医疗技术风险管理制度与预警机制

为进一步规范医疗技术管理,健全医疗技术管理制度,做好医疗技术开展过程中的风险评估,加强预警监控,防范医疗事故发生,确保医疗质量与医疗安全,根据国家卫生健康委员会《医疗技术临床应用管理办法》的文件规定,结合医院实际情况,特制定预警机制。医疗技术风险是指医疗服务过程中存在或出现的可能发生医疗事故或过失导致患者死亡、伤残以及躯体组织、生理功能和心理健康受损等不安全事件的危险因素,无论不良后果是否发生以及患者是否投诉,均属预警监控范围。一、医疗技术风险成因（一）医疗管理因素1.医疗活动过程或有关核心制度的落实存在缺陷。2.各项医疗技术操作无统一规范或规范不标准。3.医疗诊疗技术流程中存在伪科学或者过于复杂。4.医疗质量管理运行中全程管理、环节管理及终末管理落实不到位,缺乏监督机制及反馈机制。（二）医务人员个人因素1.缺乏医疗风险意识。如在新医疗新技术开展中,当技术力量、设备和设施等可能影响质量和安全的条件发生变异时未进行风险评估。2.医疗技术水平有限。如低级别手术授权医师单独进行高级别手术操作。3.责任心不强或不遵守规章制度。（三）医疗保障因素1.药品和医用器材质量不合格,过期失效,供应、补充、更换不及时。2.医用设备、器材出现故障,维修不及时影像正常使用。3.水、电和氧气等不能及时供应等影像正常医疗活动。4.营养餐质量、卫生达不到规定要求。5.计算机网络疏于维修和管理,导致运行障碍,影响正常工作。二、医疗技术风险预警信息来源（一）各级各类查房：三级医师查房、护理查房、临床药师查房、行政查房。（二）职能管理部门日常检查、监督、考核、评价、分析、反馈。（三）各级各类专业技术人员日常工作中的反映。（四）卫生行政部门和上级领导机关监督检查提示或通报。（五）患方反映、投诉、举报。（六）医疗纠纷、医疗事故启示等。三、医疗技术风险预警分级根据工作和医疗活动中因失误造成的医疗缺陷的性质、程度及结果,医疗技术风险预警分为三级。（一）一级预警项目：是指医疗管理不善,医疗保障不到位,医务人员个人原因违反有关法律、法规、规章、操作规程和诊疗常规,但尚未给患者或医院造成损害或招致患者投诉等不良后果的情形。（二）二级预警项目：是指因发生一级风险预警引起患方投诉或一年内累计发生两次及两次以上风险预警。（三）三级预警项目：是指一年内发生两次及两次以上二级风险预警；出现医疗事件酿成医疗纠纷,虽未认定为医疗事故,但责任者过失严重,情节恶劣,严重损害了医院声誉；发生严重违反医德医风事件,被上级通报或新闻媒体曝光,造成较坏社会影响。四、医疗技术风险预警处置程序（一）执行技术操作的经治医师负责监测技术风险,发现有潜在风险或已经造成损害时,应立即现场采取处理措施。经治医师现场采取措施后仍难以处理时,应立即向上级医师报告直至科主任,必要时报告医务科和质控办。参照《医疗安全（不良）事件报告制度》进行上报。（二）医务科根据《医疗技术临床应用管理制度》相关规定,必要时申请医疗质量与安全管理委员会专家进行分析讨论,指导相关人员做出正确处理。（三）如需继续应用该技术,主管医师应向患者或家属告知情况,征得患者或家属的同意并签署知情同意书后施行。（四）经治医师对紧急意外情况后出现的病情变化、诊疗方案、上级医师意见及诊疗情况应及时记录,同时必须坚守岗位,不得擅自离开,至患者病情稳定为止。五、医疗技术风险的预防（一）科室应严格执行医疗工作制度,认真落实各项规范和操作规程,加大由于责任心不强或不按制度办事引发纠纷的处罚力度。（二）严格执行医疗技术准入和手术分级管理制度。提高专科救治水平,严禁跨科别收治患者。对开展的新项目、新技术开展安全评估。（三）科室加强医疗风险防范意识,对已经出现的医疗安全事件进行调查,认真分析原因,制定改进计划、逐项落实、监测管理过程、收集信息资料、持续改进医疗质量,杜绝此类医疗事件再次发生。对可能发生医疗风险的各项制度,提出针对性修改意见,并予以完善。（四）医务科、质控办对科室管理制度、流程、操作规范、质量评价等内容加强监管。查看管理制度等方面有无缺陷,流程是否复杂以致操作失误,统一医护操作标准,使医疗操作科学化、合理化。对环节和全程管理过程中的问题给予及时反馈,加强医疗全过程的监督机制,不断改进系统及制度缺陷。（五）加强培训力度,不断提高技术操