足月儿RDS最终修改7

择期剖宫产与足月儿呼吸窘迫综合征贵州省妇幼保健院新生儿科刘玲当前第1页\共有40页\编于星期日\16点一、前言

世界卫生组织一项全球性调查显示，目前亚洲总体剖宫产率为27.3％，中国剖宫产率超过其他国家，达46.2％.20纪50年代我国剖宫产率仅1～2％，到80年代后期上升到20～30％，近20年仍呈逐年上升趋势，多在40～60％，有些医院高达75.75％。而我国择期剖宫产出生的新生儿在所有分娩方式中占28.9%，居亚洲首位。LumbiganonP,Lancet,2010当前第2页\共有40页\编于星期日\16点

近年文献报道剖宫产尤其是择期剖宫产新生儿呼吸窘迫综合征（RDS)发生率明显上升，且病情重，病死率高，需特别重视。常立文，实用儿科临床杂志，2009二、剖宫产新生儿RDS的发生率当前第3页\共有40页\编于星期日\16点国外学者研究发现，胎龄在37～39周的择期剖宫产新生儿呼吸系统疾病发生率明显高于自然分娩出生的新生儿，患病风险随胎龄增长而下降。HansenAK,BMJ,2008当前第4页\共有40页\编于星期日\16点

有研究发现，与自然分娩相比，经剖宫产出生的晚期早产儿和足月新生儿呼吸系统疾病的发病率增加了1.8倍。但当胎龄在39～40周时，无论何种分娩方式，呼吸系统疾病的发病率都是最低的。Luca,Pediatrics,2009当前第5页\共有40页\编于星期日\16点另有统计发现超过50%的择期剖宫产在39周之前进行，而呼吸系统疾病发病率在37～、38～、39～周分别为6.8％、3.5％和2.1％。与39～周相比，37周和38周OR分别为3.2和1.7，提示37～38周剖宫产儿更易发生呼吸系统疾病。

Wilmink,FA,AmJObstesGynecol,2010当前第6页\共有40页\编于星期日\16点

国外学者进行的一项大型多中心研究结果表明：在胎龄39周前剖宫产，新生儿RDS发病率随胎龄减小而升高；而将择期剖宫产时间推迟至41周及41周以后也增加新生儿RDS发病率。因此，建议最好在胎龄39～40周择期剖宫产。TitaAT,NEJM,2009当前第7页\共有40页\编于星期日\16点二、胎儿生理胎儿期肺泡内充满液体：分泌：近足月儿4-5ml/min/kg吸收：产前分泌减少35%、30%产时、35%产后在宫内，胎儿依靠胎盘进行气体交换当前第8页\共有40页\编于星期日\16点胎儿期肺动脉收缩流经肺的血流少大部分肺动脉的血液经动脉导管分流到主动脉当前第9页\共有40页\编于星期日\16点肺动脉扩张肺血流增加生后肺泡和血液动力学的改变肺泡内液体被吸收肺泡扩张充气血氧含量升高当前第10页\共有40页\编于星期日\16点血氧水平升高动脉导管收缩脐带结扎，体循环血压升高，肺动脉扩张，肺循环压力下降，血液流经肺组织进行血气交换当前第11页\共有40页\编于星期日\16点1.肺液清除延迟:2.孕母缺乏分娩应激反应：儿茶酚胺释放确切机制还不是很清楚，可能与以下因素相关：3．医源性早产：4．其他因素：如男婴、窒息、代谢性酸中毒、低体温等三、剖宫产新生儿RDS的发病机制当前第12页\共有40页\编于星期日\16点四、剖宫产新生儿RDS的临床特点1．起病时间：早产儿12h内，足月儿1-72h，甚至24-36h;2．合并症：新生儿PPHN、气胸、肺出血

3．与湿肺的关系：湿肺-RDS-PPHN当前第13页\共有40页\编于星期日\16点五、剖宫产新生儿RDS的诊断

剖宫产儿生后不久即出现发绀、呼吸困难、呼吸衰竭，虽及时处理但无好转，病情呈进行性加重，排除了先天性的肺组织发育异常及感染、缺氧等内科因素后，结合胸片肺透亮度下降甚至白肺等可诊断本病。当前第14页\共有40页\编于星期日\16点感染性肺炎肺的发育异常：膈疝、食管气管瘘PPHN先天性心脏病六、剖宫产新生儿RDS的鉴别诊断当前第15页\共有40页\编于星期日\16点1.机械通气：及时呼吸支持，CPAP或呼吸机治疗

七、剖宫产新生儿RDS的治疗要点：对于剖宫产生后出现呼吸苦难的患儿，密切观察呼吸，及时给予呼吸支持；根据患儿情况可选择CPAP、气管插管常频或高频模式；密切随访胸片的改变。RDS合并气胸参数调整：除闭式引流外，治疗矛盾，呼吸机参数如何调整？通气模式的选择？当前第16页\共有40页\编于星期日\16点2.肺表面活性物质：作用：促进肺扩张，减轻肺损伤，保护肺组织用法：早用、足量（200mg/kg）可能需多次重复用药，且需要剂量偏大，参数调整：开肺策略（结合血气、胸片）并发肺出血后能应用PS吗？七、剖宫产新生儿RDS的治疗当前第17页\共有40页\编于星期日\16点3.对症支持：维持生命征（T、P、R、BP)稳定

多巴胺5ug/min/kg、多巴酚丁胺5ug/min/kg维持血气及酸碱平衡：扩容、纠酸维持电解质在正常范围病情严重时暂禁食、液体量、TPN,稳定后尽早开奶新生儿肺动脉高压时予NO气体吸入七、剖宫产新生儿RDS的治疗当前第18页\共有40页\编于星期日\16点PPHN：NO+呼吸机肺出血：呼吸机支持，待出血停止后予PS气胸（纵隔气肿+张力性气胸）：闭式引流？+高频呼吸机

4.并发症的处理：七、剖宫产新生儿RDS的治疗当前第19页\共有40页\编于星期日\16点八、剖宫产新生儿RDS并发症的预防

及时应用呼吸机支持，尽早应用肺表面活性物质，正确调整呼吸机参数。当前第20页\共有40页\编于星期日\16点

与机械通气开始支持的时间、并发症的处理等有关。及时予以呼吸支持，及时应用肺表面活性物质、正确调整呼吸机参数，及时治疗肺动脉高压及气胸、肺出血等并发症，可减少死亡的发生。九、剖宫产新生儿RDS的预后当前第21页\共有40页\编于星期日\16点十、剖宫产新生儿RDS的预防1．尽量避免在胎龄39周前行择期剖宫产2．确实需要在胎龄35～38周行择期剖宫产，建议产前给母亲使用1个疗程的糖皮质激素，可降低新生儿RDS发生率SweetDG,Neonatology,2010当前第22页\共有40页\编于星期日\16点

杨代芳孩，男，汉族因“生后呻吟7+小时”由外院转入患儿生后持续呻吟，院外鼻导管上氧无缓解母亲：不规律产检5次，产前2天有咳嗽（未予诊治）体查：T：37.4℃；P:135次/分；R：50次/分；BP64/37（41）mmHg；体重：3050g；持续呻吟，反应迟钝，肤色尚红润，眼睑可见针尖样出血点，鼻煽，口唇发绀，三凹征（+），双肺呼吸音粗，可闻及散在中粗性啰音，心音有力，律齐，未闻及明显杂音，四肢肌张力稍低，原始反射引出欠完全家族遗传病史：无特殊病例分析当前第23页\共有40页\编于星期日\16点辅助检查末梢血糖：3.9mmol/L血气分析：PH7.43，PCO220mmHg,PO2

71mmHg,HCO3-13.3mmol/L,BE-11.1mmol/L,（FO240%）X光胸片：1.新生儿肺炎？2.新生儿湿肺？当前第24页\共有40页\编于星期日\16点入院诊断：新生儿呼吸困难查因：1.新生儿湿肺；

2.新生儿肺炎；入院后处理：告病危，气管插管机械通气，血糖血压监测，氨苄西林、头孢噻钠抗感染，对症支持治疗，完善血常规、血培养，血生化等检查，动态监测血气及胸片。入院后化验回报：

血常规：WBC19.6,RBC3.88，L15.3%N74.4%，Hgb138g/L,PLT230，

肝、肾功能、血电解质正常；当前第25页\共有40页\编于星期日\16点

诊疗经过抗感染：氨苄西林钠、头孢噻肟钠呼吸机辅助通气：条件：模式SIMV，压力19/6cmH2O，RR35次/分，Ti0.35sFiO230%，对症：止血、扩容、纠酸胸片（9+h）：①新生儿肺炎②新生儿湿肺血常规：WBC19.6RBC3.88L15.3%N74.4%HGB138g/LPLT230

AST10ALT81BUN3.87Cr58Na+135K+5.94Ca2+2.09PH7.41PCO230PO271BE-11.0当前第26页\共有40页\编于星期日\16点入院后病情演变入院后治疗：呼吸机辅助通气下病情稳定，条件19/6mmHg,FiO230%,RR35bpm,Ti0.35s,TcSO290-95%,

入院后2小时后复查血气：

PH7.39,PCO232,PO265,HCO319.4,BE-5.6;入院12小时后：患儿病情突然变化，TcSO2下降至75%左右，听诊双肺呼吸音不对称，清理呼吸道经皮氧未见上升，立即床旁胸片示：RDS（Ⅲ-Ⅳ）并右侧气胸，肺压缩30-40%；当前第27页\共有40页\编于星期日\16点血气分析：PH7.31，PCO234，

PO229，BE-9.2胸腔闭式引流胸片（下）：①右侧气胸明显好转；②RDS（Ⅳ级）较前进展

但呼吸机辅助通气下，无论常频、高频呼吸机辅助通气，TcSO2继续下降，用复苏囊加压给氧：但需关闭减压阀，氧浓度100%，可使TcSO2维持在90%以上，因此采用人工正压通气约8小时。

当前第28页\共有40页\编于星期日\16点因为家属经济原因，在入院24+h、28h后才予猪肺磷脂720mg气管内给药，共2次SIMV模式：PIP50cmH2O，PEEP13cmH2OFiO2100%，RR40次/分，Ti0.4S临床：经皮氧仍不稳定，下降至80%

导管前后TcSO2差异8-10%胸片（上）：①双肺病变较前稍有好转②右侧少量纵膈气肿可疑血气：PH7.37，PCO232，PO2

83，BE-6.8一氧化氮吸入（29h，15ppmSIMV模式：PIP32cmH2O

PEEP15cmH2OFiO280%，RR35次/分，Ti0.35s胸片（下）：①双肺透光度、含气量较前增加②目前未见明显气胸表现当前第29页\共有40页\编于星期日\16点①双肺透光度较前降；②纵膈积气（中量）（37+h）HFOV模式+NO：MAP14mmHg，F11HzFiO245%①纵膈气肿稍吸收；②双肺病变无显著改变③右侧少量气胸基本吸收。（55+h）HFOV模式+NO：MAP10mmHg，F11HzFiO250%当前第30页\共有40页\编于星期日\16点哌拉西林、头孢哌酮舒巴坦(3d)一氧化氮持续吸入82小时HFOV模式：MAP8mmHgF11HzFiO230%SIMV模式：PIP18cmH2O，PEEP5cmH2OFiO235%，RR30次/分，Ti0.35s呼吸机治疗模式：SIMV2d→HFOV4d→SIMV1d→NIPPV4d→NCPAP9d输注悬浮红细胞：HGB106g/L胸片：双肺病灶稍好转（153+h）

当前第31页\共有40页\编于星期日\16点呼吸机辅助通气+PS+NO气体吸入治疗当前第32页\共有40页\编于星期日\16点当前第33页\共有40页\编于星期日\16点头颅MRI：缺氧缺血性脑病改变新生儿行为评分：37分心脏彩超：1.卵圆孔未闭可能；2.房间隔缺损？耳声发射：双耳未通过，42天复查；胸片：双肺病变好转，纹理稍多（369+h）临床检查：患儿一般情况明显好转，神志清楚，反应好，自行吸奶好，肌张力可，拥抱握持反射可引出。住院期间检查当前第34页\共有40页\编于星期日\16点出院诊断新生儿呼吸窘迫综合征新生儿持续性肺动脉高压新生儿气漏综合征新生儿肺炎新生儿贫血（中度）新生儿缺