医疗质量新标准

鹿泉区中医院医疗管理质量综合考评细则（试行）科室 1.科室每月不少于2次有专业务学习管理记录。核心

评分标准项目质量要求分值中医非药采用非药物中医技术占当月住物院患者比例10%以上，有医嘱、4疗法记录、登记。1、门诊中医处方书写必须符合中《处方管理办法》、《中药处方医项目质量要求分值中医非药采用非药物中医技术占当月住物院患者比例10%以上，有医嘱、4疗法记录、登记。1、门诊中医处方书写必须符合中《处方管理办法》、《中药处方医格式及书写规范》，合格率达到药服中医处方96%以上。2、门诊处方中，中药（饮片、6务中成药）处方比例≥60%。20分3、中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥60。1、住院中药饮片使用率内科达中药使用率到85%，外科达到60%。2、中药占比不低于10%101、中医处方书写合格率不达标扣2分2、中药处方不达标扣2分。3、中药饮片处方不达标扣2分。1、中药饮片使用率每增加或减少1%奖或扣0.5分。2、中药占比每低于1%扣0.5分，每高于1%奖0.5分。1 11记录不得分

扣分原因 得分医疗质量制检查度落实首诊负责25制分

对医疗缺陷有分析，有整改，月总结，医务科进行现场查阅。1、首诊医生负责制2、交接班

少一次扣1分，不记录问题扣1分/次，无分析扣1分/次，无质量总4结扣1分1、首诊医生对患者的所有诊查治疗安排负责；2、诊断明确的积极治疗或提出处理意见；诊断不明确的对症治疗，应及时请上级医师或有关科室医师会诊；43、清楚明确的交接班-患者的病情及需要注意的事项，认真做好交接班记录；4、首诊医师应采取积极措施负责实施抢救组织会诊；对于危重患者急危重抢救登记疑难病历讨论

1、住院医师查房2、主治医师查房 33、副主任医师查房科内会诊每周一次，科间会诊有2记录危重患者抢救均应登记，积极采用中医药方法提高急危重症临 床抢救能力。每月一次以上，按核心制度要求1书写

首诊医生要进行陪同与安排511、住院医师每天2次查房（包括下午交班查房）；危重患者随时查房，重点巡视危重、疑难、新入院、手术后的患者；248303、带领下级医师1周1次查房（正规大查房），对急、危、重病人必须3天内连续查房。4、以上内容每一项不合格扣1分。少一次扣1分，书写不规范扣1分，无记录不得分1、科室未开展病历讨论，或有讨论记录，病历中无讨论内容扣1分2、病历讨论中无中医内容，或中医内容无指导作用，扣1分。无记录不得分，记录不规范扣1分术前讨论 复杂、疑难手术讨论 2死亡讨论 要求一周内讨论并记录 2记录病情和所有应处理事项，双交接班 2签字。1、随机抽检临床医师门诊运行病历各1份，查医师在诊疗

112缺失交接记录、无实质内容、无签字各扣2分/次1、诊疗活动中未采用中医四诊，扣2分。2、未使用中医药治疗方法，扣2分。3、病历中未体现中医四诊内容，扣2分。运行门诊病历病历书

完成情况及诊断、诊疗。2、检查、治疗方案合理性。3、查完成病历书写各项内容。

12 4、主病或主症未采用中医治疗方法，扣2分。526、门诊病历信息填写不齐全扣2分。写18分运行住院病历

4查限时完成情况及诊断、诊疗计划。5、查阅科室病历质量管理及质控人员职责是否到位，质控员对住院病历所查出的问题 6进行分析、整改。6、检查治疗方案合理性。7、病程记录及病历书写各项内容必须在规定时间内完成。8、及时开展病案讨论。

1、诊断、鉴别诊断不规范，不全面扣2分。无诊疗计划扣1分。2、甲级病历达到95%，每少一份扣1分。3、无病案讨论（危重、疑难、死亡）记录扣2分。4、病历未体现临床路径和诊疗方案者扣1分。归档病 归档病历历6分

1、出院病历不合格病历不出科。2、重点人员（新进院危重疑难）重点诊疗。3、反复出现不合格人员连续追 6踪三月4、患者出院七日未归档者应减少管病人数量

1、不按规定时间内完成现运行病历不得分，病历书写不合格扣1分2、重点人员（新住院危重疑难）重点诊疗病人不进行病历讨论的扣1分。3、反复出现不合格人员连续追踪不到三月的扣1分。4、患者出院七日未归档者扣1分。4分临床路径10

1、根据疾病第一诊断入径2、入径病历按治疗方案执行3、发生变异病历要登记，病程记录中药详细记录并与医嘱相符4、临床路径入径率≥50%，完成率≥70%

1、根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣1分；2、入径病历未按治疗方案执行的每例扣1分3、发生变异病历要进行登记，病程记录中要详细记录并与医嘱相符，4分其中一项未做到扣1分4、临床路径按要求达到入径率≥50%，完成率≥70%，否扣1分。1、过度检查、重复检查、检查缺少；分按照“四 按照四合理要求执行（合理检合理制查，合理用药，合理治疗，合理10度”执行 收费）

2、临床用药、出院带药：急诊处方以一日量为宜，三日量为限；门5种药物（西药元；3、治疗过度、治疗不足、治疗不当；4、超范围收费，超标准收费，重复收费，1、培训学习参加率60%。1分 2、三基三严合格率100%，院内培训 3、技能训练、考核合格率达到 1学习考核 100%。4、继续教育项目科室达标率达到90%。1、无投诉，无纠纷6分 2、及时按要求上报科内高龄、急危病人手术科室落实重6医疗安全 手术上报及术前评估制度。 63、主动上报医疗安全（不良）事件。4、落实“危急值”制度按医院规定执行10 12

5、抗生素临床应用：按阶梯使用、接受抗菌药物治疗的患者微生物送检率达标、术前预防用药时间合理、医生无超越权限使用。以上每一项不合理一项扣1分。1、参加人数少于科室人数60%扣0.5分，2、少参加一次技能考核扣0.2分人次。3、继续教育项目科室参会人数低于60%扣0.3分。1、一次投诉扣1分，有赔偿不得分。2、一次未及时上报扣1分。3、出现医疗安全（不良）事件不主动上报扣1分/次。4、“危急值”制度落实不到位扣1分/次11-2%0.53-4%1分，51%0.5分，分医改考核

3、住院次均费用：医保不超过 104000元，城乡居民不超过3600元；480%；

21-2%0.53-4%11-2%0.5分；3、次均费用每超100元扣0.5分；每低100元奖0.5分；4、阳性率低于75%扣1分，注：加分项：科室临床路径入径率≥50%，完成率≥70%；科室获得表扬信或锦旗；科室继续教育项目申请成功；培训学习参训率高于60%；对口支援下乡；在省市区各级获得奖项的；（以上项目每达到一项可予其所在科室加1分）临床输血病历检查表项目检查内容无知情同意书扣分0.5检查结果无患者和家属签字0.5检测项目填写不全0.22检测项目填写不正确0.2无签字时间0.2无医师签字0.2急诊输血检查结果未回报，签字时未注明0.22未检测0.5输血指征掌握情况3分输血记录单0.5分输血不良反应检测0.5分

先输血后抽样检测检查项目不全报告单报告时间无时效性有输血治疗，病程记录无输血相关记载有输血治疗，病程记录不完整手术记录、麻醉记录、手术护理记录无出入血量记录手术记录、麻醉记录、手术护理记录病程记录出入血量不符临时医嘱和病程记录不相符