01.感染伤口护理-吴唯勤-伤口造口失禁护理高峰论坛

iInternationalMedicalCenter•16世纪中叶法国军医•16世纪中叶法国军医AmbroisePare因在战争中烫伤口的油用完了而改用清洁伤口，应用温和软膏处理伤口成功弃IdressedhimandGodhealedhim现现代伤口治疗方法的由来外外科学的灾难•14世纪外科“医师”对伤口的所谓“重大贡献”----采用“积极”位(主要针对感染问题)ShanghaiInternationalMedicalCenter•法国Guyde•法国GuydeChauliac(1300-1368)主张清创并扩大伤口以促进引流。法国Gersdorff1517年创制一种钳子，可以去除伤口内枪弹和异物。大伤口以利脓液的引流。•清创的完整概念应归功于法国慈善医院外科主任戴佐(PierreJosephDesault,1744——)规范了清创的范围和方法。形成外科两大基本技术：清创术和引流术2.异物1890)主张清创后的伤口用敷料填塞，任其组织逐步生长而伤口1.初期缝合只适用于8小时内的创口2.超过这个时间，切除坏死组织，去除异物，伤口畅开，不加伤口感染通过换药、引流和清创缝合解决了，还有两个方面问题：器械的感染源••1846年匈牙利Semmelweis首先提出在检查产妇前用漂白粉水洗手，使他所疗的产妇死亡率自10％降至1％，开始手消毒技术。•1889年德国Furbringer提出了手臂消毒法当时截肢后的死亡率竟当时截肢后的死亡率竟高达40％~50％，1867年英国Lister采用石炭酸溶液冲18771877年德国Bergmann建立蒸气灭菌，并研究了布单、敷料、手术器械等的灭菌ShanghaiInternationalMedicalCenterWilliamsStewardHalstedWilliamsStewardHalsted(1852~.1922)是美国lMedicalCenter•炎症•炎症反应过程——使伤口坏死组织脱落•细胞集聚过程和迁入——形成支架让表皮细胞迁入•愈合和成熟过程lMedicalCenter程去除创面坏死组织更夫肥大细胞向中性粒细胞通报消息—“老王出事，老板说你有机会了”己也成脓液，逐出江湖续清除坏死组织，并引导细胞迁入正常组织中••细胞集聚——毛细细胞内皮细胞、成纤维细胞迁入，形成良好的创面愈合向成熟在感染问题得到较为清晰研究后，促进伤口愈合治疗进入视野——伤口调理(woundconditioning)概念通过对伤口基底优化处理，改善细胞增殖活动的微环境，促进肉Woundbed:为什么应翻译伤口基底而不是伤口床伤口调理：解决为营造好的伤口基底我们应该做什么ShanghaiInternationalMedicalCenter慢性渗出数量错误的显型异常的细胞内表达感受器缺乏大量渗液黄色腐肉病原宿主抵抗力慢性渗出数量错误的显型异常的细胞内表达感受器缺乏大量渗液黄色腐肉病原宿主抵抗力不愈合细细胞内功能紊乱生化平衡坏死渗出黑色焦痂蛋白酶分泌过多细胞排列缺损或错误缺铁 不是，但所有伤口都可能被认为是被细菌污染了。污染的伤口可以愈合，但感染的伤口不能愈合。••伤口渗出液中包含能杀灭细菌的酶，•它能帮助伤口防止感染。•恰当不是，但所有伤口都可能被认为是被细菌污染了。污染的伤口可以愈合，但感染的伤口不能愈合。••伤口渗出液中包含能杀灭细菌的酶，•它能帮助伤口防止感染。•恰当的清洁伤口、保持伤口的湿润环境•提供降低伤口感染发生的有利条件。• lMedicalCenter.5%清创处理的无明显污染的外 清洁伤口lMedicalCenter已发生异物和细菌沾染和污已发生异物和细菌沾染和污合 lMedicalCenter lMedicalCenter感染 chengwq1959@163.comShanghaiInternationalMedicalCenter扩散生扩散数级停滞期(适应期)污染定植严重定植/感染感染 Contamination污染(hostcontrol宿主控制)Colonisation定植(establishedmicrobialpopulation,hostcontrol,microbialbalance微生物数量确定，宿主控制，菌群平衡)Topicalantisepticagent局部杀菌剂宿主抵抗CriticalContamination污染(hostcontrol宿主控制)Colonisation定植(establishedmicrobialpopulation,hostcontrol,microbialbalance微生物数量确定，宿主控制，菌群平衡)Topicalantisepticagent局部杀菌剂宿主抵抗CriticalColonisation严重定植(establishedmicrobialpopulation,woundnotprogressing,microbialimbalance,nosignsofinfection微生物数量确定，没有进展，菌群失衡，没有明显的感染症状)Infection感染(microbialcontrol细菌控制)Systemicantibiotics&topicalantisepticagents全身抗生素和局部杀菌剂外毒素内毒素中的作用细菌的致病机制细菌的毒力：侵袭力/•菌侵入的数量外毒素内毒素中的作用细菌的致病机制细菌的毒力：侵袭力/•菌侵入的数量•菌侵入的部位•来来源革兰阳性菌与部分革兰阴性菌革兰阴性菌存在部分存在部分从活菌分泌，少数为细菌崩解后释出细胞壁组分，细菌裂解后释出化化学成分蛋白质脂多糖稳稳定性60~80℃，30min被破坏160℃，2~4h才被破坏毒性作用毒性作用强，对组织器官有选择性毒害效应，引起特殊临床表现较弱，各菌的毒性效应大致相同，引起发热、白细胞增多、微循环障碍、休克、DIC等抗抗原性强，刺激机体产生抗毒素；甲醛液处理脱毒形成类毒素弱，刺激机体产生的抗体中和作用弱；甲醛液处理不形成类毒素ShanghaiInternationalMedicalCenter免疫防御机制细菌在伤口中的作用人体的防御机制•免疫防御机制细菌在伤口中的作用人体的防御机制•••(非特异性免疫)(非特异性免疫)吞噬细胞吞噬细胞细胞)核细胞和巨噬细胞)的抗菌物质(特异性免疫)(特异性免疫)细胞免疫ShanghaiInternationalMedicalCenter细菌数量/细菌污染/定植细菌数量增加=显示感染增加Adapted细菌数量/细菌污染/定植细菌数量增加=显示感染增加AdaptedfromFlanagan2003 伤口中细菌的数量对影lMedicalCenter。伤口是否红肿？与其他部位皮肤或对侧肢体比较，伤口周围的皮温。伤口是否红肿？与其他部位皮肤或对侧肢体比较，伤口周围的皮温很多实验室检查也可帮助你及时了解伤口是否有感染很多实验室检查也可帮助你及时了解伤口是否有感染lMedicallMedicalCenterX射线检查、红细胞沉降率(ESR)及其他医学检查。•伤口延迟愈合erer伤口分期粉色期TIME原则伤口分期粉色期TIME原则渗渗出液黄色期TIMTIMEE25ShanghaiInternationalMedicalCenterTIMETIME原则The(TIME)acronymoutlinestheframeworkprinciplesT=Tissuemanagement软组织的处理(清创)I=Infectionorinflammationcontrol控制感染或炎症M=MoistureBalance湿润平衡E=EdgeofWound伤口边缘26er•手术刀、剪等去除坏死/失活组织••手术刀、剪等去除坏死/失活组织•坏死组织已软化•湿性愈合理论和封闭•无痛，时间长T=软组织的处理(清创)•蛋白溶解酶、尿激酶•价格昂贵27er清洁创面•压•清创(外科手术治疗)•采用湿性愈合的敷料促进愈合•全身系统治疗/•清洁创面•压•清创(外科手术治疗)•采用湿性愈合的敷料促进愈合•全身系统治疗/•降低伤口微生物含量，促进伤口愈合降低伤口微生物含量，促进伤口愈合第一步：伤口清洁激性强的抗生素和防腐剂溶液反而会引起细胞毒性并延缓伤口愈合1：2000洗必泰：对感染风险伤口或坏死组织较多的伤口可使用1：2000洗必泰溶液清洗伤口，。对G-杆菌和G+菌球菌均有抗菌活性双氧水：双氧水：2004版“下肢静脉曲张并发慢性溃疡的伤口治疗指南”中，因其对伤口愈合但其对伤由延迟作用，反对应用在伤口，口坏死组织脱落仍然有作用自来水、蒸馏水、冷开水：越来越多的人认可使用自来水清洗伤口，格里菲思等人和Angeras等研究发现：伤口冲洗用生理盐水或自来水的感染和愈合率之间没有显著差异。伤口清洁伤口清洁剂：当伤口有严重渗出物或粘附物质特别是有细菌生物膜风险时，可使用专用伤口清洁剂清洗伤口，帮助去除细菌生物膜风险，促进伤口愈合。ShanghaiInternationalMedicalCenter清洗液的温度有利于细胞迁入和肉芽组织的生长减轻疼痛，伤口愈合加速损坏新生肉芽组织和上皮化组织棉絮留在伤口内，增加感染风险换药时造成机械性的出血和病人疼痛清洗液的温度有利于细胞迁入和肉芽组织的生长减轻疼痛，伤口愈合加速损坏新生肉芽组织和上皮化组织棉絮留在伤口内，增加感染风险换药时造成机械性的出血和病人疼痛伤伤口清洗维持28~32维持28~32℃传统方法：单传统方法：单程球擦体表体表伤口可以戴消毒手套，使用消毒皂液轻轻清洗伤口，然后再用生理盐水或洗洗干净ShanghaiInternationalMedicalCenter水流清洁伤口，使其再水化，优化伤口湿润环境减少去除原来伤口敷料时损伤伤口基底，并使患者舒适。适宜水流清洁伤口，使其再水化，优化伤口湿润环境减少去除原来伤口敷料时损伤伤口基底，并使患者舒适。适宜超过15PSI，会破坏伤口和促使细菌进入组织低于4PSI，不但无效，还会弄湿伤口及周边环境lMedicalCenter现在倡导的伤口清洗方法腔腔洞和窦道采用8psi的压力可有效地清洁伤口碎屑4-15PSI产生8至11psi的最佳压力。不主张采用过度暴力方法破坏组不主张采用过度暴力方法破坏组织红肿伤口和伤围热痛红肿伤口和伤围热痛基本基本表现可以使用含有洗可以使用含有洗必泰的洗手液或皂液清洗，不要用抗菌药物进行清洁，特殊伤口清洁剂可以在伤口渗出特别多或污物难以去除时使用清洗伤口时切忌挤压伤口，容易造成感染播散生物膜是影响伤口、特别是慢性伤口愈合的重要原因，微生物可以通过附着、持续附着、产生基质最后形成生物ShanghaiInternational生物膜是影响伤口、特别是慢性伤口愈合的重要原因，微生物可以通过附着、持续附着、产生基质最后形成生物ShanghaiInternationalMedicalCenter慢性伤口生物膜问题慢性伤口的组织中含有生物膜的构占60%急性伤口发现生物膜的只有完完全成熟的生物膜能够持续地释放游离细菌、微生物群落和生物膜碎片，分散并粘附到伤口床的其他部分。提提示：伤口冲洗是重要手段，良好的伤口冲洗加持续外用药物可能是防治慢性伤口因感染不愈的重要手段。外科伤口生物膜往往由多种微生物群体构成的生物膜，互补共享养分和保护自身。冲洗伤口后24小时内可以由残留细菌重新形成成熟的生物膜。常规生理盐水只能从生物膜表面滑过，而无法破坏和清除生物膜•压疮已存在4周以上•过去2周内无任何愈合迹象•抗菌治疗无效(SOE=C；SOR=)•考虑使用组织活检和显微镜法判定是否存在生物膜(SOE=C；SOR=)•考虑使用局部杀菌剂结合持续清创，来控制并清除延迟愈合伤口内的可疑生物膜(SOE=C；SOR=)指南-生物膜lMedicalCenterlMedicallMedicalCenter慢性伤口愈合停滞、经多疗程口服抗生素治疗后改善不显著正确的伤口床准备是清基于细菌生物膜的伤口治疗原则疑似细菌生物膜感疑似细菌生物膜感染原则1.减少细菌生物膜负荷清创、充分清洁伤口原则2.预防细菌生物膜再次形成细菌；再次污染微生物评估伤口愈合情况伤口愈合WolcottRD,KennedyJP,DowdSE.Regulardebridementisthemaintoolformaintainingahealthywoundbedinmostchronicwounds.JWoundCare2009;18(2):54-56.•外科清创法-用利器•化学清创法•外科清创法-用利器•化学清创法-Iruxol•物理清创法-湿到干的纱布•自溶性清创法-保湿敷料 lMedicalCenter•Collagenase:actiononnewcollagenasefibers•Helpstodebridenecrosis.清除坏死组织•Dailyrenewals;shorttermactivityInactivatedbyantiseptics缩短清•Expensive费用贵•Fliesandmaggotsgrowinacontrolledchamber;theinsectary•Leftinwoundfor4days+occlusivedressing4天密闭•Maggotsliquefynecrotictissueandtheningestit,consumebacteria吞噬腐肉和细菌•Promoteproductionoffibroblasts,stimulategranulation保护正常禸芽组织MaggotslMedicalCenteroxygen与细菌的DNA结合，抑制细菌的分裂与细菌的DNA结合，抑制细菌的分裂止克隆形成胞膜破裂，细胞渗漏与细菌细胞内的酶或者其他重要活性蛋白质结合影响呼吸系统和传递物质系统=>细菌缺乏营养银如何杀灭细菌？lMedicalCenter菌结果表面菌不动杆菌属菌结果表面菌不动杆菌属革兰氏阴性表皮葡萄球菌阴沟肠杆菌大肠杆菌粪肠球菌屎肠杆菌溶血性链球菌A群绿脓杆菌奇异变形杆菌普通变形杆菌金黄色葡萄球菌银银离子抗菌