省HIV抗病毒治疗方案选择年督导课件

省HIV抗病毒治疗方案选择---2015年督导培训课件省HIV抗病毒治疗方案选择---2015年督导培训课件省HIV抗病毒治疗方案选择---2015年督导培训课件主要内容我国抗病毒治疗概况治疗时机与初治方案的选择治疗失败的判断失败后ART方案的选择因毒副反应ART方案的调整22020/12/18主要内容

我国抗病毒治疗概况治疗时机与初治方案的选择治疗失败的判断失败后ART方案的选择因毒副反应ART方案的调整2020/12/182终结艾滋病流行—这承载的是希望也是承诺简单的一句话代表的是人类30年的灾难，斗争和损失在人类战胜艾滋病之前，艾滋病的流行让整个世界屈服于它终结艾滋病流行2020/12/183新发现HIV/AIDS的传播途径构成性传播92.2%42020/12/1842366个县(区)开展抗病毒治疗，累计治疗成人和儿童368,360人，正在治疗295,358人成人累计363,085人，在治291,261人儿童累计5,275人，在治4,097人抗病毒治疗52020/12/185省名新增治疗人数存活总数治疗覆盖%符合治疗条件治疗

CD4≤500(%)病载检测比例治疗持续12月比例服用预防OI药物比例北京239264.283.599.295.719.8天津53960.778.44.888.614.0河北100364.879.991.585.429.4山西72163.880.466.590.420.9内蒙33338.566.483.388.24.6辽宁191156.38298.989.470.1吉林69060.674.697.981.632.8黑龙江88656.974.570.890.826.3上海104254.276.946.594.30.9江苏271466.583.498.589.328.6浙江361775.086.299.391.29.8安徽154379.592.498.888.637.3福建120563.879.288.386.16.1江西125270.380.174.484.027.0山东116758.978.398.488.965.4河南426483.590.791.390.550.1湖北213474.586.599.882.034.1湖南388867.280.893.678.822.4省名新增治疗人数存活总数治疗覆盖%符合治疗条件治疗CD4≤500(%)病载检测比例治疗持续12月比例服用预防OI药物比例广东591752.170.287.083.728.8广西946769.381.795.584.046.5海南25251.772.590.881.970.6重庆518459.675.985.484.322.3四川1106449.670.391.781.410.9贵州289949.471.783.376.021.3云南1233168.984.794.083.694.5西藏3624.851.710.770.053.3陕西120361.177.793.991.132.5甘肃43853.577.180.980.014.0青海15155.070.340.594.64.8宁夏16544.175.369.078.713.4新疆486652.979.890.374.146.0兵团-52.059.2--全国8524763.280.491.284.140.3艾滋病新增抗病毒治疗病人85,274例（2014）62020/12/186国家免费ART指南的核心内容治疗时机：CD4≤500个/ul(CD4≤350优先治疗）一线方案选择：执行国家ART指南（三版）治疗效果的评估：CD4、病毒载量失败方案的更换：正确判断治疗失败更换二线方案不良反应监测：定期检测血尿常规、生化检测复方新诺明预防服药监督服药加强依从性教育72020/12/187AZT/d4T+3TC+NVP/EFV耐药检测显示出现耐药突变时，根据耐药结果选择合适的二线治疗药物。(MinimumEffectiveConcentration)最小有效浓度每次服药后药物浓度变化Deeksetal.首选TDF+3TC(FTC)+EFV怀孕妇女首选：AZT+3TC+LPV/r因药物毒副反应更换二线药物表LosinaEetal,15thCROI2008,#823停止使用d4T,因为有明确的代谢毒副反应。22020/12/18以下情况之一,建议治疗全球共6类24种，红色为中国现有的ARV药物，还远远不够AZT/d4T+3TC+NVP/EFV此外，有条件的一线治疗失败患者可应用3TC+LPV/r+RAL或其他可获得的其他有效的抗病毒药物（如T20，马若维克等）LosinaEetal,15thCROI2008,#823ART方案组合遵循的原则何时更换方案–当患者出现病毒学失败时更换药物可以减少对NRTIs交叉耐药的发生下列哪些初始治疗方案不正确CD4+T淋巴细胞计数下降到或低于治疗前的基线水平抗病毒治疗的时机2020/12/188国内外指南抗病毒治疗时机的比较2020/12/189新版WHO指南与中国

国家免费抗病毒药物治疗手册(第3版)

的比较2020/12/1810启动抗病毒治疗的标准疾病状态中国标准WHO新标准急性感染期任何CD4水平推荐治疗未提及WHO分期Ⅲ、Ⅳ期任何CD4水平治疗

强烈推荐WHO任何分期CD4≤500个/ul治疗(当CD4≤350个/ul优先治疗）但患者必须具有治疗意愿，可保证良好的依从性。（2014年4月国家卫计委文件）强烈推荐WHO任何分期任何CD4水平以下情况之一,建议治疗1、合并活动性结核；2、合并活动性HBV，需要抗HBV治疗时；3、HIV相关肾脏疾病；

4、妊娠5、配偶或固定性伴中HIV阳性的一方但患者必须具有治疗意愿，可保证良好的依从性。以下情况之一,强烈推荐治疗1、合并活动性结核的HIV感染者2、合并HBV同时有严重慢性肝病证据的HIV感染者3、所有HIV感染的孕妇和提供母乳喂养的女性,三联抗病毒药物治疗，治疗时间至少应覆盖存在母婴传播风险的阶段。如符合治疗标准，应继续终生抗病毒治疗。4、性伴或配偶中HIV阳性一方2020/12/1811初始ART治疗方案的选择2020/12/1812目前抗反转录病毒的作用靶点进入抑制剂（2类）成熟病毒摘自.反转录酶抑制剂(2类)整合酶抑制剂蛋白酶抑制剂2020/12/1813现有的ARV药物核苷类逆转录酶抑制剂（NRTIs）非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTIs）去羟肌苷（ddI）齐多夫定（AZT）司他夫定（d4T）拉米夫定（3TC）阿巴卡韦（ABC）恩曲他滨（FTC）替诺福韦（TDF）地拉韦定（DLV）奈韦拉平（NVP）依非韦仑（EFV）依曲韦林利匹韦林（RPV）蛋白酶抑制剂（PI）茚地那韦（IDV）沙奎那韦利托那韦（RTV）奈非那韦（NFV）洛匹那韦(LPV)阿扎那韦(ATV)安普那韦（APV）替拉那韦达芦那韦（DRV)其他整合酶抑制剂拉替拉韦(RAL)融合抑制剂恩夫韦肽(T-20)人类趋化因子受体CCR5拮抗剂马拉韦罗（MCV)全球共6类24种，红色为中国现有的ARV药物，还远远不够国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册2012版2020/12/1814ART方案组合遵循的原则初始方案选择三联用药：2NRTIs+1NNRTI3TC+TDF+EFV3TC+TDF+NVP3TC+AZT+EFV3TC+AZT+NVP3TC+ABC+EFV3TC+ABC+NVP2020/12/1815下列哪些初始治疗方案不正确

a)

3TC+TDF+NVP

b)3TC+NVP+EFVc)3TC+TDF+EFVd)TDF+NVP+EFVe)3TC+AZT+NVPf)AZT+D4T+NVPh)3TC+AZT+EFVi)AZT+TDF+EFVj)EFV+LPV/r(克力芝）k)TDF+AZT+3TC

除关注治疗方案正确与否，还应强调正确的药物剂量。如：AZT一天一次；EFV一天二次；NVP没有导入期或导入期后仍每日一次。2020/12/1816初治成人患者一线治疗方案

世界卫生组织和中国标准WHO标准中国标准首选TDF+3TC(FTC)+EFV次选AZT+3TC+EFVAZT+3TC+NVPTDF+3TC(orFTC)+NVP停止使用d4T,因为有明确的代谢毒副反应。TDF/AZT+3TC+EFV/

NVP已经在使用d4T的患者，逐渐用TDF或AZT替换国家免费抗艾滋病毒药物治疗手册（第三版).2012国家卫生计生委办公厅关于修订艾滋病患者免费抗病毒治疗标准的通知.2014年四月。WorldHealthOrganization(WHO)30thJune,2013.Availableat:2020/12/1817未接受过抗病毒治疗患者的一线抗病毒治疗方案2012TDF或AZT+3TC+EFV或NVP基线CD4+T淋巴细胞≥400/mm3的男性和≥250/mm3的女性避免使用NVPEFV由于有致畸的危险，在妊娠的13周以内应禁用基线存在肾功能异常的患者避免使用TDF抗HCV治疗期间首选：TDF+3TC+EFV/(LPV/r)怀孕妇女首选：AZT+3TC+LPV/r2020/12/1818因药物毒副反应更换二线药物表需与IRIS（免疫重建炎性综合征）鉴别新发现HIV/AIDS的传播途径构成根据患者所有的耐药检测数据和用药史，新方案中至少有2个-最好3个活性药物停药后恢复，再次启动HAART可以选用克力芝。TDF+3TC+NVP/EFVTDF+3TC+NVP/EFV2006;41:23-30.患者中免疫学失败的比例如：AZT一天一次；治疗失败换药病例入选标准已接受一线治疗的患者，必须具备以下条件才能考虑更换新的治疗方案：未接受过抗病毒治疗患者的一线抗病毒治疗方案2012国家免费ART指南的核心内容病毒载量是推荐作为诊断及确认治疗失败的工具人类趋化因子受体CCR5拮抗剂未接受过抗病毒治疗患者的一线抗病毒治疗方案2012监督服药加强依从性教育Availableat:WorldHealthOrganization(WHO)30thJune,2013.下列哪些初始治疗方案不正确不良反应监测：定期检测血尿常规、生化检测抗病毒治疗失败的判定及方案的更换2020/12/1819治疗失败的原因

20药量不足药物-食物和药物-药物相互作用吸收减少新陈代谢加强其他消化道疾病2020/12/1820

依从性高低与耐药性的关系

02020/12/1821服药峰浓度0服药服药每次服药后药物浓度变化药物浓度Time谷浓度药物吸收2020/12/1822服药副作用增加0耐药危险增加服药服药服药MEC(MinimumEffectiveConcentration)最小有效浓度药物浓度2020/12/18232-3years副作用增加MEC(MinimumEffectiveConcentration)0耐药危险性增加服药漏服药服药服药服药药物浓度2020/12/1824治疗失败25时间2020/12/1825病毒学失败2020/12/1826WHO2013:监控抗病毒药物疗效及确认治疗失败WHO.TheuseofantiretroviraldrugsfortreatingandpreventingHIVinfection:recommendationsforapublichealthapproach.2013revision.Availableat:AccessedOctober2013病毒载量是推荐作为诊断及确认治疗失败的工具指南建议

2020/12/1827

免疫学失败无论病毒是否被完全抑制CD4+T淋巴细胞计数下降到或低于治疗前的基线水平或持续低于100个/mm32020/12/18283、所有HIV感染的孕妇和提供母乳喂养的女性,三联抗病毒药物治疗，治疗时间至少应覆盖存在母婴传播风险的阶段。需与IRIS（免疫重建炎性综合征）鉴别国内外指南抗病毒治疗时机的比较患者中免疫学失败的比例国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册2012版需与IRIS（免疫重建炎性综合征）鉴别停药后恢复，再次启动HAART可以选用克力芝。以下情况之一,建议治疗MurriR,etal.首选TDF+3TC(FTC)+EFV但患者必须具有治疗意愿，可保证良好的依从性。TDF+3TC+NVP/EFVh)3TC+AZT+EFVi)AZT+TDF+EFVLosinaEetal,15thCROI2008,#823如：AZT一天一次；怀孕妇女首选：AZT+3TC+LPV/r在人类战胜艾滋病之前，艾滋病的流行让整个世界屈服于它简单的一句话代表的是人类30年的灾难，斗争和损失首选TDF+3TC(FTC)+EFV14thCROI,LosAngeles2007,#642停止使用d4T,因为有明确的代谢毒副反应。WHO2013:监控抗病毒药物疗效及确认治疗失败肝炎(3-4级肝功能受损，除外合并肝炎病毒感染)此外，有条件的一线治疗失败患者可应用3TC+LPV/r+RAL或其他可获得的其他有效的抗病毒药物（如T20，马若维克等）NVP没有导入期或导入期后仍每日一次。5、配偶或固定性伴中HIV阳性的一方治疗(当CD4≤350个/ul优先治疗）TDF+3TC+NVP/EFV(MinimumEffectiveConcentration)3TC+TDF+EFV3TC+TDF+NVP因药物毒副反应更换二线药物表TDF或AZT+3TC+EFV或NVP每次服药后药物浓度变化患者中免疫学失败的比例2006;41:23-30.下列哪些初始治疗方案不正确患者中免疫学失败的比例以下情况之一,强烈推荐治疗3）不能及时得到病毒载量检测结果时，当患者出现免疫学失败，也可更换二线药物WorldHealthOrganization(WHO)30thJune,2013.或持续低于100个/mm31、合并活动性结核的HIV感染者抗病毒治疗至少3个月以后出现新发机会性感染、恶性肿瘤、曾患的机会性感染复发或出现任何WHO临床分期Ⅳ期的疾病需与IRIS（免疫重建炎性综合征）鉴别临床失败两者的临床表现一样，唯一不同的是发生的时间，IRIS发生于抗病毒治疗后的前几个月2020/12/1829临床失败只是冰山的一角病毒学失败导致免疫学失败从而导致临床失败MurriR,etal.JAIDS.2006;41:23-30.LosinaEetal,15thCROI2008,#823临床失败免疫学失败病毒学失败302020/12/1830Deeksetal.AIDS2002;16:201–706121824303642患者中免疫学失败的比例病毒学失败后的时间从病毒学失败到免疫学失败的时间

免疫学失败定义为CD4计数恢复到治疗前水平病毒学失败定义为HIVRNA>500copies/mL0.00.20.40.60.81.02020/12/1831增加交叉耐药何时更换方案–当患者出现病毒学失败时更换药物可以减少对NRTIs交叉耐药的发生MurriR,etal.JAIDS.2006;41:23-30.LosinaEetal,15thCROI2008,#823PillayD,etal.14thCROI,LosAngeles2007,#64232CD4计数病毒载量病毒学失败免疫学失败临床失败出现病毒血症CD4下降<基线水平或者最高水平的50%新出现/复发临床4期的症状耐药检测是为了明确换什么药物，而不是何时换药2020/12/1832判断治疗失败的二线药物更换标准治疗失败换药病例入选标准已接受一线治疗的患者，必须具备以下条件才能考虑更换新的治疗方案：（1）确定患者具备良好的服药依从性，更换二线治疗方案不是紧急措施，之前必须评估患者依从性；（2）患者连续接受过一线治疗方案至少12个月以上；（3）根据各地检测能力不同，制定相应换药时机标准：1）有条件进行耐药检测的地区，对于VL>1000拷贝/ml的患者，建议对患者进行依从性评估和教育的同时，进行耐药检测。耐药检测显示出现耐药突变时，根据耐药结果选择合适的二线治疗药物。2）无条件进行耐药检测，可以进行病毒载量检测的地区，对VL>1000copies/ml的患者，建议在确认依从性良好情况下，更换二线药物。3）不能及时得到病毒载量检测结果时，当患者出现免疫学失败，也可更换二线药物2020/12/1833治疗失败者更换药物的原则新治疗方案原则：根据患者所有的耐药检测数据和用药史，新方案中至少有2个-最好3个活性药物使用1个新类别的抗病毒药物确保良好的依从性2020/12/1834成人/青少年二线抗病毒治疗推荐方案原治疗方案可更换的二线方案AZT/d4T+3TC+NVP/EFVTDF/ABC+3TC+LPV/rTDF+3TC+NVP/EFVAZT/ABC+3TC+LPV/r此外，有条件的一线治疗失败患者可应用3TC+LPV/r+RAL或其他可获得的其他有效的抗病毒药物（如T20，马若维克等）2020/12/1835更换二线方案后再失败

如何处理？目前没有可选择的三线方案，只能继续现有的方案2020/12/1836因毒副反应更换方案2020/12/1837因药物毒副反应更换二线药物表原使用药物毒副反应更换药物d4T乳酸酸中毒TDF（ABC儿童）停药AZT乳酸酸中毒TDF（ABC儿童）停药ddI乳酸酸中毒TDF或3TC停药NVP超敏反应严重皮疹(3级以上皮疹)肝炎(3-4级肝功能受损，除外合并肝炎病毒感染)

停药后恢复，再次启动HAART选用EFV仍有风险，可直接更换LPV/rEFV超敏反应严重皮疹(3级以上皮疹)肝炎(3-4级肝功能受损，除外合并肝炎病毒感染)持续而严重的中枢神经系统毒性停药后恢复，再次启动HAART可以选用克力芝。2020/12/1838因药物毒副反应更换二线药物表原使用药物毒副反应更换药物d4T周围神经炎TDF或AZTAZT骨髓抑制TDFTDF肾功能损伤AZT或D4T或ABC(自费）克力芝严重腹泻（少见）

止泻、补液治疗，仍无改善，更换为NVP/EFV（前提是对NNRTI不耐药）AZTTDFD4T3TC服用AZT出现骨髓抑制服用D4T出现乳酸酸中毒或严重周围神经炎或脂肪代谢障碍同时合并肾功能损伤对拉米夫定过敏可以选择EFV+克力芝2020/12/1839复方新诺明预防服药当CD4≤200个/ul时给与SMZco2片/日，直到给与ART后CD4升到200以上维持3个月后，可停止预防服药。当ART失败，CD4再次降