食管癌治疗的进展年课件

食管癌治疗的新进展年定位

以肿瘤上缘所在的位置决定

以上切牙到肿瘤上缘的距离来表示具体位置颈段食管上接下咽，向下至胸骨切迹平面的胸廓入口，前邻气管、两侧与颈血管鞘毗邻，后面是颈椎，内镜检查距门齿15厘米至＜20厘米。胸上段食管上至胸廓入口，下至奇静脉弓下缘水平，其前方由气管、主动脉弓及分支和大静脉包绕，后面为胸椎。内镜检查距门齿20厘米至＜25厘米胸中段食管上至奇静脉弓下缘，下至下肺静脉水平，前方是两个肺门之间结构，左邻胸降主动脉，右侧是胸膜，后方为胸椎。内镜检查距门齿25厘米＜30厘米。胸下段食管及食管胃交界上至下肺静脉水平，向下终于胃，由于这是食管的末节，故包括了食管胃交界。（Esophagogastricjunction,EGJ)其前邻心包，后邻脊椎，左为胸降主动脉，右为胸膜。该段食管穿越膈肌，在腹腔走行距离长短不一，在某些情况如食管裂孔疝时，腹段食管可消失，故腹段食管包括在胸下段食管中。食管胃交界癌与贲门癌EGJ上5厘米的食管远端与EGJ以下5厘米的胃近端是一个充满争议的部位。新版TNM分期协调统一了食管癌TNM分期与胃癌TNM分期内容，作出明确规定：凡肿瘤中心位于1）食管下段；2）EGJ；3）胃近端5厘米但已侵犯食管下段或EGJ者，均按食管腺癌TNM分期；4）胃近端5厘米内发生的腺癌未侵犯EGJ者可称贲门癌，连同胃其他部位发生的肿瘤，皆按胃癌的TNM标准分期。食管癌的TNMG定义及分级食管结构及肿瘤进展示意图原发肿瘤(primarytumor,T)Tx:原发肿瘤不能确定；T0:无原发肿瘤证据；Tis:重度不典型增生；T1:肿瘤侵犯粘膜固有层、粘膜肌层或粘膜下层；T1a:侵犯粘膜固有层或粘膜肌层；T1b:侵犯粘膜下层；内镜检查距门齿15厘米至＜20厘米。T44582.分期TNMG部位-30--食管癌外科治疗模式选择粘膜癌1261.例数LN转移率（%）055.粘膜癌1261.3P后纵膈淋巴结：位于气管分叉之上，也称上段食管旁淋巴结我国食管癌外科治疗结果20.Tis:重度不典型增生；4）胃近端5厘米内发生的腺癌未侵犯EGJ者可称贲门癌，连同胃其他部位发生的肿瘤，皆按胃癌的TNM标准分期。6前纵膈淋巴结：位于升主动脉和无名动脉前方分叉以下食管中下段癌伴有右上纵膈淋巴结转移：推荐右后外侧开胸+腹正中切口开腹二切口行二野淋巴结清扫或三切口+三野淋巴结清扫(颈部B超显示有淋巴结肿大者)。T1a:侵犯粘膜固有层或粘膜肌层；早中期食管癌(侵及粘膜下层，cT1—2NOM0)：胸腔镜辅助食管癌切除手术治疗或常规开胸手术治疗。19脾淋巴结：位于脾动脉走行区食管癌外科治疗模式比较T2:肿瘤侵犯食管肌层；T3:肿瘤侵犯食管纤维膜；T4:肿瘤侵犯食管周围结构；T4a:侵犯胸膜、心包或膈肌；T4b:侵犯其他临近结构如主动脉、椎体、气管等。区域淋巴结

（RegionalLymphNodes)Nx:区域淋巴结转移不能确定；N0:无区域淋巴结转移；N1:1-2枚区域淋巴结转移；N2:3-6枚区域淋巴结转移；N3:≥7枚区域淋巴结转移；注：必须将淋巴结转移数目与清扫淋巴结总数一并记录远处转移

（DistantMetastasis,M)M0:无远方转移；M1:有远方转移。肿瘤分化程度

（HistologicGrade,G）Gx:分化程度不能确定---按G1分期G1:高分化癌G2:中分化癌G3:低分化癌G4:未分化癌----按G3分期食管癌的TNM分期（鳞癌）分期TNMG部位0is001,x-ⅠA1001,x-ⅠB1002-3-2-3001,x下段，xⅡA2-3001,x中、上段2-3002-3下段，xⅡB2-3002-3中、上段1-210--食管癌的TNM分期（鳞癌）分期TNMG部位ⅢA1-220--310--4a00--ⅢB320--ⅢC4a1-20--4b-0---30--Ⅳ--1--食管癌的TNM分期（腺癌）分期TNMG部位0is001,x-ⅠA1001-2,x-ⅠB1003-2001-2,x-ⅡA2003-ⅡB300--1-210--食管癌的TNM分期（腺癌）分期TNMG部位ⅢA1-220--310--4a00--ⅢB320--ⅢC4a1-20--4b-0---30--Ⅳ--1--食管癌的引流淋巴结

分组及名称食管淋巴结食管癌、肺癌的引流淋巴结分组及名称1锁骨上淋巴结：位于胸骨上切迹与锁骨上2R右上气管旁淋巴结：位于气管与无名动脉根部交角与肺尖之间2L左上气管旁淋巴结：位于主动脉弓顶与肺尖之间3P后纵膈淋巴结：位于气管分叉之上，也称上段食管旁淋巴结030.中国是食管癌发病大国，发病率和死亡率居第4位310--1995孙克林二野44.食管粘膜切除术的适应征颈部和胸部淋巴结术后复发转移率分别为19．7％和27．8％(肖泽芬)ⅢA1-220--（Esophagogastricjunction,EGJ)其前邻心包，后邻脊椎，左为胸降主动脉，右为胸膜。20.食管粘膜上皮内癌(m1癌)，粘膜内癌(mm癌)未侵及粘膜下层，不伴有淋巴结转移者；2008张合明二野53.-30--ⅡA2003-2L左上气管旁淋巴结：位于主动脉弓顶与肺尖之间国内外资料证实二野或三野清扫能明显提高5年生存率（10~20%），减少局部淋巴结复发率（33·9~9·7）。T4b:侵犯其他临近结构如主动脉、椎体、气管等。（%）（%）（%）分期TNMG部位上至奇静脉弓下缘，下至下肺静脉水平，前方是两个肺门之间结构，左邻胸降主动脉，右侧是胸膜，后方为胸椎。T1:肿瘤侵犯粘膜固有层、粘膜肌层或粘膜下层；食管癌、肺癌的引流淋巴结分组及名称4R右下气管旁淋巴结：位于气管与无名动脉根部交角与奇静脉头端之间4L左下气管旁淋巴结：位于主动脉弓顶与隆凸之间5主肺动脉窗淋巴结：位于主动脉弓下、主动脉旁及动脉导管侧面6前纵膈淋巴结：位于升主动脉和无名动脉前方7隆凸下淋巴结：位于气管分叉的根部食管癌、肺癌的引流淋巴结分组及名称8M中段食管旁淋巴结：位于气管隆凸至下肺静脉根部之间8L下段食管旁淋巴结：位于下肺静脉根部与食管胃交界之间9下肺韧带淋巴结：位于下肺韧带内食管癌、肺癌的引流淋巴结分组及名称10R右气管支气管淋巴结：位于奇静脉头端与右上叶支气管起始部之间10L左气管支气管淋巴结：位于隆凸与左上叶支气管起始部之间11肺叶间淋巴结12肺叶淋巴结13肺段淋巴结14肺次段淋巴结食管癌、肺癌的引流淋巴结分组及名称15横膈淋巴结：位于膈肌膨隆面与膈脚之间16贲门周围淋巴结：位于胃食管交界周围的淋巴结17胃左淋巴结：位于胃左动脉走行区18肝总淋巴结：位于肝总动脉走行区19脾淋巴结：位于脾动脉走行区20腹腔淋巴结：位于腹腔动脉周围食管癌治疗现状食管癌的流行趋势中国是食管癌发病大国，发病率和死亡率居第4位全球每年死于食管癌约30万人（中国占半数以上）特殊地理分布发病模式，河南林县等地区高发中国食管癌仍占绝大多数，近年发病率有所下降食管癌目前治疗状况初诊时约有80%的患者已属中、晚期，失去治愈机会目前食管癌以外科为主的综合治疗，但总的食管癌五年生存率＜10%手术切除后总5年生存约30%，Ⅰ期食管癌5年五年生存率约70—90%食管癌的预后取决于就诊时的TNM分期我国食管癌外科治疗结果年代作者病例数吻合口瘘率手术死亡率5年生存率（%）（%）（%）1994邵令方64283.62.340.41996许广照28761.32.142.31998李保田22011.61.030.01998张汝刚54983.83.530.42001佘志廉2301.71.340.92003彭林3560.80.055.52006吕英义5761.90.349.22009吴昌荣16902.20.254.8早期食管癌外科治疗结果

年代作者病历数5年生存率10年生存率（%）（%）2001邵令方20492.671.62002王国清30784.172.92005平育敏32971.163.6食管癌淋巴结转移规律

例数LN转移率（%）原位癌760.0粘膜癌1261.4粘膜下癌3415.6T13423.5T28248.8T330461.8T44582.2食管癌淋巴结转移对5年生存率的影响

年代作者LN(—)LN(+)LNM﹥31995孙克林二野44.912.80（﹥5）2008张合明二野53.917.52.9（﹥4）2001佘志廉二野41.814.5三野67.324.02006朱宗海二野62.230.2食管癌外科治疗模式比较

左后外侧一切口一不完全二野清扫，不能清扫右上纵膈淋巴结和右侧气管食管沟，导致术后淋巴结复发率33．9％，其中下颈上纵膈淋巴结复发占64．0％(佘志廉)；颈部和胸部淋巴结术后复发转移率分别为19．7％和27．8％(肖泽芬)

食管癌外科治疗模式比较

普通三切口——较完全的二野清扫。右后外侧开胸+上腹部正中切口(Ivor．Lewis）——完全二野淋巴结清扫右后外侧开胸+上腹部正中切口+颈部U形切口——完全三野淋巴结清扫。国内外资料证实二野或三野清扫能明显提高5年生存率（10~20%），减少局部淋巴结复发率（33·9~9·7）。

食管癌外科治疗模式选择

右后外侧三切口+三野清扫手术创伤大，并发症多，对早期和晚期食管癌益处不大，只适合胸段中晚期食管癌怀疑有颈部淋巴结转移的病人。

食管粘膜切除术的适应征食管粘膜上皮内癌(m1癌)，粘膜内癌(mm癌)未侵及粘膜下层，不伴有淋巴结转移者；20.3）胃近端5厘米但已侵犯食管下段或EGJ者，均按食管腺癌TNM分期；340.13肺段淋巴结14肺次段淋巴结142.8-30---30--Gx:分化程度不能确定---按G1分期ⅠA1001-2,x-1-210--ⅢC4a1-20--2009吴昌荣16902.030.我国食管癌外科治疗结果Tis:重度不典型增生；上至下肺静脉水平，向下终于胃，由于这是食管的末节，故包括了食管胃交界。3P后纵膈淋巴结：位于气管分叉之上，也称上段食管旁淋巴结食管癌外科治疗模式选择

右后外侧二切口+二野清扫适合胸中下段中晚期食管癌不伴有颈部淋巴结转移的病人

左后外侧一切口是否可以考虑逐渐被放弃?新技术在外科治疗中的应用一、早期食管癌的内镜下治疗

食管镜下食管粘膜切除术(Endoscopicesophagealmucosectomy)

食管镜下食管粘膜癌组织烧灼破坏技术：氩离子束凝固术、光动力学治疗(Photodynamictherapy，PDT)、

内镜激光治疗、局部药物注射等食管粘膜切除术的适应征

·病灶长度小于3cm，宽度小于1／2食管周径；食管粘膜上皮内癌(m1癌)，粘膜内癌(mm癌)未侵及粘膜下层，不伴有淋巴结转移者；食管上皮重度不典型增生及Barrett’s食管粘膜高度腺上皮不典型增生。

食管粘膜切除术(EMR)优缺点优点：微创，疗效好，恢复快，费用低，不影响患者的生活质量。

缺点：不能清扫淋巴结

早期食管癌的内镜诊断我国把早期食管癌分成充血型糜烂型斑块型乳头型充血型充血型糜烂型

13肺段淋巴结14肺次段淋巴结食管粘膜切除术的适应征该段食管穿越膈肌，在腹腔走行距离长短不一，在某些情况如食管裂孔疝时，腹段食管可消失，故腹段食管包括在胸下段食管中。分期TNMG部位食管镜下食管粘膜切除术内镜检查距门齿15厘米至＜20厘米。食管癌的引流淋巴结

分组及名称20.7隆凸下淋巴结：位于气管分叉的根部349.0is001,x-2L左上气管旁淋巴结：位于主动脉弓顶与肺尖之间内镜检查距门齿15厘米至＜20厘米。1-210--10R右气管支气管淋巴结：位于奇静脉头端与右上叶支气管起始部之间ⅡB300--T13423.ⅢA1-220--区域淋巴结

（RegionalLymphNodes)初诊时约有80%的患者已属中、晚期，失去治愈机会142.0is001,x-斑块型

斑块型

早期食管癌外科治疗选择

早期粘膜上皮内癌(m1癌)、粘膜内癌(mm癌)未侵及粘膜下层，不伴有淋巴结转移者：推行食管粘膜切除早中期食管癌(侵及粘膜下层，cT1—2NOM0)：胸腔镜辅助食管癌切除手术治疗或常规开胸手术治疗。

中晚期食管癌外科治疗选择

分叉以下食管中下段癌伴有右上纵膈淋巴结转移：推荐右后外侧开胸+腹正中切口开腹二切口行二野淋巴结清扫或三切口+三野淋巴结清扫(颈部B超显示有淋巴结肿大者)。分叉以上胸上段食管癌：推荐三野清扫的三切口手术。侵出肌层或有明显淋巴结转移的食管癌患者：推荐先行术前放疗或放化疗+手术·分叉以下中下段食管癌(不伴有右上纵膈淋巴结转移的情况下)可以考虑左后外侧一切口手术+术后综合治疗。

快速康复外科治疗快速康复外科治疗是指采用一系列方发、手段、技术促进患者术后加速康复。它不是技术创新，而是一系列技术的组合。食管癌的肠内营养肠内营养的途径

空肠营养管的应用术前放置与胃管同时放置术中放置吻合后插入放置管饲时间表第一天第二天第三天第四天第五天第六天输注速率（ml/h）20406080100100输注量（ml）4008001200160020002000输注时间（h）202020202020输注间隔（h）444444右后外侧开胸+上腹部正中切口(Ivor．Lewis）——完全二野淋巴结清扫2009吴昌荣16902.340.食管粘膜切除术(EMR)优缺点2001佘志廉2301.内镜检查距门齿15厘米至＜20厘米。中国是食管癌发病大国，发病率和死亡率居第4位2006吕英义5761.分期TNMG部位4L左下气管旁淋巴结：位于主动脉弓顶与隆凸之间340.分期TNMG部位原位癌760.3）胃近端5厘米但已侵犯食管下段或EGJ者，均按食管腺癌TNM分期；G4:未分化癌----按G3分期310--3）胃近端5厘米但已侵犯食管下段或EGJ者，均按食管腺癌TNM分期；例数LN转移率（%）20.食管上皮重度不典型增生及Barrett’s食管粘膜高度腺上皮不典型增生。3）胃近端5厘米但已侵犯食管下段或EGJ者，均按食管腺癌TNM分期；1996许广照28761.4）胃近端5厘米内发生的腺癌未侵犯EGJ者可称贲门癌，连同胃其他部位发生的肿瘤，皆按胃癌的TNM标准分期。初诊时约有80%的患者已属中、晚期，失去治愈机会4b