无创通气监测及个体化参数调节

无创通气监测及个体化参数调节第一页，共七十二页，编辑于2023年，星期三2第二页，共七十二页，编辑于2023年，星期三无创呼吸机构造及性能要求无创通气常用模式及参数无创通气监测及个体化调节无创通气常见问题临床常见疾病的无创通气参数设置

第三页，共七十二页，编辑于2023年，星期三4NIPPV适用场所返回ICU普通病房急诊室家庭手术室……第四页，共七十二页，编辑于2023年，星期三无创与有创呼吸机2023/6/105第五页，共七十二页，编辑于2023年，星期三传统有创呼吸机----密闭回路高压力、低流速模式多样、监测与报警功能完善的多功能呼吸机可安装无创机械通气软件（漏气补偿及同步性能）第六页，共七十二页，编辑于2023年，星期三ExpirationBlockWTPV1Ins.valveReliefValveAirSV2O2SV1CV1CV2IF1IF2AccumulatorBlendingPartDP1P1LS1ExpirationValveHeaterP4DP4O2sensorSV4:SafetyvalveInspirationBlockReliefValveSafetyCheckValveDP2P2SV3有创呼吸机内部结构第七页，共七十二页，编辑于2023年，星期三经典无创呼吸机---开放回路低压力高流速，漏气补偿及同步性能较好监测功能相对简单、模式相对少若完善监测及报警功能，亦可用于有创通气第八页，共七十二页，编辑于2023年，星期三9第九页，共七十二页，编辑于2023年，星期三

INPUT110/220VAC50/60HzPressuresensorFlowSensorCPUBoardRS232portFilterTurbineTurbineBox,soundproofingTowardthepatientCasingPowersupplyAC/DCAirinlet无创呼吸机构造1Airinlet(filter)2Turbine(pump)3Airoutletfromturbine4Patientpressureandflowsensors5Airoutlettowardsthepatient12345第十页，共七十二页，编辑于2023年，星期三11同步性能---全自动吸呼转换（最好同时具备压力上升时间、呼气切换阈值可调）动力来源---电动，涡轮性能、噪音、寿命最大压力，漏气补偿能力（OSA—20cmH2O,COPD—20-30cmH2O)模式选择(OSA—CPAP/S,COPD---S/T)监测和报警(VT,LEAK)加温加湿装置无创呼吸机性能(基本要求）：第十一页，共七十二页，编辑于2023年，星期三无创的核心：同步性能

-------取决于自动漏气侦测和瞬态呼吸基线调整无创通气时，除排气阀漏气外，还存在面罩和病人口鼻部不可避免的漏气且漏气量随时变化。如果不能准确识别和确定漏气量，就不可能从复杂的漏气中识别病人呼吸信号。因此快速准确地追踪不断变化的漏气量并及时确定呼吸触发的基线是无创呼吸机良好人机同步的前提。12第十二页，共七十二页，编辑于2023年，星期三无创核心技术13第十三页，共七十二页，编辑于2023年，星期三无创的核心：自动吸呼转换及操作简易性流速触发：吸气引起的流速3L/分达到一定量时，完成吸气触发。容量触发：吸气累积容积达3ml时，完成吸气触发。压力触发：在吸气引起压力下降1cmH2O时，完成吸气触发。

14第十四页，共七十二页，编辑于2023年，星期三流量（Flow）曲线压力（Pressur）曲线流速触发容量触发压力触发常用吸气触发方式：15第十五页，共七十二页，编辑于2023年，星期三吸气触发和呼气切换对人机协调的影响ADVANCESINMECHANICALVENTILATION.TOBIN.NEnglJMed,2001,344,1986-96.第十六页，共七十二页，编辑于2023年，星期三流量（Flow）呼气触发17常用呼气触发方式：第十七页，共七十二页，编辑于2023年，星期三传感器监测部位及准确程度18测压管分类内置、外置对呼吸机性能影响-监测数据准确性-压力稳定程度注意事项保持测压管通畅第十八页，共七十二页，编辑于2023年，星期三无创呼吸机构造及性能要求无创通气模式及参数无创通气监测及个体化调节无创通气常见问题临床常见疾病的无创通气参数设置

第十九页，共七十二页，编辑于2023年，星期三20无创吸机的通气模式S：自主呼吸模式T：时间控制模式S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式CPAP：持续气道正压通气模式APCV：辅助压力控制模式第二十页，共七十二页，编辑于2023年，星期三21什么是S模式?用于哪些病人?Spontaneous自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸频率和吸呼比/吸气时间相当于PSV+PEEP/CPAP用于自主呼吸良好的病人Pt第二十一页，共七十二页，编辑于2023年，星期三22什么是T模式?用于哪些病人?Timed时间控制模式病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti相当于PCV-C主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人Pt第二十二页，共七十二页，编辑于2023年，星期三23什么是S/T模式?用于哪些病人?Spontaneous/Timed自主呼吸与时间控制自动切换模式当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为S模式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为T模式相当于PSV+PEEP/PCV-C使用最普遍，用于各种病人Pt吸气时间为病人控制第二十三页，共七十二页，编辑于2023年，星期三24什么是APCV模式?用于哪些病人?APCV辅助压力控制模式病人的呼吸频率大于后备通气频率对应的周期时，呼吸机除提供IPAP和EPAP外，还控制病人的吸气时间，但不控制呼气时间；当病人的呼吸频率小于后备通气频率时，为T模式相当与PCV-A/C主要用于呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的病人Pt吸气时间为机控第二十四页，共七十二页，编辑于2023年，星期三25什么是CPAP模式?用于哪些病人?持续气道正压通气病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气道主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人tP第二十五页，共七十二页，编辑于2023年，星期三NPPV常用的参数触发相关（I-trigger）控制相关吸气相气道正压（IPAP）呼气相气道正压（EPAP）压力上升时间（RiseTime）吸气时间/吸气时间比（Ti）后备呼吸频率（RR）切换相关（E-trigger）氧浓度（FiO2）第二十六页，共七十二页，编辑于2023年，星期三无创呼吸机构造及性能要求无创通气模式及参数无创通气监测及个体化调节无创通气常见问题临床常见疾病的无创通气参数设置

第二十七页，共七十二页，编辑于2023年，星期三28无创通气主要监测指标第二十八页，共七十二页，编辑于2023年，星期三呼吸循环一体化监测

心肺参数之间持续的相互作用足够的心肺功能对于维持供需平衡是必要的需要同时去了解心肺参数的意义第二十九页，共七十二页，编辑于2023年，星期三CO2O2无创通气病人治疗搜集&分析病人反应指导通气指导治疗呼吸循环多参数监护无创通气主要监测指标第三十页，共七十二页，编辑于2023年，星期三呼吸监测RR、呼未二氧化碳循环监测血氧、血压、心电无创通气监测压力-时间波形流速-时间波形漏气量、潮气量、分钟通气量病人主观反应、舒适性、呼吸节律、深度无创通气主要监测指标第三十一页，共七十二页，编辑于2023年，星期三无创通气个体化参数调节

---吸气相气道正压（IPAP）大小和潮气量相关，合适潮气量（6-12ml/kg)的最小压力为了更好的使病人适应，初始值6-8cmH2O经过5-20分钟逐步增加至合适的水平最大值不宜超过25cmH2O第三十二页，共七十二页，编辑于2023年，星期三无创通气个体化参数调节

---呼气相气道正压（EPAP）PEEP效应—--打开气道Ⅰ型呼衰时可适当上调至6-8cmH2O辅助呼吸肌动用明显时可适当上调第三十三页，共七十二页，编辑于2023年，星期三触发吸气后压力达到目标压力的速度压力上升的时间通常为0.1stRiseTime无创通气个体化参数调节

---压力上升时间第三十四页，共七十二页，编辑于2023年，星期三压力上升时间对人机协调的影响NoninvasiveVentilationinNeuromuscularDisease:EquipmentandApplicationDeanRHessPhDRRTFAARC，RESPIRATORYCARE•AUGUST2006VOL51NO8压力上升时间逐渐变短流速气道压力食道内压潮气量第三十五页，共七十二页，编辑于2023年，星期三无创通气个体化参数调节

---压力上升时间36正常压力--时间曲线一般以1-2档较合适，太快病人会感觉气流大，太慢会增加病人吸气做功第三十六页，共七十二页，编辑于2023年，星期三压力上升时间太长/漏气，会影响潮气量及增加病人做功吸气前出现向下的波形表示吸气做功/流速传感器故障37无创通气个体化参数调节

---压力上升时间第三十七页，共七十二页，编辑于2023年，星期三病人触发：吸气流速下降到峰流速的某一百分比值作为切换信号流速切换25%tt无创通气个体化参数调节

---呼气灵敏度第三十八页，共七十二页，编辑于2023年，星期三正常流速-时间波形曲线第3个波形为PCV正常递减波39无创通气个体化参数调节

---呼气灵敏度第三十九页，共七十二页，编辑于2023年，星期三呼气灵敏度设置，以2-3档合适，太快会缩短吸气时间，降低潮气量。太慢会缩短呼气时间增加内源性PEEP40无创通气个体化参数调节

---呼气灵敏度第四十页，共七十二页，编辑于2023年，星期三常见异常波形及调节压力波形曲线上显示病人呼气时先有小的向上的尖波然后转为呼气------病人紧张主动呼气，指导病人不要主动呼气，以胸壁弹性回缩力被动呼气，减少呼气做功。病人感觉吸气时间太长，呼气时有气流对抗-------可适当降低呼气灵敏度值1-2个单位，以缩短吸气时间呼吸频率较快，压力波形没有比较明显的吸气平台，吸气时间太短------呼气灵敏度设置值低，可适当延长到3-5档以增加病人吸气时间第四十一页，共七十二页，编辑于2023年，星期三无创呼吸机构造及性能要求无创通气模式及参数无创通气监测及个体化调节无创通气常见问题临床常见疾病的无创通气参数设置

第四十二页，共七十二页，编辑于2023年，星期三常见问题同步不良，病人不耐受呼吸机频烦报警PaCO2下降不明显或持续增高PaO2持续不升第四十三页，共七十二页，编辑于2023年，星期三呼吸机频烦报警漏气量太大压力监测管堵塞参数设置是否合适第四十四页，共七十二页，编辑于2023年，星期三PaCO2降低不明显的原因及处理可能原因处理压力支持水平调节psv水平严重面罩漏气检查面罩或换用管路连接，排气通道是否畅通检查重复呼吸死腔过大更换鼻罩、呼气阀第四十五页，共七十二页，编辑于2023年，星期三二氧化碳呼吸描记图二氧化碳监测代谢循环呼吸CO2CO2CO2第四十六页，共七十二页，编辑于2023年，星期三正常的CO2产生对于一个健康的静息的人（呼吸商正常，RQ=0.8),产生量为200ml/minCO2正常的产生总量一般来说取决于病人的体重和活动状态(2.5-3.5ml/min/kg)一些情况会导致CO2产生量的增加与减少第四十七页，共七十二页，编辑于2023年，星期三二氧化碳监测

主流式vs.旁流式第四十八页，共七十二页，编辑于2023年，星期三二氧化碳监测动脉CO2分压(PaCO2)(ABG)ETCO2正常动脉血气&ETCO2

值正常PaCO2

值:35-45mmHg正常ETCO2

值:30-43mmHg4.0-5.7kPa4.0-5.6%第四十九页，共七十二页，编辑于2023年，星期三二氧化碳监测血气–呼未CO2梯度健康肺正常动脉-肺泡CO2

梯度为：2-5mmHg非健康肺动脉-肺泡CO2

梯度增加，因通气/灌注比例失调.

心功能下降因肺部血流减少也会导致ETCO2

下降。第五十页，共七十二页，编辑于2023年，星期三二氧化碳监测CO2波形曲线A-B基线B-C呼气早期C-D呼气平台DETCO2D-E吸气相ABCDEXYZY=肺泡死腔量

Z=气道死腔量

X=CO2清除量

(VCO2)第五十一页，共七十二页，编辑于2023年，星期三二氧化碳监测低通气导致ETCO2增加可能因素:呼吸频率降低潮气量降低机体代谢增加休温升高第五十二页，共七十二页，编辑于2023年，星期三二氧化碳监测过度通气引起ETCO2降低可能因素:呼吸频率增加潮气量增加代谢率降低体温降低第五十三页，共七十二页，编辑于2023年，星期三二氧化碳监测重复呼吸可能因素:呼气阀门故障吸气流量不足呼气时间不足解剖死腔量增加第五十四页，共七十二页，编辑于2023年，星期三55鼻面罩的选择对死腔影响口鼻罩鼻罩死腔较大，舒适性稍差张口呼吸病人首选死腔小，舒适性较高张口呼吸病人需配合下颌带一起应用第五十五页，共七十二页，编辑于2023年，星期三其他连接方式56第五十六页，共七十二页，编辑于2023年，星期三--面罩/管路自带漏气口--单独外接漏气口漏气接头对CO2排出的影响第五十七页，共七十二页，编辑于2023年，星期三对于单管路呼吸机，呼气装置是必须的漏气接头的漏气量第五十八页，共七十二页，编辑于2023年，星期三59漏气接头的漏气量随呼吸机压力的上升而增加一体化漏气口漏气量与压力的关系漏气接头对CO2排出的影响第五十九页，共七十二页，编辑于2023年，星期三平台型呼吸阀漏气恒定L/min第六十页，共七十二页，编辑于2023年，星期三61一体化漏气口漏气量最小，普通OSAS病人使用尚可，但CO2潴留病人需再接一次性漏气接头或静音漏气接头PEV的漏气量最大，且压力上升到一定水平，漏气量不再增大。且可以提高呼吸机触发敏感度，延长涡轮寿命，CO2潴留病人使用效果最佳，建议所有患者使用。漏气接头对CO2排出的影响第六十一页，共七十二页，编辑于2023年，星期三VA－PaCO2曲线VAPaCO2150806040VA1VA2VA1=

VA2VA1:△PaCO2=70VA2:△PaCO2=20

第六十二页，共七十二页，编辑于2023年，星期三PaO2持续不升的原因及处理氧合不足适当提高EPAP给氧方法不当一般选择在送气管路开口处供氧分泌物过多抗感染祛痰治疗保持咳痰意识加强湿化保持气道湿润无创通气适应症选择不当及时更换为有创通气面罩或管路存在严重漏气检查第六十三页，共七十二页，编辑于2023年，星期三氧浓度（FiO2）能维持血氧饱和度>90%的最低氧浓度一般应低于50%，以防氧中毒第六十四页，共七十二页，编辑于2023年，星期三墙壁氧流量与面罩内对应氧浓度关系氧气流量(L/min)246810面罩氧浓度27%34%41%50%54%第六十五页，共七十二页，编辑于2023年，星期三面罩漏气对吸入氧浓度的影响面罩漏气对面罩内氧浓度影响大，密闭和漏气状态下，同一氧流量给氧时，面罩内氧浓度差异有显著性。中华结核和呼吸杂志2004；27（12）868-869第六十六页，共七十二页，编