检体诊断课件整理

诊断学

黄疸目的要求1、掌握黄疸的病因学分类及各类黄疸的病因、发生机制、临床表现。2、了解黄疸伴随症状对病因诊断的意义。主要内容1、黄疸的定义。2、胆红素的正常代谢。3、黄疸的分类。4、溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁瘀积性黄疸的鉴别；①病因的发病机制上的鉴别；②临床表现的区别③血清胆红素代谢实验室检查方面的鉴别④其它实验室检查的鉴别5、黄疸伴随症状对病因的诊断意义。

黄疸是指血中胆红素浓度增高超过34.2μmol/L(2.0mg/dl)，使巩膜、皮肤、粘膜以及其他组织和体液发生黄染的现象。正常胆红素最高为17.1μmol/L(1.0mg/dl),其中结合胆红素3.42μmol/L,非结合胆红素13.68μmol/L。胆红素在17.1~34.2μmol/L,而临床上尚未出现肉眼可见的黄疸者，称为隐性黄疸。

胆红素正常代谢示意图[分类]

按黄疸的发生机制分为：①溶血性黄疸；②肝细胞性黄疸；③胆汁淤积性黄疸；④先天性非溶血性黄疸。[病因、发生机制与临床表现]1．溶血性黄疸(1)病因和发生机制：溶血性黄疸常由各种溶血性疾病引起。如自身免疫性溶血性贫血、蚕豆病、错型输血后的溶血、新生儿溶血、蛇毒、伯氨喹啉等引起的溶血。溶血性黄疸发生机制示意图

溶血时由于红细胞的破坏，形成大量的非结合胆红素，超过肝脏的代谢能力；另一方面，溶血性贫血造成的贫血、缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用，使肝细胞对胆红素的代谢功能减弱，结果导致非结合胆红素在血中潴留，超过正常水平而出现黄疸。(2)临床表现：急性溶血时，常表现有突然寒战、发热、头痛、呕吐、四肢酸痛，并有不同程度的贫血和血红蛋白尿(尿似酱油色或浓茶色)，严重者可有急性肾衰竭；慢性溶血时，症状多轻微，可有轻度或间歇性黄疸，常伴有贫血及脾肿大，多为遗传性或家族性。或因肝细胞的炎症、肿胀等因素压迫肝内胆管系统，增加胆红素的排泄困难，导致血中结合胆红素潴留。4、溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁瘀积性黄疸的鉴别；(2)临床表现：急性胆囊炎、胆石症病人，起病急骤，常伴有发热、右上腹或上腹部疼痛、恶心、呕吐、胆囊区明显压痛、黄疸和白细胞增多等；4．先天性非溶血性黄疸由肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄功能的不足，或由于肝细胞内酶的缺陷，致血内非结合胆红素增高(或同时兼有结合胆红素增高)，并出现黄疸。2、胆红素的正常代谢。见于肝炎、肝硬化失代偿期、肝癌等。提示胆总管梗阻，见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌等。②肠内的尿胆原增加，重吸收至肝内者也增加，加之缺氧及毒素作用，肝功能减退，处理大量尿胆原的能力减弱，尿中尿胆原增多，但尿中无胆红素；但在疾病高峰期因肝内胆汁淤积，尿胆原反可减少；2．肝细胞性黄疸先右上腹痛，后伴黄疸多为胆石梗阻；②尿胆红素试验阳性，尿胆原减少或缺如；④血液检查除贫血外，尚有网织红细胞增加、骨髓红细胞系列增生旺盛等表现。1、黄疸伴发热：急性胆管炎、肝脓肿、钩体病、败血症、大叶性肺炎。(1)病因和发生机制：胆汁淤积性黄疸由胆管阻塞、胆汁排泄障碍所致，可分为肝内性或肝外性。由于肠道缺乏胆汁，脂溶性维生素K吸收障碍，可引起出血倾向。42μmol/L,非结合胆红素13.③急性溶血时，尿中有血红蛋白排出，故尿隐血试验呈阳性反应；②肠内的尿胆原增加，重吸收至肝内者也增加，加之缺氧及毒素作用，肝功能减退，处理大量尿胆原的能力减弱，尿中尿胆原增多，但尿中无胆红素；4、经皮肝穿刺胆管造影（PTC）1、黄疸伴发热：急性胆管炎、肝脓肿、钩体病、败血症、大叶性肺炎。原发胆汁性肝硬化、胆内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病(华支睾虫病)；

溶血性黄疸一般黄疸为轻度，呈浅柠檬色。由于非结合胆红素增多，结合胆红素的形成也相应的增加，故尿胆素增加，粪胆素随之增加，粪色加深。(3)实验室检查：①血清总胆红素增加，以非结合胆红素为主；②肠内的尿胆原增加，重吸收至肝内者也增加，加之缺氧及毒素作用，肝功能减退，处理大量尿胆原的能力减弱，尿中尿胆原增多，但尿中无胆红素；③急性溶血时，尿中有血红蛋白排出，故尿隐血试验呈阳性反应；

④血液检查除贫血外，尚有网织红细胞增加、骨髓红细胞系列增生旺盛等表现。胆汁淤积性黄疸时，皮肤呈暗黄色，严重者皮肤呈黄绿色，并有皮肤瘙痒及心动过缓，尿色深，粪便颜色浅灰或呈白陶土色。胆汁淤积性黄疸时，皮肤呈暗黄色，严重者皮肤呈黄绿色，并有皮肤瘙痒及心动过缓，尿色深，粪便颜色浅灰或呈白陶土色。(2)临床表现：急性胆囊炎、胆石症病人，起病急骤，常伴有发热、右上腹或上腹部疼痛、恶心、呕吐、胆囊区明显压痛、黄疸和白细胞增多等；如急性病毒性肝炎引起者，多有乏力、食欲减退、厌油、恶心、呕吐、腹胀、肝区疼痛、肝肿大伴有明显压痛等；0mg/dl),其中结合胆红素3.(1)病因和发生机制：肝细胞性黄疸由各种使肝细胞广泛损害的疾病引起，如病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化、肝癌、败血症等。2μmol/L(2.黄疸的时间与波动情况有利于区别梗阻性与肝细胞性黄疸。原发胆汁性肝硬化、胆内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病(华支睾虫病)；TB为总胆红素，CB为结合胆红素，UCB为非结合胆红素由于肠道缺乏胆汁，脂溶性维生素K吸收障碍，可引起出血倾向。见于肝炎、肝硬化失代偿期、肝癌等。提示胆总管梗阻，见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌等。Alb降低Glob升高(1)病因和发生机制：胆汁淤积性黄疸由胆管阻塞、胆汁排泄障碍所致，可分为肝内性或肝外性。④血液检查除贫血外，尚有网织红细胞增加、骨髓红细胞系列增生旺盛等表现。严重肝病时尚有出血倾向，甚至昏迷。后者可由急性胆囊炎、胆总管的结石、蛔虫、炎症水肿及肿瘤等阻塞所引起。黄疸的起病急起或缓起，有否群集发病、旅游史、用药史，有否长期酗酒或肝病史。2、了解黄疸伴随症状对病因诊断的意义。2．肝细胞性黄疸2．肝细胞性黄疸(1)病因和发生机制：肝细胞性黄疸由各种使肝细胞广泛损害的疾病引起，如病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化、肝癌、败血症等。肝细胞性黄疸发生机制示意图

肝细胞的损伤，致使肝细胞对胆红素代谢能力降低，血中的非结合胆红素增加。虽然未受损的肝细胞能将部分非结合胆红素转变为结合胆红素，但这些胆红素可经坏死的肝细胞周围与血窦间隙反流入血液中；或因肝细胞的炎症、肿胀等因素压迫肝内胆管系统，增加胆红素的排泄困难，导致血中结合胆红素潴留。因此，肝细胞性黄疸时，血中非结合和结合胆红素均增高。

(2)临床表现：病因不同临床表现各异。如急性病毒性肝炎引起者，多有乏力、食欲减退、厌油、恶心、呕吐、腹胀、肝区疼痛、肝肿大伴有明显压痛等；肝硬化病人多有消瘦，常可见蜘蛛痣，肝可变小、质硬而无明显压痛，且有腹壁静脉曲张、脾肿大、腹水等门脉高压征。严重肝病时尚有出血倾向，甚至昏迷。肝细胞性黄疸时皮肤、粘膜一般呈浅黄至深黄色。(3)实验室检查：

①血中结合胆红素和非结合胆红素均增加；

②尿中结合胆红素定性试验阳性，尿胆原可因肝功能障碍而增高。但在疾病高峰期因肝内胆汁淤积，尿胆原反可减少；

③血液检查有不同程度的肝功能损害。3．胆汁淤积性黄疸

(1)病因和发生机制：胆汁淤积性黄疸由胆管阻塞、胆汁排泄障碍所致，可分为肝内性或肝外性。前者见于毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积(如氯丙嗪、甲基睾丸素等)、畏寒、发热、腹痛、黄疸多为多总管结石梗阻伴感染的典型表现。胆汁淤积性黄疸时，皮肤呈暗黄色，严重者皮肤呈黄绿色，并有皮肤瘙痒及心动过缓，尿色深，粪便颜色浅灰或呈白陶土色。如急性病毒性肝炎引起者，多有乏力、食欲减退、厌油、恶心、呕吐、腹胀、肝区疼痛、肝肿大伴有明显压痛等；提示胆总管梗阻，见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌等。(2)临床表现：病因不同临床表现各异。如急性病毒性肝炎引起者，多有乏力、食欲减退、厌油、恶心、呕吐、腹胀、肝区疼痛、肝肿大伴有明显压痛等；③血液检查有不同程度的肝功能损害。提示胆总管梗阻，见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌等。3、经十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCP）(2)临床表现：病因不同临床表现各异。42μmol/L,非结合胆红素13.因此，肝细胞性黄疸时，血中非结合和结合胆红素均增高。1、黄疸伴发热：急性胆管炎、肝脓肿、钩体病、败血症、大叶性肺炎。5、电子计算机体层扫描（CT）(3)实验室检查：

①血清结合胆红素增加；确定是否黄疸注意与皮肤苍黄、球结膜下脂肪及高胡萝卜素血症等的区别。右上腹剧痛、寒战高热和黄疸为夏科氏三联征，提示急性化脓性胆管炎。8、肝穿刺活检及腹腔镜检查②尿胆红素试验阳性，尿胆原减少或缺如；胆汁淤积性黄疸发生机制示意图原发胆汁性肝硬化、胆内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病(华支睾虫病)；后者可由急性胆囊炎、胆总管的结石、蛔虫、炎症水肿及肿瘤等阻塞所引起。

胆管阻塞，阻塞上方的压力升高，胆管扩张，导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素反流人血中。药物引起的胆汁淤积是由于胆汁分泌功能障碍，毛细胆管的通透性增加，胆汁浓缩而流量减少，导致胆管内胆盐沉淀与胆栓形成。(2)临床表现：急性胆囊炎、胆石症病人，起病急骤，常伴有发热、右上腹或上腹部疼痛、恶心、呕吐、胆囊区明显压痛、黄疸和白细胞增多等；胰头癌所致者，起病缓慢，黄疸呈进行性加重，晚期出现腹痛、消瘦、乏力等。

胆汁淤积性黄疸时，皮肤呈暗黄色，严重者皮肤呈黄绿色，并有皮肤瘙痒及心动过缓，尿色深，粪便颜色浅灰或呈白陶土色。由于肠道缺乏胆汁，脂溶性维生素K吸收障碍，可引起出血倾向。(3)实验室检查：

①血清结合胆红素增加；

②尿胆红素试验阳性，尿胆原减少或缺如；

③血清碱性磷酸酶及总胆固醇均增高。

4．先天性非溶血性黄疸由肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄功能的不足，或由于肝细胞内酶的缺陷，致血内非结合胆红素增高(或同时兼有结合胆红素增高)，并出现黄疸。本组疾病大多为家族遗传性，临床上少见。如慢性波动性黄疸病人临床症状较轻，肝功能试验除胆红素代谢障碍外，无其他明显异常，病程经过不符合病毒性肝炎的一般转归规律，特别是有家族史者，应注意此类少见的黄疸。原发胆汁性肝硬化、胆内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病(华支睾虫病)；③急性溶血时，尿中有血红蛋白排出，故尿隐血试验呈阳性反应；TB为总胆红素，CB为结合胆红素，UCB为非结合胆红素(1)病因和发生机制：肝细胞性黄疸由各种使肝细胞广泛损害的疾病引起，如病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化、肝癌、败血症等。由于肠道缺乏胆汁，脂溶性维生素K吸收障碍，可引起出血倾向。(3)实验室检查：

①血中结合胆红素和非结合胆红素均增加；提示胆总管梗阻，见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌等。明显肿大，质硬，表面凹凸不平有结节者见于原发性或继发性肝癌。肝大不显但质硬，边缘不整表面有小结节为肝硬化。(2)临床表现：病因不同临床表现各异。发热后有黄疸可能为传染性疾病；(3)实验室检查：

①血中结合胆红素和非结合胆红素均增加；先右上腹痛，后伴黄疸多为胆石梗阻；先右上腹痛，后伴黄疸多为胆石梗阻；5、电子计算机体层扫描（CT）2．肝细胞性黄疸(2)临床表现：病因不同临床表现各异。先右上腹痛，后伴黄疸多为胆石梗阻；由于肠道缺乏胆汁，脂溶性维生素K吸收障碍，可引起出血倾向。(2)临床表现：急性胆囊炎、胆石症病人，起病急骤，常伴有发热、右上腹或上腹部疼痛、恶心、呕吐、胆囊区明显压痛、黄疸和白细胞增多等；(2)临床表现：急性溶血时，常表现有突然寒战、发热、头痛、呕吐、四肢酸痛，并有不同程度的贫血和血红蛋白尿(尿似酱油色或浓茶色)，严重者可有急性肾衰竭；(3)实验室检查：

①血中结合胆红素和非结合胆红素均增加；三种黄疸实验室检查的区别项目溶血性肝细胞性胆汁淤积性TBCBCB/TB尿胆红素尿胆原ALT、ASTALPGGTPT对VitK反应胆固醇血浆蛋白增加正常＜15%-20%—增加正常正常正常正常无正常正常增加增加＞30%-40%+轻度增加明显增高增高增高延长差轻度增加或降低Alb降低Glob升高增加明显增加＞50%-60%++减少或消失可增高明显增高明显增高延长好明显增加正常TB为总胆红素，CB为结合胆红素，UCB为非结合胆红素辅助检查1、B超2、X线3、经十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCP）4、经皮肝穿刺胆管造影（PTC）5、电子计算机体层扫描（CT）6、磁共振成像（MRI）7、放射性核素检查8、肝穿刺活检及腹腔镜检查[伴随症状]1、黄疸伴发热：急性胆管炎、肝脓肿、钩体病、败血症、大叶性肺炎。2、黄疸伴腹痛：胆石症、肝脓肿或胆道蛔虫；右上腹剧痛、寒战高热和黄疸为夏科氏三联征，提示急性化脓性胆管炎。持续性右上腹钝痛或胀痛者见于病毒性肝炎、肝脓肿或原发性肝癌。3、黄疸伴肝肿大：轻、中度肿大，质软或中，表面光滑，见于病毒性肝炎、急性胆道感染或阻塞。明显肿大，质硬，表面凹凸不平有结节者见于原发性或继发性肝癌。肝大不显但质硬，边缘不整表面有小结节为肝硬化。4、伴胆囊肿大：提示胆总管梗阻，见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌等。5、伴脾肿大：见于病毒性肝炎、钩体病、败血症、疟疾、肝硬化和各种原因引起的溶血性贫血及淋巴瘤等。6、黄疸伴腹水见于肝炎、肝硬化失代偿期、肝癌等。(1)病因和发生机制：胆汁淤积性黄疸由胆管阻塞、胆汁排泄障碍所致，可分为肝内性或肝外性。0mg/dl)，使巩膜、皮肤、粘膜以及其他组织和体液发生黄染的现象。黄疸伴随的症状有无胃肠道症状、发热、腹痛，以及其关系。后者可由急性胆囊炎、胆总管的结石、蛔虫、炎症水肿及肿瘤等阻塞所引起。胆管阻塞，阻塞上方的压力升高，胆管扩张，导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素反流人血中。8、肝穿刺活检及腹腔镜检查严重肝病时尚有出血倾向，甚至昏迷。②尿胆红素试验阳性，尿胆原减少或缺如；4、溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁瘀积性黄疸的鉴别；42μmol/L,非结合胆红素13.3、经十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCP）如急性病毒性肝炎引起者，多有乏力、食欲减退、厌油、恶心、呕吐、腹胀、肝区疼痛、肝肿大伴有明显压痛等；(2)临床表现：急性溶血时，常表现有突然寒战、发热、头痛、呕吐、四肢酸痛，并有不同程度的贫血和血红蛋白尿(尿似酱油色或浓茶色)，严重者可有急性肾衰竭；胆管阻塞，阻塞上方的压力升高，胆管扩张，导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素反流人血中。右上腹剧痛、寒战高热和黄疸为夏科氏三联征，提示急性化脓性胆管炎。原发胆汁性肝硬化、胆内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病(华支睾虫病)；另一方面，溶血性贫血造成的贫血、缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用，使肝细胞对胆红素的代谢功能减弱，结果导致非结合胆红素在血中潴留，超过正常水平而出现黄疸。(2)临床表现：病因不同临床表现各异。原发胆汁性肝硬化、胆内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病(华支睾虫病)；确定是否黄疸注意与皮肤苍黄、球结膜下脂肪及高胡萝卜素血症等的区别。明显肿大，质硬，表面凹凸不平有结节者见于原发性或继发性肝癌。[问诊要点]1.确定是否黄疸

注意与皮肤苍黄、球结膜下脂肪及高胡萝卜素血症等的区别。询问尿色变化。2.黄疸的起病急起或缓起，有否群集发病、旅游史、用药史，有否长期酗酒或肝病史。3.黄疸伴随的症状有无胃肠道症状、发热、腹痛，以及其关系。先右上腹痛，后伴黄疸多为胆石梗阻；发热后有黄疸可能为传染性疾病；畏寒、发热、腹痛、黄疸多为多总管结石梗阻伴感染的典型表现。4.黄疸的时间与波动情况有利于区别梗阻性与肝细胞性黄疸。5.黄疸对全身健康的影响肝细胞性黄疸的深度与肝功损害呈正相关，先天性胆红素代谢障碍全身情况良好。

黄疸目的要求1、掌握黄疸的病因学分类及各类黄疸的病因、发生机制、临床表现。2、了解黄疸伴随症状对病因诊断的意义。③急性溶血时，尿中有血红蛋白排出，故尿隐血试验呈阳性反应；

④血液检查除贫血外，尚有网织红细胞增加、骨髓红细胞系列增生旺盛等表现。反流入血液中；或因肝细胞的炎症、肿胀等因素压迫肝内胆管系统，增加胆红素的排泄困难，导致血中结合胆红素潴留。因此，肝细胞性黄疸时，血中非结合和结合胆红素均增高。原发胆汁性肝硬化、胆内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病(华支睾虫病)；后者可由急性胆囊炎、胆总管的结石、蛔虫、炎症水肿及肿瘤等阻塞所引起。(3)实验室检查：

①血清结合胆红素增加；

②尿胆红素试验阳性，尿胆原减少或缺如；

③血清碱性磷酸酶及总胆固醇均增高。辅助检查1、B超2、X线3、经十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCP）4、经皮肝穿刺胆管造影（PTC）5、电子计算机体层扫描（CT）6、磁共振成像（MRI）7、放射性核素检查8、肝穿刺活检及腹腔镜检查③急性溶血时，尿中有血红蛋白排出，故尿隐血试验呈阳性反应；(3)实验室检查：

①血中结合胆红素和非结合胆红素均增加；黄疸(2)临床表现：急性溶血时，常表现有突然寒战、发热、头痛、呕吐、四肢酸痛，并有不同程度的贫血和血红蛋白尿(尿似酱油色或浓茶色)，严重者可有急性肾衰竭；③胆汁淤积性黄疸；(2)临床表现：急性胆囊炎、胆石症病人，起病急骤，常伴有发热、右上腹或上腹部疼痛、恶心、呕吐、胆囊区明显压痛、黄疸和白细胞增多等；Alb降低Glob升高0mg/dl),其中结合胆红素3.4、溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁瘀积性黄疸的鉴别；本组疾病大多为家族遗传性，临床上少见。(2)临床表现：急性胆囊炎、胆石症病人，起病急骤，常伴有发热、右上腹或上腹部疼痛、恶心、呕吐、胆囊区明显压痛、黄疸和白细胞增多等；2、胆红素的正常代谢。2μmol/L,而临床上尚未出现肉眼可见的黄疸者，称为隐性黄疸。右上腹剧痛、寒战高热和黄疸为夏科氏三联征，提示急性化脓性胆管炎。5、电子计算机体层扫描（CT）见于病毒性肝炎、钩体病、败血症、疟疾、肝硬化和各种原因引起的溶血性贫血及淋巴瘤等。1、掌握黄疸的病因学分类及各类黄疸的病因、发生机制、临床表现。1、黄疸伴发热：急性胆管炎、肝脓肿、钩体病、败血症、大叶性肺炎。0mg/dl),其中结合胆红素3.原发胆汁性肝硬化、胆内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病(华支睾虫病)；由于肠道缺乏胆汁，脂溶性维生素K吸收障碍，可引起出血倾向。2μmol/L(2.胆汁淤积性黄疸时，皮肤呈暗黄色，严重者皮肤呈黄绿色，并有皮肤瘙痒及心动过缓，尿色深，粪便颜色浅灰或呈白陶土色。如急性病毒性肝炎引起者，多有乏力、食欲减退、厌油、恶心、呕吐、腹胀、肝区疼痛、肝肿大伴有明显压痛等；6、磁共振成像（MRI）原发胆汁性肝硬化、胆内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病(华支睾虫病)；提示胆总管梗阻，见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌等。④血液检查除贫血外，尚有网织红细胞增加、骨髓红细胞系列增生旺盛等表现。(2)临床表现：急性溶血时，常表现有突然寒战、发热、头痛、呕吐、四肢酸痛，并有不同程度的贫血和血红蛋白尿(尿似酱油色或浓茶色)，严重者可有急性肾衰竭；④先天性非溶血性黄疸。肝细胞性黄疸发生机制示意图严重肝病时尚有出血倾向，甚至昏迷。(1)病因和发生机制：肝细胞性黄疸由各种使肝细胞广泛损害的疾病引起，如病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化、肝癌、败血症等。5、黄疸伴随症状对病因的诊断意义。2μmol/L