现代医疗疾病管理概述整理课件

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疾病管理

首都医科大学附属北京安贞医院姚崇华

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传统的卫生保健

（阶段式的卫生保健服务）

预防与治疗脱节,不强调预防

卫生保健的资源主要放在疾病治疗上，缺乏长远考虑;

医务人员开展预防无激励机制。

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案例一王先生，男，60岁，高级知识分子。因骑自行车时被一个小青年撞倒，髋关节骨折，在三级医院成功地置换了人工关节，手术后医生说一个月不能动，结果骨关节僵直，真的不能动了。半年后又患了严重的抑郁症，后来去世了。缺乏家庭康复和护理,病人得不到连续性服务各医疗机构之间脱节，无整体联系4目前的疾病管理策略

---以系统为基础的疾病管理5

定义

以疾病发展的自然过程为基础的综合的、一体化的保健和费用支付体系

6特点

重视疾病发生发展的全过程（高危的管理、患病后的临床诊治、康复、并发症的预防与治疗等）；强调预防、保健、医疗等多学科的合作；提倡资源的早利用，减少非必需的发病之后的医疗花费，提高卫生资源和资金的使用效率。7

疾病管理的发展背景

大多数国家疾病管理是提供服务的产业。疾病管理又是不同于其他医学专业的实践，即通过确定目标人群，以循证医学为基础，进行临床综合分析，协调保健服务，提供医疗支持。8

疾病管理发展背景80年代到90年代医疗保险工业开始感兴趣，引入了两个管理系统。一是病例管理针对病情严重的患者举例：一个49岁的妇女,

患有多发性动脉硬化症,独自生活并整天工作,健康日趋愈下,常常打“999”电话,导致医疗费用的大量消耗。病例管理责任师（Casemanager）对她进行了危险度评价和分析,认为她需要立即的护理和监测,回家后安排了家庭护理员,她以后没再打999,很满意自己的健康状况.。

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疾病管理发展背景二是利用管理诊断检查利用的管理医院管理急诊管理药品管理10

疾病管理发展背景90年代初，以医药公司为基础的疾病管理蓬勃发展，直至1996年，疾病管理公司开始成立，最早管理的疾病为哮喘、糖尿病、心衰等。疾病管理发展到今天已经标准化。11目的（goal)

通过各医疗机构的低成本高效益的疾病管理和相应的医疗保险补偿机制，减低医疗费用，提高卫生保健的质量。12

发展疾病管理的要素

建立各部门的协作医疗保险机构双向转诊通路信息系统医生培训贯彻实施指南

病例管理病人的健康教育

初级保健团队建设

13建立各部门的协作14IntegratedHealthCaredeliverySystem

一体化的卫生保健服务体系

社区卫生服务站PrimaryHealthStation社区健康教育CommunityHealthEducation社区护理与康复Communitynursingcare&rehabilitationMedicalCenter医院全科专科共享信息系统Informationsystem质量控制系统(CQI)15建立各部门的协作形成

一体化的卫生保健服务体系社区卫生服务中心社区卫生服务站三级医院CDC医疗保险机构合作基础：共享风险、共享收益和共享信息16医疗保险制度对于临床预防工作的支持17

医疗保险的形式预付费形式后付费形式18

医疗保险与疾病管理

第一阶段以护理和社会工作为基础的病例管理，无组织机构，松散的医生团体，医保主要是FFS。有限的疾病控制第二阶段松散的组织结构，横向联系，有不连续的管理保健，有组织的医生团体，医保人头总付20%，PPO80%。第三阶段有组织，纵向联系，强有力的管理保健，医生支持，医保人头总付20%-30%。第四阶段管理保健竞争，有组织系统，主要是人头总付，保险与保健提供者密切结合。医疗保健利用管理生命管理以系统为基础的疾病管理以人群为基础的健康管理19

建立双向转诊通道20

建立转诊通路21

确定转诊标准

社区初诊高血压转出条件：1.合并严重的临床情况或靶器官的损害；2.患者年龄小于30岁且血压水平达3级；3.怀疑继发性高血压的患者；4.妊娠和哺乳期妇女；5.可能有“白大衣高血压”存在，需明确诊断者；6.因诊断需要到上级医院进一步检查。22建立临床信息系统平台23

临床信息系统评价临床结果、费用慢病管理远程家庭监测信息收集网络指导和传播信息

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疾病管理的策略--病种的选择

选择的疾病是高医疗费用的通过教育项目和临床项目能提高患者的生活质量和健康水平了解疾病发展的自然史、病因、主要经费特点、和患病发病率选择高医疗费用的疾病，这可通过分析住院患者和门诊患者的费用作参考。了解目前这种疾病的保健过程和实践方式目前这种疾病管理上的障碍分析治疗和其他干预方式采用后的收益252001年居民分病种住院率及构成

(城市地区)

疾病名称住院率%构成%

脑血管病4.208.69

胆结石胆囊炎2.294.75

高血压1.813.76

骨折1.523.15

肺炎1.473.04

慢性支气管炎1.453.00

糖尿病1.212.51_______________________________________________________________

资料来源:中国卫生统计提要2001年

26通常选择的疾病管理病种高血压——已知率、治疗率、控制率低，通过病人教育和医生培训会大大提高治疗效果，提高依从性减少并发症和死亡糖尿病哮喘抑郁症等等

27初级保健团队的建设

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疾病管理：

疾病管理是通过卫生保健团队完成的

社区卫生保健团队的建设

29千根线穿一根针

全科医生

全科诊疗

计划生育健康教育行为矫正慢病管理建立健康档案康复妇幼保健传染病监测计划免疫30社区卫生保健团队全科医医生疾病管理者营养师、药剂师、健康教育者等31疾病管理的策略

——疾病管理责任师的岗位设置32

疾病管理责任师的重要性EROACTION项目：是欧洲最大预防性心脏病研究：8个国家24家医院和全科诊所。随机化设对照的临床试验研究。对象：10，000名冠心病和高危病人。策略：护士（疾病管理责任师）领导的团队，以家庭为对象，干预生活方式和心血管病总危险。结果：干预对照饱和脂肪酸55%达标40%

戒烟58%47%

运动54%20%33

疾病管理责任师的重要性

英国伯明翰项目（RJlWellhruts

）

伯明翰南部的8个全科医生诊所，441例

血压水平为控制在140/85mmHg以上的高血压患者。用随机对照临床试验的方法分为两组随访1年。策略：

疾病管理责任师教授病人自我管理，患者自己掌握降压治疗目标,有测量血压的工具

,如患者的血压水平多次高于目标值

,他们可以去请教疾病管理责任师和全科医生

结果：进行血压自我监测的患者在

6个月后血压轻度降低

,并达到了显著性差异。我国浙江：6个月

服药率90%，控制率64.7%，服药率上升21.6%，控制率上升81.2%。戒烟17/800，戒酒17/800

，血压控制率60%以上，对照30%。34

什么样的人从事疾病管理责任师？

美国：90%的疾病管理责任师是注册护士10%是营养师、药师、呼吸治疗师、健康教育工作者浙江：来源退休医生、退休护士、医科大学毕业生35

疾病管理责任师的职责制定病人的保健计划提供最新的循证医学信息对病人及家人提供干预指导临床评价与保健队伍其他人员沟通，必要时转诊36

疾病管理者的协调作用

协调健康服务转诊、急诊通道协调护理服务与全科医生的交流37

疾病管理责任师与全科医师的关系支持医生不干扰医生的医疗实践病人有紧急情况时与医生联系疾病管理者全科医生

疾病管理者应具备的技能疾病管理的知识和原则有关疾病的基本知识对成人开展健康教育的经验沟通能力:与全科医生、病人家属等计算机使用技能：临床信息系统对多变的环境的适应能力39病人的筛查筛查方式健康档案社区建立居民档案，档案的基本内容包括个人一般情况、家族史、现病史、生活方式等，并可结合当地实际情况进行增补。将健康档案与社区常规的诊疗信息系统连接起来，开展持续性保健服务。体检体检发现属于管理范围的病人门诊就诊常规门诊就诊的属于管理范围的病人进行登记或输机。其他途径的机会筛查如流行病调查等40

目标人群高血压患者一个社区卫生服务站：3千人冠心病患者一个社区卫生服务站：500人41

最有效率的措施是对高消费的人群开展早期预防和治疗的措施。人群卫生保健服务利用百分比

人群%

消耗医疗卫生经费%

45%

60%

5%50%37%3%疾病管理的策略--确定干预受益的目标人群42病人分层

分层目的：确定随访的频率、干预的方式和干预的强度分层原则：

确定病人个体危险

确定病人自我保健意识

一般分3-5层43

确定病人个体危险

44举例三层：血压>140/90mmHg并且有并发症的和相关临床情况的高血压患者二层：没有并发症的和相关临床情况的高血压患者，没有定期监测血压；血压>140/90mmHg一层：所有其他的高血压病45

疾病管理的干预方式46

常用的疾病管理干预方式

—————————————————————————干预方式经费效果—————————————————————电话咨询中中-高邮寄文字材料低低-中或上网阅读门诊或家访高高—————————————————————47

电话干预的时间分配介绍与问候语2分钟确定就诊的全科医生，了解最近的病情3分钟确定目前用药，是否需要加、减或调整药物

3分钟完成评价5分钟设立或回顾目标、教育病人、倾听病人意见

5分钟预约下一次电话时间，说再见2分钟总计20分钟国内经验第一次电话要花费比较长的时间，通常要30-50分钟；以后由于已经了解了病人的基本情况，即可针对更加具体的问题进行了解，一般5-10分钟即可以解决问题。48

浙江项目200个高血压/每个疾病管理责任师,电话随访占70%。

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疾病管理的过程50疾病管理的过程评价管理的病人尽可能详尽收集与需要管理的疾病相关的病史、家族史、体检检查、实验室检查、生活方式等资料，明确相关疾病的主要危险因素，最后对被管理者的危险状况进行评估。如血压分级、危险分层等。确定患者当前疾病管理的主要内容。

51制定保健计划

保健计划的制定是融艺术和科学于一体，一定个体化，有针对性。疾病是复杂的人是复杂的环境是变化的52

制定疾病管理总目标和阶段目标

如高血压患者的管理总目标

高血压患者血压<140/90mmHg,

高血压伴糖尿病者血压<130/80mmHg蛋白尿肾病者血压达标值应是125/75mmHg总目标分解成多个小目标

健康血压水平和个人理想血压值坚持服药的方法改变一个不良的生活方式53

目标：下星期一我没有任何帮助的情况下走到大门口。目标：下次见医生时我可以说明低血糖的处理办法。设定小目标54执行保健计划—指导要具体指导行为改变从小量开始咨询指导要具体化

55100克猪肉含60克脂肪10克蛋白质相当于

580千卡热量100克鸡肉含

2.5克脂肪22克蛋白质相当于110千卡热量鸡肉猪肉猪肉（肥瘦）鸡肉100克鱼肉含

5.1克脂肪

18克蛋白质相当于115

千卡热量56

保健计划的书写

当病人提出问题时，要根据疾病管理者的经验和专业知识回答，记录可是叙述性的也可以用SOAP的格式。S(subjective)主观的：

69岁的糖尿病患者，3周以来多次有早晨轻度头痛、饥俄，无胸痛、气短、口齿不清、头晕和糊涂。他没改变药物和服法，以前没有过类似的发作，最近开始逛商店散步。O(Objective)客观的：发生不适时病人在家里自测血糖为68mg/dl.A(Assessment)评价：可能为低血糖反应P计划57

执行保健计划--需求管理

需求管理主要是指病人遇到某些临床情况要求得到回答临床判断疾病管理工作指南决策58

医生培训59

医生培训--贯彻临床指南

贯彻临床指南的重要性

1.信息具有权威性2.专家的集体论证达成一致的建议3.病人管理的建议4.澄清临床上有意义的争论问题

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提高病人的自我管理能力61病人教育___垂直型62病人教育___水平性型63教授病人自我管理技能64

提高病人的自我管理能力

提高病人的依从性提高病人的自我管理能力病人的行为矫正能力65

疾病管理的评价66

测量临床结果（Clinicaloutcome）行为改变结果测量费用结果（Economicoutcome）测量质量结果（Quality

outcome）满意度医生、病人和管理者

1、有时候，我们活得累，并非生活过于刻薄，而是我们太容易被外界的氛围所感染，被他人的情绪所左右。

2、身材不好就去锻炼，没钱就努力去赚。别把窘境迁怒于别人，唯一可以抱怨的，只是不够努力的自己。

3、大概是没有了当初那种毫无顾虑的勇气，才变成现在所谓成熟稳重的样子。

4、世界上只有想不通的人，没有走不通的路。将帅的坚强意志，就像城市主要街道汇集点上的方尖碑一样，在军事艺术中占有十分突出的地位。

5、世上最美好的事是：我已经长大，父母还未老;我有能力报答，父母仍然健康。

6、没什么可怕的，大家都一样，在试探中不断前行。

7、时间就像一张网，你撒在哪里，你的收获就在哪里。纽扣第一颗就扣错了，可你扣到最后一颗才发现。有些事一开始就是错的，可只有到最后才不得不承认。

8、世上的事，只要肯用心去学，没有一件是太晚的。要始终保持敬畏之心，对阳光，对美，对痛楚。

9、别再去抱怨身边人善变，多懂一些道理，明白一些事理，毕竟每个人都是越活越现实。

10、山有封顶，还有彼岸，慢慢长途，终有回转，余味苦涩，终有回甘。

11、人生就像是一个马尔可夫链，你的未来取决于你当下正在做的事，而无关于过去做完的事。

12、女人，要么有美貌，要么有智慧，如果两者你都不占绝对优势，那你就选择善良。

13、时间，抓住了就是黄金，虚度了就是流水。理想，努力了才叫梦想，放弃了那只是妄想。努力，虽然未必会收获，但放弃，就一定一无所获。

14、一个人的知识，通过学习可以得到;一个人的成长，就必须通过磨练。若是自己没有尽力，就没有资格批评别人不用心。开口抱怨很容易，但是闭嘴努力的人更加值得尊敬。

15、如果没有人为你遮风挡雨，那就学会自己披荆斩棘，面对一切，用倔强的骄傲，活出无人能及的精彩。

16、成功的秘诀在于永不改变既定的目标。若不给自己设限，则人生中就没有限制你发挥的藩篱。幸福不会遗漏任何人，迟早有一天它会找到你。

17、一个人只要强烈地坚持不懈地追求，他就能达到目的。你在希望中享受到的乐趣，比将来实际享受的乐趣要大得多。

18、无论是对事还是对人，我们只需要做好自己的本分，不与过多人建立亲密的关系，也不要因为关系亲密便掏心掏肺，切莫交浅言深，应适可而止。

19、大家常说一句话，认真你就输了，可是不认真的话，这辈子你就废了，自己的人生都不认真面对的话，那谁要认真对待你。

20、没有收拾残局的能力，就别放纵善变的情绪。

1、不是井里没有水，而是你挖的不够深。不是成功来得慢，而是你努力的不够多。

2、孤单一人的时间使自己变得优秀，给来的人一个惊喜，也给自己一个好的交代。

3、命运给你一个比别人低的起点是想告诉你，让你用你的一生去奋斗出一个绝地反击的故事，所以有什么理由不努力!

4、心中没有过分的贪求，自然苦就少。口里不说多余的话，自然祸就少。腹内的食物能减少，自然病就少。思绪中没有过分欲，自然忧就少。大悲是无泪的，同样大悟无言。缘来尽量要惜，缘尽就放。人生本来就空，对人家笑笑，对自己笑笑，笑着看天下，看日出日落，花谢花开，岂不自在，哪里来的尘埃!

5、心情就像衣服，脏了就拿去洗洗，晒晒，阳光自然就会蔓延开来。阳光那么好，何必自寻烦恼，过好每一个当下，一万个美丽的未来抵不过一个温暖的现在。

6、无论你正遭遇着什么，你都要从落魄中站起来重振旗鼓，要继续保持热忱，要继续保持微笑，就像从未受伤过一样。

7、生命的美丽，永远展现在她的进取之中;就像大树的美丽，是展现在它负势向上高耸入云的蓬勃生机中;像雄鹰的美丽，是展现在它搏风击雨如苍天之魂的翱翔中;像江河的美丽，是展现在它波涛汹涌一泻千里的奔流中。

8、有些事，不可避免地发生，阴晴圆缺皆有规律，我们只能坦然地接受;有些事，只要你愿意努力，矢志不渝地付出，就能慢慢改变它的轨迹。

9、与其埋怨世界，不如改变自己。管好自己的心，做好自己的事，比什么都强。人生无完美，曲折亦风景。别把失去看得过重，放弃是另一种拥有;不要经常艳羡他人，人做到了，心悟到了，相信属于你的风景就在下一个拐弯处。

10、有些事想开了，你就会明白，在世上，你就是你，你痛痛你自己，你累累你自己，就算有人同情你，那又怎样，最后收拾残局的还是要靠你自己。

11、人生的某些障碍，你是逃不掉的。与其费尽周折绕过去，不如勇敢地攀登，或许这会铸就你人生的高点。

12、有些压力总是得自己扛过去，说出来就成了充满负能量的抱怨。寻求安慰也无济于事，还徒增了别人的烦恼。

13、认识到我们的所见所闻都是假象，认识到此生都是虚幻，我们才能真正认识到佛法的真相。钱多了会压死你，你承受得了吗?带，带不走，放，放不下。时时刻刻发悲心，饶益众生为他人。

14、梦想总是跑在我的前面。努力追寻它们，为了那一瞬间的同步，这就是动人的生命奇迹。

15、懒惰不会让你一下子跌倒，但会在不知不觉中减少你的收获;勤奋也不会让你一夜成功，但会在不知不觉中积累你的成果。人生需要挑战，更需要坚持和勤奋!

16、人生在世：可以缺钱，但不能缺德;可以失言，但不能失信;可以倒下，但不能跪下;可以求名，但不能盗名;可以低落，但不能堕落;可以放松，但不能放纵;可以虚荣，但不能虚伪;可以平凡，但不能平庸;可以浪漫，但不能浪荡;可以生气，但不能生事。

17、人生没有笔直路，当你感到迷茫、失落时，找几部这种充满正能量的电影，坐下来静静欣赏，去发现生命中真正重要的东西。

18、在人生的舞台上，当有人愿意在台下陪你度过无数个没有未来的夜时，你就更想展现精彩绝伦的自己。但愿每个被努力支撑的灵魂能吸引更多的人同行。

19、积极的人在每一次忧患中都看到一个机会，而消极的人则在每个机会中看到了某种忧患。莫找借口失败，只找理由成功。

20、每一个成就和长进，都蕴含着曾经受过的寂寞、洒过的汗水、流过的眼泪。许多时候不是看到希望才去坚持，而是坚持了才能看到希望。1、想要体面生活，又觉得打拼辛苦；想要健康身体，又无法坚持运动。人最失败的，莫过于对自己不负责任，连答应自己的事都办不到，又何必抱怨这个世界都和你作对？人生的道理很简单，你想要什么，就去付出足够的努力。

2、时间是最公平的，活一天就拥有24小时，差别只是珍惜。你若不相信努力和时光，时光一定第一个辜负你。有梦想就立刻行动，因为现在过的每一天，都是余生中最年轻的一天。

3、无论正在经历什么，都请不要轻言放弃，因为从来没有一种坚持会被辜负。谁的人生不是荆棘前行，生活从来不会一蹴而就，也不会永远安稳，只要努力，就能做独一无二平凡可贵的自己。

4、努力本就是年轻人应有的状态，是件充实且美好的事，可一旦有了表演的成分，就会显得廉价，努力，不该是为了朋友圈多获得几个赞，不该是每次长篇赘述后的自我感动，它是一件平凡而自然而然的事，最佳的努力不过是：但行好事，莫问前程。愿努力，成就更好的你！

5、付出努力却没能实现的梦想，爱了很久却没能在一起的人，活得用力却平淡寂寞的青春，遗憾是每一次小的挫折，它磨去最初柔软的心智、让我们懂得累积时间的力量；那些孤独沉寂的时光，让我们学会守候内心的平和与坚定。那些脆弱的