【责任制护理】肿瘤患者标准护理计划

肿瘤患者标准护理计划知识缺乏【相关因素】新确诊，缺乏信息来源。【主要表现】措手无策，四处打听或寻找资料，喋喋不休地询问医务人员；对治疗方案不理解，不配合治疗与护理。【护理目标】.病人能够描述此疾病发病原因、发生部位、症状和体征、临床表现。.能描述治疗计划。.能描述维持治疗的重要性。【护理措施】.关心体贴病人，耐心与病人交谈，通过交谈确认病人对疾病知识了解程度和对疾病、未来生活的顾虑，并给予清楚、充分的解释和说明。.向病人或家属描述病因：①尚未完成阐明；②可能与病毒感染、免疫缺陷、自身免疫病有关。.了解此疾病的临床表现。.解释明确诊断必须做的检查或化验，以便病人密切配合。.创造一相相互尊重、信任和合作的氛围，认真听取病的提出的问题，并耐心给予解答。.允许和鼓励病人自学有关知识，提供适合病人的学习资料。【重点评价】病人在诊断、治疗计划、预后方面的知识水平。能否配合治疗和接受护理。疼痛【相关因素】.肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁。.肿瘤压迫肋间神经。【主要表现】.肿瘤侵犯部位的疼痛。.神经分布区域的疼痛。.病人出现痛苦表情，强迫体位，不敢咳嗽。【护理目标】病人疼痛减轻，舒适感增强。【护理措施】.教会患者能正确使用评分来表达疼痛的程度。.分散病人的注意力，鼓励病人多与家人、朋友、医护人员交谈。.提供病人舒适的体位，如患侧卧位，以减轻随呼吸运动产生的疼痛。.随咳嗽加重的胸痛，在病人需要咳嗽时，以手压迫疼痛部位，鼓励病人咳嗽。.遵医嘱按WHO提出的癌症病人三级止痛原则给予止痛。.向患者宣教止痛药物常见的不良反应。【重点评价】病人疼痛是否缓解。预感性悲哀【相关因素】疾病预后不良，可威胁生命。【主要表现】病人表现出悲痛、忧愁、压抑感，对治疗失去信心，甚至不配合治疗。【护理目标】病人能描述自己对疾病的想法。主动、积极地配合治疗。【护理措施】与病人及家属建立信任关系，了解病人的想法。鼓励病人树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。认真地回答病人提出的有关治疗与护理方面的问题。病情允许的情况下，可让病人进行自我护理，以分散其注意力。【重点评价】病人的精神状况、思想感情。对治疗的配合程度。体温过高【相关因素】肿瘤坏死物，感染。【主要表现】畏寒发热，体温大于38℃，面色潮红，呼吸急促。【护理目标】.体温保持正常。.病人感觉舒适。【护理措施】.卧床休息，减少活动，协助病人日常生活，减轻心肺负担。.降温处理：根据病人的具体情况选择合适的降温方法，如时测量体温并记录，以便观察降温的效果。.监测体温、脉搏、呼吸，＞39℃1次/4h；＞38℃4次/日；＞37,5℃2次/日。.保持室内空气新鲜，每日开窗通风2次，每次15-30min，并注意保暖。.给予清淡易消化的高能量、高蛋白质的饮食，以补充高消耗。.出汗后及时擦干汗水，并随时更换汗湿的衣、被服；清洁全身皮肤，并鼓励病人多饮水，尤其是糖盐水，以预防大汗脱水而发生低血容量性休克。.口腔护理，多漱口。因高热病人唾液分泌减少，有利于细菌生长。.高热惊厥者予氧气吸入。.病人出汗畏寒、寒战时注意保暖。【重点评价】监测病人生命体征，评价病人体温是否恢复正常。疲乏【相关因素】全身性虚弱；肿瘤压迫致疼痛；发热消耗、休息/睡眠时间不足；血红蛋白低。【主要表现】全身软弱无力，不能下床，感头昏、乏力、心悸、晕厥。【护理目标】1、自觉疲劳减轻。2、能够维持日常生活。【护理措施】.协助病人日常生活，以减轻疲劳，降低耗氧量，减轻心、肺负担。.保证病人充足的休息和睡眠时间，嘱病人按时就寝，中午休息期间放好窗帘，避免不必要的操作，保持环境安静、舒适。减少干扰因素，如噪音、探视者。. 经常与病人一起讨论能够预防或减轻疲劳的方法，如尽量避免诱发因素、保持病情稳定、止痛、保证病人舒适的体位等。.鼓励病人多进食、增强营养，以补充疾病的高消耗。.指导病人使用全身放松术，如深呼吸、听音乐等，放松全身肌肉，减轻疲劳。.疲劳加重时及时报告。【重点评价】病人疲劳的程度，能否下床活动；是否有头晕、晕厥、心悸表现。有感染的危险【相关因素】.治疗的影响：放疗、化疗的毒副作用致料细胞下降。.疾病的影响：恶性肿瘤对骨髓的浸润。.免疫缺陷。【主要表现】.如发生感染，可出现：.畏寒、发热、咽喉疼痛、脉速。.咳嗽、咳痰。.尿频、尿急、尿痛。.腹泻、腹痛、肠鸣音亢进。.肛周疼痛、口腔溃疡疼痛。【护理目标】.病人无感染症状和体征，感觉舒适，表现为无发热，无牙龈胀痛，无口腔粘膜改变，无咽痛/咳嗽，肛周无红肿，无尿频、尿痛。.病人能养成良好的卫生习惯。【护理措施】.做好保护性隔离：在病人接受化疗后，且骨髓受到抑制期间应减少探视人员，减少活动，尤其是少到人群聚集的地方活动，并戴口罩。.各种治疗严格遵守无菌技术操作原则，工作人员接触病人前后要认真洗手，预防医院感染。.保持室内空气新鲜，每日开窗通风2次，每次15-30min，室内上、下午各1次。用0.5%过氧乙酸喷雾消毒，室内地面、床单位用1：20084消毒液抹拭消毒。.协助病人及时增减衣服，预防感冒。.协助病人做好个人卫生，指导病人培养良好的卫生习惯，经常洗手，尤其便后、餐前、自我护理前后要认真洗手，注意饮食卫生，不吃凉拦不洁生食，禁烟酒、浓茶、咖啡。.保持口腔卫生，保证每日3次口腔护理。每日多次用盐开水含漱，尤其是进食前后、晨起、晚睡前，以便清除食物残渣，并观察口腔粘膜有无异常、牙龈有无红肿。.保持良好的排便习惯，多饮水，多进食蜂蜜、香蕉等，防大便干结致肛裂而造成肛周感染。注意保持肛周及会阴部卫生，每次便后清洗，并用0.02%的高锰酸钾溶液坐浴20min。.若并发口腔粘膜改变，可用朵贝尔漱口液含漱；若并发肛周感染疼痛，遵医嘱使用0.02%高锰酸钾坐浴。.遵医嘱使用抗生素。【重点评价】评价病人有无感染的症状及体征，如发热、牙龈炎、咽喉红肿痛、尿频、尿痛、咳嗽、咳谈等。气体交换受损【相关因素】.纵隔淋巴结肿大压迫气管。.肿瘤肺部浸润。【主要表现】感觉胸闷、气促、呼吸困难、咳嗽、紫绀等。【护理目标】能够维持理想的气体交换。【护理措施】.给予病人舒适的体位，如抬高床头、半卧位、高枕卧位，鼓励病人咳嗽排痰，保持呼吸道通畅。.保持病房合适的温度和湿度。.遵医嘱给予吸氧，并保持输氧管道通畅，必要时给予20%-30%的酒精湿化吸氧。.病情允许时，鼓励病人下床活动。.不断安慰病人，经予精神上的安抚和支持，保证病人平静，以便减少耗氧量。【重点评价】评价病人呼吸的性质、频率、深度、有无鼻翼扇动、三凹症、呼吸困难、紫绀及其改善情况。营养失调：低于机体需要量【相关因素】.治疗的影响、化疗的副作用，如无味/嗅觉、食欲减退。.恶心、呕吐。.口腔粘膜炎症、多汗，腹泻。.疾病的影响：.肿瘤浸润胃肠道。.肿瘤代谢产物。.电解质的失衡，如低钠血症。.心理的影响，如情绪紧张、焦虑等。【主要表现】体重下降，精神状态差，恶病质。【护理目标】.病人能维持良好的营养状态，表现为摄入足够的热量、出入量平衡、体重增加/降低很少。.无恶心、呕吐，皮肤弹性好。【护理措施】.病人恶心、呕吐最严重期间，在餐后可给予止吐药，增加止吐药的疗效。.教给病人实施减轻/预防恶心/呕吐的措施：.摄入不引起恶心/呕吐的食物，如干面包片、脆饼干、新鲜水果等。.当病人感到恶心严重时，应减少活动，做深呼吸。.进餐时让病人采用半卧位或坐位、以利吞咽，并在饭后保持此资势30min防误吸。.发热者做好降温护理，遵医嘱补液。.制定饮食计划，指导家属提供营养丰富且易消化的可口食物。.每周监测体重1次，以了解营养状况。【重点评价】.恶心、呕吐有无改善，进食状况。.体重。潜在并发症一一化疗的不良反应【相关因素】‘使用化疗药物。【主要表现】.消化道反应：恶心、呕吐、食欲下降，胃肠出血、穿孔。.局部毒性反应：静脉注射时不慎外漏引起局部组织坏死及静脉炎。.骨髓抑制：表现为白细胞尤其是粒细胞减少，血小板降低，严重时红细胞、血红蛋白均可降低。.心血管系统反应：可致心律失常或心力衰竭。.肝、肾损害：表现为肝大、黄疸、药物性肝炎，蛋白尿、管型尿、血尿。.其他反应：脱发，口腔溃疡，皮肤干燥、瘙痒等。【护理目标】病人出现化疗不良反应能及时发现和处理。【护理措施】.熟练常握静脉穿刺技术，输入化疗药物前先输入0.9%生理盐水或10%葡萄糖液，确定针头在血管内后再输入化疗药。输液期间加强巡视，谨防药液外漏。药液不慎漏出应立即：.停止注射或输液，保留针头接注射器回抽后，注入解毒剂再拔针。.皮下注入解毒剂。.局部涂解毒H号，冰敷24h..报告医生并记录。.药物应适当稀释，以减轻对血管壁的刺激。长期治疗需要制定静脉使用计划，左右臂交替使用。如出现静脉炎应停止静脉滴注，局部用硫酸镁湿敷或理疗。.密切观察病人进食、腹痛性质和排便情况，胃肠道反应重者可安排在晚餐后给药并服镇静止痛剂。.每周监测血常规1-2次。必要时遵医嘱给予升白细胞及血小板的药物。对重度骨髓抑制者，需实施保护性隔离。血小板严重减少者注意观察