骨肿瘤三小组修改后培训课件

CASEDetailName：MissTangAge：15yearsSex:FemalePC(presentingcomplaint)(主诉）Morethanfourmonthsswellingandpainonlowerrightthigh(右大腿下段肿痛4月余)

From4monthsago,nosignificantincentivesrightthighperiodofswellingandpain（无明显诱因肿痛）,apersistentbluntpain（钝痛）,increasedafteractivities,reducedafterthebreak.Sometimesfeelskneepain,painatnight（夜间疼痛）,jointfunctionnormal.Aboutamonthagorightthighperiodfoundoutsideabump,graduallyincreased,thenightpainworse;Noheadache,dizziness,nochestpain,breathingdifficulties;Norightlowerlimbsnumb.Sincetheonset,noshivering,fever,thespiritandsleepOK,urinenormal,weightnochange.

HPC(historyofpresentingcomplaint)What’swrongwiththepatient?Muscledisease?Nervoussystemdisease?Skeletalsystemdisease?Vasculardisease?Whattodo?Routineurine（尿常规）Routinefeces(便常规）Routineblood（血常规）BloodSedimen-tation血沉X-ray（X线）Chestx-ray（胸片）HepatitisB乙肝检查Routinebloodwhitecellcount:.6G/L;Neutrophilpercentage:60%;Totalnumberofredbloodcells:4.2T/L;Hemoglobin:110G/L;Plateletcount:140G/Lurinenormalbloodsedimentation96mm/hhepatitisb：negativeX-ray:therightfemuroflowdensityundersectionroundbonedestructionshadowshowedperiostealreaction（骨膜反应）,Codmantriangle（Codman三角）,andaroundagroupofvisiblesoftmass（软组织肿块）MRI★Inflammation炎症What’swrongwiththepatient?Sometimesfeelskneepain,painatnight（夜间疼痛）,jointfunctionnormal.Routineurine（尿常规）themildlimping,rightkneejointswellingandnoabnormalities,notskinaglow,skintemperatureisalittlebithigher,noveinengorgement,rightknee10cmrangelighttenderness,andkneeMultiplemyeloma（多发性骨髓瘤）Routinefeces一般无，病理骨折后可有，但不破坏physicalexaminationX线上仅见局限性骨质疏松。physicalexaminationtherightfemuroflowdensityundersectionroundbonedestructionshadowshowedperiostealreaction（骨膜反应）,Codmantriangle（Codman三角）,andaroundagroupofvisiblesoftmass（软组织肿块）进一步检查：bonescanNeutrophilpercentage:60%;★Inflammation炎症Muscledisease?MalignanttumorResult：Nootherfocalgathered进一步检查：bonescanX线表现：骨膜反应明显，可见Codman三角或呈“日光射线”形态Muscledisease?Vasculardisease?NOSkeletalsystemdisease★Inflammation炎症非特异性炎症：佩吉特病、慢性化脓性骨髓炎、风湿性关节炎特异性炎症：骨结核★

tumor肿瘤

Benigntumor(良性肿瘤）

Malignanttumor（恶性肿瘤）高度怀疑：Osteoscarcoma骨肉瘤好发年龄：青少年好发部位：股骨远端、胫骨近端、肱骨近端的干骺端临床表现：局部疼痛，逐渐加剧，夜间尤甚。局部肿块，关节活动受限，皮温升高，静脉怒张X线表现：骨膜反应明显，可见Codman三角或呈“日光射线”形态Result：Nootherfocalgathered进一步检查：bonescanMalignanttumor

Primarybonetumors（尤文肉瘤、骨纤维肉瘤、骨髓瘤、软骨肉瘤、骨肉瘤）Secondarybonetumors（骨转移瘤）DiagnosisOsteoscarcoma(骨肉瘤)TREATMENT:治疗原则治疗方案：综合治疗，术前大剂量化疗，然后根据肿瘤的侵润范围做根治性切除瘤段，灭活后再植或植入假体的保肢手术或截肢术，术后再继续大量化疗。Scientificresearchfindings

历史上，截肢是治疗骨肉瘤的标准方法用这种方法治疗只有10%~20%的患者能够长期存活，大部分患者在2两年内死于肺部转移。85%~90%的患者就诊时已存在临床上不能发现的微转移灶，肺是最常见的转移部位，约占90%。One

及时的根治性手术对局部控制是很重要的，但是全身化疗可以控制或延缓转移病灶的发展，提高生存率。Two20世纪80年代的一些研究表明，对于局限性的可切除的肢体骨肉瘤行单行手术治疗在确诊后6个月内50%以上的患者出现转移，确诊后2年内80%以上的患者再次出现肿瘤，单行手术能够无瘤生存的只有20%。这与1970年以前的治疗结果相同。术前应用化疗从上世纪70年代开始，化疗药物开始应用于骨肉瘤的患者并取得了显著的疗效，至70年达末和80年代初逐步形成了新辅助化疗的概念，即术前应用化疗，在治疗微小转移灶的同时控制原发灶以利于保肢手术的进行，降低局部复发率，并根据骨肉瘤对化疗的反应调整术后的化疗方案，目前，新辅助化疗已在全球广泛应用，肢体保留率在骨肿瘤治疗中心可达90%，骨肉瘤的5年生存率已达到60%以上。Three联合使用化疗药第九届全国骨肿瘤学术会议讨论提出：通过临床实验证明，联合使用化疗药物，可提高骨肿瘤的患者长期生存率和减少复发率。Four

Inquiry

（问诊）

physicalexamination

（体格检查）与疾病密切相关的辅检实验室检查排除疾病的辅检Primarybonetumors膨胀性，边界清，皮质变薄连续；Sometimesfeelskneepain,painatnight（夜间疼痛）,jointfunctionnormal.一般无，病理骨折后可有，但不破坏physicalexamination这与1970年以前的治疗结果相同。X线表现：骨膜反应明显，可见Codman三角或呈“日光射线”形态常出现于大关节伴对称性游走性疼痛，不规则性发热。第九届全国骨肿瘤学术会议讨论提出：通过临床实验证明，联合使用化疗药物，可提高骨肿瘤的患者长期生存率和减少复发率。Result：NootherfocalgatheredPhysicalexamination:themildlimping,rightkneejointswellingandnoabnormalities,notskinaglow,skintemperatureisalittlebithigher,noveinengorgement,rightknee10cmrangelighttenderness,andkneephysicalexaminationName：MissTangChronicsuppurativeosteomyelitis（慢性化脓性关节炎）Routineurine（尿常规）Chondrosarcoma（软骨肉瘤）Chronicsuppurativeosteomyelitis（慢性化脓性关节炎）lowerlimbfeelnormal核素扫描见多发和分布无规律的放射性浓聚区。mobilitynormal,rightThanksForYourAttention!Bonetuberculosis(骨结核）鉴别点：起病缓慢，有低热、乏力、疲倦等全身症状

X线上仅见局限性骨质疏松。 Metastatictumor（骨转移瘤）鉴别点：核素扫描见多发和分布无规律的放射性浓聚区。Paget‘sdisease（佩吉特病）相同点：血碱性磷酸酶升高鉴别点：多发于40y以上人群有慢性病毒感染和家族史。

X线表现受累骨的增粗与弯曲，皮质骨变形增厚，病变与正常皮质骨处可见到V型分界线，无骨膜反应和软骨的变化。rheumaticarthritis（风湿性关节炎）鉴别点：链球菌感染后出现的自身免疫性疾病常出现于大关节伴对称性游走性疼痛，不规则性发热。自身抗体指标异常。Chronicsuppurativeosteomyelitis（慢性化脓性关节炎）相同点：好发部位干骺端骨膜反应鉴别点：

X线下周围有骨硬化带，骨密度增加。特征性有窦道和死骨的形成。Ewing’ssarcoma（尤文肉瘤）相同点：板层状或葱皮样骨膜反应鉴别点：好发年龄为儿童好发部位为长骨骨干、骨盆和肩胛骨全身情况迅速恶化，伴有低热

X线表现常见的特征：髓腔内斑点状、鼠咬状，广泛的溶骨破坏易早期转移，单纯放疗远期效果疗效差。膨胀性，边界清，皮质变薄连续；bloodsedimentation96mm/hMalignanttumormobilitynormal,rightX线表现：骨膜反应明显，可见Codman三角或呈“日光射线”形态Muscledisease?进一步检查：bonescan好发于四肢的长骨和骨盆X线表现：骨膜反应明显，可见Codman三角或呈“日光射线”形态Age：15years综合治疗，术前大剂量化疗，然后根据肿瘤的侵润范围做根治性切除瘤段，灭活后再植或植入假体的保肢手术或截肢术，术后再继续大量化疗。X线表现：骨膜反应明显，可见Codman三角或呈“日光射线”形态核素扫描见多发和分布无规律的放射性浓聚区。Age：15yearsWhat’swrongwiththepatient?链球菌感染后出现的自身免疫性疾病therightfemuroflowdensityundersectionroundbonedestructionshadowshowedperiostealreaction（骨膜反应）,Codmantriangle（Codman三角）,andaroundagroupofvisiblesoftmass（软组织肿块）好发部位：股骨远端、胫骨近端、肱骨近端的干骺端常发于35岁以上，男性多于女性特征性有窦道和死骨的形成。Fibrosarcomaofbone（骨纤维肉瘤）鉴别点：以股骨多见，四肢长骨偏干骺端

X线表现骨髓腔内溶骨性破坏，少有骨膜反应。Multiplemyeloma（多发性骨髓瘤）鉴别点：常见于40岁以上的男性好发于有造血功能的骨骼常有病理性骨折伴高钙、贫血和恶病质。

X线表现多个溶骨性破坏和广泛骨质疏松。40%以上的患者血尿中本-周蛋白阳性。Chondrosarcoma（软骨肉瘤）鉴别点：常发于35岁以上，男性多于女性好发于四肢的长骨和骨盆

X线下有散在沙粒样钙化点，肿瘤软骨钙化是其最具特征性表现。若见特征性肿瘤骨化和骨膜反应就可以排除此病。良性骨肿瘤恶性骨肿瘤临床表现局部肿块局部肿块生长缓慢生长迅速多无疼痛疼痛（特别夜间痛）对周围组织产生压迫易病理骨折功能障碍影像学界限清楚、密度均匀生长慢，压迫邻近组织，无转移膨胀性，边界清，皮质变薄连续；无肿块影，有则边界清；一般无，病理骨折后可有，但不破坏生长快。侵蚀邻近组织，有转移浸润性，边界模糊，皮质不规则破坏，瘤骨形成不同形式的骨膜反应，可被肿瘤破坏形成肿块，分界不清病理学分化好异性性小，核分裂像无或者稀少，没有病理性核分裂像，生长速度缓慢，膨胀性生长，极少发生坏死、出血，不转移分化不好，异型性大，核分裂像多，有病理核分裂像，浸润性生长，边界不清，多发生坏死出血，常有转移Physicalexamination:themildlimping,rightkneejointswellingandnoabnormalities,notskinaglow,skintemperatureisalittlebithigher,noveinengorgement,rightknee10cmrangelighttenderness,andkneemobilitynormal,rightlowerlimbfeelnormalMovement.

Nervoussystem肿块：大小、边界、形状、质地、触之有无搏动感、压痛、生长速度、听诊有无血管杂音皮肤：表面有无红斑、破溃、窦道CASEDetailName：MissTangAge：15yearsSex:FemalePC(presentingcomplaint)(主诉）Morethanfourmonthsswellingandpainonlowerrightthigh(右大腿下段肿痛4月余)肿块：大小、边界、形状、质地、触之有无搏动感、压痛、生长速度、听诊有无血管杂音urinenormal皮肤：表面有无红斑、破溃、窦道皮肤：表面有无红斑、破溃、窦道85%~90%的患者就诊时已存在临床上不能发现的微转移灶，肺是最常见的转移部位，约占90%。非特异性炎症：佩吉特病、慢性化脓性骨髓炎、风湿性关节炎若见特征性肿瘤骨化和骨膜反应就可以排除此病。HepatitisB进一步检查：bonescan综合治疗，术前大剂量化疗，然后根据肿瘤的侵润范围做根治性切除瘤段，灭活后再植或植入假体的保肢手术或截肢术，术后再继续大量化疗。Routineurine（尿常规）ThanksForYourAttention!What’swrongwiththepatient?therightfemuroflowdensityundersectionroundbonedestructionshadowshowedperiostealreaction（骨膜反应）,Codmantriangle（Codman三角）,andaroundagroupofvisiblesoftmass（软组织肿块）综合治疗，术前大剂量化疗，然后根据肿瘤的侵润范围做根治性切除瘤段，灭活后再植或植入假体的保肢手术或截肢术，术后再继续大量化疗。X线表现：骨膜反应明显，可见Codman三角或呈“日光射线”形态Benigntumor(良性肿瘤）X线表现：骨膜反应明显，可见Codman三角或呈“日光射线”形态无肿块影，有则边界清；好发于有造血功能的骨骼高度怀疑：Osteoscarcoma骨肉瘤好发年龄：青少年好发部位：股骨远端、胫骨近端、肱骨近端的干骺端临床表现：局部疼痛，逐渐加剧，夜间尤甚。局部肿块，关节活动受限，皮温升高，静脉怒张X线表现：骨膜反应明显，可见Codman三角或呈“日光射线”形态Result：Nootherfocalgathered进一步检查：bonescanDiagnosisOsteoscarcoma(骨肉瘤)治疗方案：综合治疗，术前大剂量化疗，然后根据肿瘤的侵润范围做根治性切除瘤段，灭活后再植或植入假体的保肢手术或截肢术，术后再继续大量化疗。第九届全国骨肿瘤学术会议讨论提出：通过临床实验证明，联合使用化疗药物，可提高骨肿瘤的患者长期生存率和减少复发率。Age：15years进一步检查：bonescantherightfemuroflowdensityundersectionroundbonedestructionshadowshowedperiostealreaction（骨膜反应）,Codmantriangle（Codman三角）,andaroundagroupofvisiblesoftmass（软组织肿块）好发于有造血功能的骨骼Neutrophilpercentage:60%;Result：Nootherfocalgatheredlowerlimbfeelnormal85%~90%的患者就诊时已存在临床上不能发现的微转移灶，肺是最常见的转移部位，约占90%。Chronicsuppurativeosteomyelitis（慢性化脓性关节炎）皮肤：表面有无红斑、破溃、窦道肿块：大小、边界、形状、质地、触之有无搏动感、压痛、生长速度、听诊有无血管杂音自身抗体指标异常。SkeletalsystemdiseaseRoutineurine（尿常规）链球菌感染后出现的自身免疫性疾病physicalexamination无肿块影，有则边界清；Sincetheonset,noshivering,fever,thespiritandsleepOK,urinenormal,we