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脊柱骨科伍梅芳

2013-11伤口造口会议交流当前第1页\共有55页\编于星期二\1点当前第2页\共有55页\编于星期二\1点当前第3页\共有55页\编于星期二\1点当前第4页\共有55页\编于星期二\1点内容主要内容感染伤口手术患者的皮肤管理伤口的案例分享伤口处理评估与记录新型敷料的应用压疮新进展、预防及质量控制当前第5页\共有55页\编于星期二\1点感染伤口生物膜蛋白酶水平焦虑需氧和厌氧菌含银敷料当前第6页\共有55页\编于星期二\1点每月初上交所有的难免压疮评估表及伤口评估处理表至伤口中心伤口中心对全院上报的压疮信息进行数据总结、分析，上报护理部指导处理的科室继续伤口评估、处理和记录伤口情况直至患者出院可是采取预防措施科护士长24小时内到达科室查看，指导1-2期压疮病房处理科室进行伤口评估、处理和记录伤口情况直至患者出院分片分管ET2小时内到病房会诊，处理或指导处理疑似深部组织损伤期、不可分期3-4期压疮，申请ET会诊电话告知分管科室的科护士长及网上填报“压疮患者上报表”至伤口中心病房出现难免/高危压疮填写难免压疮评估表填写伤口处理评估表带入及病房新发的各期压疮压疮上报与处理流程当前第7页\共有55页\编于星期二\1点护理电子病历压疮/造口信息上报操作流程护理电子病历导航栏护理信息护理信息单出现护理信息编辑页面点击右键申请选择“压疮患者信息上报表”或“造口患者信息上报表”填写保存提交伤口中心

当前第8页\共有55页\编于星期二\1点会诊制度科室内发现高危压疮/带入或新发压疮，由各科室伤口联络员/护士长24小时内电话上报科护士长及网络填报“医院护理单元压疮患者信息上报表”至伤口中心，同时填写“高危压疮评估表”/“伤口评估处理表；评估为Ⅲ~Ⅳ期的压疮24小时内申请ET会诊”。凡遇在本科范围内无法解决的造口、失禁皮肤护理问题，应及时申请会诊；有其他慢性疑难伤口的护士长可与主管医生沟通，建议伤口中心ET会诊协同处理伤口中心ET接到会诊申请，24小时内到达现场进行伤口的评估、处理或指导处理，并记录，复杂处理前需事先与主管医生沟通，急诊情况随请随到。随访监控疑难伤口、压疮、造口并发症等的发展过程，直至其愈合或病房护士掌握其处理方法。当前第9页\共有55页\编于星期二\1点当前第10页\共有55页\编于星期二\1点当前第11页\共有55页\编于星期二\1点压疮的案例分享当前第12页\共有55页\编于星期二\1点当前第13页\共有55页\编于星期二\1点当前第14页\共有55页\编于星期二\1点当前第15页\共有55页\编于星期二\1点当前第16页\共有55页\编于星期二\1点当前第17页\共有55页\编于星期二\1点伤口处理评估与记录伤口的定义：

伤口是正常皮肤（组织）在外界致伤因子如外科手术、外力、热、电流、化学物质、低温以及机体内的因素如局部血流供应障碍等作用下所导致的损害。常伴有皮肤完整性的破坏以及一定量正常组织的损失，同时皮肤的正常功能受损。当前第18页\共有55页\编于星期二\1点伤口的分类愈合时间长短伤口的颜色受伤的原因急性伤口慢性伤口黑色伤口黄色伤口红色伤口粉色伤口受物理伤害的伤口点击/触电性伤口电疗引起的伤口化学物品引起的伤口温度引起的伤口当前第19页\共有55页\编于星期二\1点伤口评估内容完整的伤口评估：病人一般情况的评估全身性影响因素的评估伤口局部影响因素的评估伤口的评估伤口对病人的影响当前第20页\共有55页\编于星期二\1点全身性营养不良年龄血管功能潜在性或伴发疾病肥胖及吸烟用药情况

放射治疗心理因素全身性影响因素当前第21页\共有55页\编于星期二\1点局部性伤情、创缘情况致伤原因

伤口基底过度干燥或过度渗液伤口分泌物伤口位置

血流量及氧张力伤口感染不当的处理措施伤口局部性影响因素伤口基底情况当前第22页\共有55页\编于星期二\1点伤口的测量伤口测量的方法多样，受工作忙碌程度、消耗费用、结果价值的影响测量频次有伤口的性质决定，慢性伤口每周1-2次或更长的间隔，急性伤口每2-4小时一次每次更换敷料时测量伤口的大小用长×宽×深表示，通常用cm或mm作单位当前第23页\共有55页\编于星期二\1点伤口的测量二维测量1）线条测量：长度和宽度的测量，以头部或时钟12点作参考点，顺着身体纵轴最长的为长度，相对的最宽的为宽度2）伤口的描摹3）伤口的拍照三维测量1）线条测量：长宽高的测量，伤口的高度是垂直于皮肤表面的深度2）伤口塑模，临床少用3）注水，测量伤口的体积，临床少用，防渗漏入体内当前第24页\共有55页\编于星期二\1点伤口的外观：描述伤口外观的颜色用“四分之几”或者“八分之几”来说明某种颜色大约占伤口表面积的百分之几，eg伤口有50%黄色腐肉，25%的红色组织，25%黑色坏死伤口的渗液颜色和性状：清澈、橙黄色浆性液；淡红色少量的血性浆液；脓性液；黄色、绿色、黄褐色粘稠或稀薄的浑浊液量：衡量敷料的干湿作记录少量≤5ml/24h（≤1块纱布）中量5—10ml/24h（1—3块纱布）大量≥10ml/24h（≥3块纱布）当前第25页\共有55页\编于星期二\1点潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴，用顺时针方向表示所在伤口位置窦道：周围皮肤与伤口床之间形成的纵行腔隙，能探到腔隙的底部或盲端瘘管：两个空腔脏器之间，或从一个空腔脏器到皮肤之间的通道，用顺时针方向表示所在伤口的位置当前第26页\共有55页\编于星期二\1点新型敷料的应用1湿性环境下上皮化速度加快一倍；2最佳平衡湿性环境将加快伤口愈合速度3太干或太湿的伤口环境都会影响到伤口愈合伤口湿性愈合理论伤口床的准备（TIME原则）伤口处理的目的和过程，就是将一个复杂的伤口通过各种手段去除不利因素，转为简单伤口，使其顺利愈合当前第27页\共有55页\编于星期二\1点选择敷料的步骤确定伤口护理需求了解各种产品的特性决定选用产品种类2341准确评估伤口当前第28页\共有55页\编于星期二\1点敷料选择根据伤口深度选择填充敷料种类根据伤口局部情况是否减压引流或加压包扎根据伤口周围皮肤情况选择敷料的粘性程度2341根据伤口大小选择敷料尺寸当前第29页\共有55页\编于星期二\1点选择敷料还应考虑的因素渗出量多少伤口的解剖部位伤口有无感染有无死腔或者窦道坏死组织的多少当前第30页\共有55页\编于星期二\1点常用敷料保持伤口的最佳湿度，更换敷料时无疼无创利于水气交换微生物不能通过、保持创面温度吸收创面渗出液，有效的渗液管理无过敏无残留方便清洗减少换药时间，延长换药间隔当前第31页\共有55页\编于星期二\1点透明薄膜类敷料水蒸气可以通过，大分子物质水和细菌不能进入提供湿性环境，常与水凝胶合用，促进黒痂及坏死组织的溶解可沐浴，伤口不被大小便侵渍及污染顺应性好，固定在关节及易摩擦部位，常用于水胶体敷料的边缘，放置卷曲用于中心及周围静脉导管的固定穿刺点的保护吸收渗液能力差不能用于死腔或深部腔洞伤口周围皮肤脆弱者可至撕伤不能用于感染伤口优点缺点当前第32页\共有55页\编于星期二\1点水凝胶类敷料提供湿性、微酸的环境用于填充窦道及腔隙保护创面，减轻伤口疼痛促进肉芽组织生长溶解并软化黒痂及坏死组织保护外露骨膜、肌腱、内脏器等常与水胶体敷料联合使用防止坏死涂抹过多容易造成伤口浸渍不能涂抹在正常皮肤上需要两侧敷料固定可以很快变干不主张用于渗液多和感染的伤口优点缺点当前第33页\共有55页\编于星期二\1点水胶体敷料提供湿性愈合环境吸收中等量渗液，保护创面，减轻伤口疼痛促进肉芽组织及上皮组织生长不被大小便浸渍，提高生活质量，可沐浴且外表美观预防瘢痕的形成膏剂用于伤口内有腔隙时填充粉剂用于伤口、造口、肛周围皮肤的浸渍及糜烂不适用于渗液多的伤口吸收渗液后形成的胶体有异味，易于感染混淆皮肤周围脆弱或感染伤口不能适用不透明，不主张用于需要密切观察的伤口优点缺点当前第34页\共有55页\编于星期二\1点泡沫（海绵）类敷料保护湿性愈合环境保护创面，减轻伤口疼痛促进肉芽组织生长溶解坏死组织吸收大量渗液肉芽过长时可抑制肉芽过度增长感染伤口不浸渍周围皮肤无黏胶的敷料，需二级敷料不透明，不方便观察不用于焦痂伤口在干的伤口不能促进自体溶解优点缺点当前第35页\共有55页\编于星期二\1点藻酸盐类敷料止血；高吸收性，形成凝胶，提供湿性愈合环境；纤维能生物降解，无毒；促进肉芽组织生长；促进溶解坏死组织；吸收渗液量是自身重量7-20倍；可填充腔隙、瘘管、窦道等；不用于干性焦痂伤口；少量渗液伤口需用透明敷料保湿和固定；无粘性产品，需要二级敷料固定；优点缺点当前第36页\共有55页\编于星期二\1点高渗盐清创敷料利用渗透压的原理抑制细菌的生长降低水肿，可用于肉芽水肿不粘连创面，无一物残留，可整块取出敷料吸收伤口渗液直至等渗可用于各种腔道不能用于干的焦痂伤口上不能用于健康肉芽组织上优点缺点当前第37页\共有55页\编于星期二\1点银离子敷料提供湿性愈合环境保护创面，减轻伤口疼痛释放银离子杀菌，控制感染促进肉芽组织生长溶解坏死组织吸收渗液不宜长期使用不能用于干性伤口上需二级敷料固定不能用于银过敏、MRI检查时的病人会有轻微伤口着色现象，可用生理盐水清洗消除不可用生理盐水激活，避免接触络合碘优点缺点当前第38页\共有55页\编于星期二\1点当前第39页\共有55页\编于星期二\1点伤口处理的5步法③选择合适产品④辅助治疗原发病处理⑤跟踪与继续教育②确定伤口需求①伤口评估全身性/局部性当前第40页\共有55页\编于星期二\1点创面局部评估的目的……选用合适的护理方法，配合必要的辅助治疗Wound-bed准备愈合延迟感染“不确定”因素预期能顺利愈合全身性评估患者治疗原发病创面局部评估确定患者的关注“普通”创面“复杂”创面6/12/202341ColoplastAcademy--WoundManagement当前第41页\共有55页\编于星期二\1点伤口床的准备软组织的处理:评估非存货组织与伤口特异性，同时清创，清创是基本的处理原则（外科手术清创和锐利刀片、保守的外科清创、酶、自溶性清创、机械清创化学性清创等）T感染/炎症的控制：伤口内细菌侵害的程度分为污染、定植、严重定植、感染I湿润平衡：慢性伤口过多渗液会干扰重要的细胞介质（生长因子）的正常活动处理目标：促进伤口的湿润平衡选择适合的敷料M伤口边缘：伤口干燥时，伤口边缘的上皮化和再修复会延迟，边缘出现坏死组织和结痂；肉芽过度增生会影响上皮化；变钝或破坏的创缘可能提示菌群失调ETIME原则当前第42页\共有55页\编于星期二\1点黑色期黄色期红色期粉色期渗出液伤口分期清除坏死组织吸收渗出液，促进肉芽生长抗感染促进上皮爬行TIME6/12/202343ColoplastAcademy--WoundManagement当前第43页\共有55页\编于星期二\1点压疮定义：

压疮时皮肤或潜在组织由于压力或者复合剪切力或摩擦力导致的局限性损伤，常发生在骨隆突处（世界造口治疗师学会杂志，2007年第27卷第3期）当前第44页\共有55页\编于星期二\1点压疮的分期、病理改变及处理可疑深部组织损伤期伤口特点护理目标处理方案1、局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血疱；2、伴有疼痛、局部硬结、热或凉等表现；3、可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖4、便于接受最好的治疗，也可能快速发展成为深层组织的破溃1、保护2、观察发展趋势1、完全减压2、无血疱、黒痂者，选择大于病变面积2-3cm的水胶体敷料，促进淤血吸收、软化硬结3、有血疱、黒痂者，无菌操作剪开疱皮，彻底引流；使用泡沫敷料覆盖保护、促进愈合4、密切观察发展趋势，好转者可2-3天更换敷料；恶化者依据Ⅲ--Ⅳ期治疗原则处理。当前第45页\共有55页\编于星期二\1点Ⅰ期伤口特点护理目标处理方案局部皮肤完整，有指压不变的红肿；与周围组织比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉的表现；皮肤较深者不易判断，可归为高危人群1、保护2、促进血运1、完全减压2、选择大于病变面积2-3cm的水胶体敷料，促进淤血吸收、软化硬结当前第46页\共有55页\编于星期二\1点Ⅱ期伤口特点护理目标处理方案真皮局部分缺损、表现为有光泽或干的浅表，开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或淤肿（淤肿显示可疑深部软组织损伤）也可表现为一个完整或破溃的水泡1、促进上皮爬行2、保护新生上皮组织1、完全减压2、如有水泡，剪开疱皮充分引流3、生理盐水冲洗伤口或疱皮下创面，保持伤口周围皮肤干燥4、渗出液较少时，使用水胶体敷料覆盖伤口；如果渗出液较多，则使用泡沫敷料覆盖当前第47页\共有55页\编于星期二\1点Ⅲ期伤口特点护理目标处理方案全皮层缺损，可见皮下脂肪，单没有骨隆、肌腱或肌肉的暴露；有腐肉，单位涉及深部肌肉；可有潜行和窦道；鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此Ⅲ期溃疡会比较浅表，而一些肥胖的部位会比较深1、消除腐肉2、减少死腔3、促进肉芽组织生长4、预防和控制感染1、完全减压2、生理盐水清洗伤口3、刮去或剪除腐肉，使用水凝胶敷料+泡沫敷料或银离子敷料4、经过以上处理，伤口床变为红色后，使用藻酸盐敷料填充，外层覆盖泡沫敷料或银离子敷料。当前第48页\共有55页\编于星期二\1点Ⅳ期伤口特点护理目标处理方案全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露；伤口床可能会有部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行或者、窦道，可能深入肌肉或者支撑组织（如筋膜、肌腱或关节）有时伴有骨髓炎，鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此Ⅳ期会比较浅1、消除焦痂或则腐肉2、保护暴露的骨骼、肌腱、或肌肉3、减少死腔4、控制感染1、完全减压2、生理盐水清洗伤口3、外科清创，在骨骼、肌腱、肌肉暴露部位使用水凝胶敷料保湿4、无感染但有焦痂、渗液少的，外层覆盖溃疡贴；无感染单渗液多的外层覆盖泡沫敷料；有感染的外层覆盖银离子敷料5、肉芽组织生长良好，包围骨骼、肌腱后按照Ⅲ期第4部处理。当前第49页\共有55页\编于星期二\1点不