征作髋关节滑膜切除术。必要在滑膜切除时作局限性病灶清除，即对骨性病灶作彻底刮除。有寒性脓肿形成时宜作彻底的病灶清除术。术后髋人形石膏固定四周，以利病灶愈合。然后开始髋关节功能锻炼。局部治疗有慢性窦道形成者需手术，术前后还需加用抗生素。有混合感染者一般主张同时作髋关节融合手术。部分病例病变已静止，髋关节出现纤维性强直，但微小活动便会诱发疼痛，适宜髋关节融合术。BabhulkarPande髋关节结核分期治疗关节的纤维强直或不全强直的处理：

1、关节外粗隆间截骨术，适应无痛，但位置不佳者。

2、关节融合

3、关节切除成形术，术后牵引8至10周以控制缩短，现