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软组织疼痛诊治病历书写规范曹氏针灸堂制作患者基础信息姓名年龄·性别住址·工作性质·联系电话:实验室检查血压血糖腰骶痛患者血沉血常规值HLA-B27膝、踝关节疼痛患者是否伴有尿酸增高血沉抗O类风湿因子高龄特别是近期伴有明显消瘦者必须进行疼痛部位的MR检查情况(一)病史·详细而正确的病史:这个在诊断上的价值可谓重中之重,不可或缺。软损往往发病时间久原因复杂,故必须从一下几个方面正确而详实的收集:·1、发病原因2、发展病程·3、症状/征象4、病情演变5、外院诊疗情况(一)病史——发病原因着重了解有无外伤史,工作性质,劳动强度(一)病史——发展病程要查清这次疼痛发作有无诱发因素?·如过度劳累、轻度外伤、受寒、发烧、病毒感染;·是急性损伤后遗,还是慢性劳损形成:何时起病?是初发还是复发?·如属复发更要查明首次发作时间,发作次数,每次发作征象的变化,当时的诊疗情况,是否治愈,有无残留症状(一)病史—症状/征象·1、头颅、五官、口腔、项颈、背胸、肩胛、上肢腰腹、骶尾、臀髋、大腿根部、下肢、全身关节泌尿生殖等各部位的疼痛、以及麻木、麻刺、麻痹或冷热烫痒等征象。特别是对上下肢传导征象的走向、途径,从何处开始到何处为止。或局限在哪个部位的询问;2、有无椎一基底动脉供血紊乱、植物神经功能紊乱循环、呼神消化、泌尿生殖、运动3、在泌尿生殖系统方面还要着重询问女性的结婚史、生倉史、月经史a生殖器痛,性交痛和性欲冷淡;男性着重询问生殖器痛和性交障碍等(一)病史——病情演变·1、是否属于时好时发?多次反复发作后是否属于时轻时重?最后发展成持续性疼痛而间隙性加重?2、是否有一处未愈而发展成多处或全身?·3、有无腹压增高而疼痛增剧的表现?·4、有无握拳无力、举手无脉、持物落地、间隙性跛行、大小便功能障碍等表现?(一)病史—已往

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