(刘见祥)淺談台灣健保制度

浅浅谈台湾健保制度壹、全民健保實施現況貳、二代健保改革成果肆、未來挑戰壹、全民健保实施现况壹、全民健保实施现况长照保险(目前规长照保险(目前规保险台湾社会保险的发展低收入户保险低收入户保险保险保险保险国民保险44管理单一保险人、政府经营纳保强制性社会保险财源•以保险费收入为主要财源，包括一般保险费及补充保险费•保险对象、雇主、政府共同负担保险费•烟品健康福利捐、公益彩券分配收入等为补充性财源•民众需要自付部分负担•民众自由选择健保特约医疗院所就医支付制度•在西医基层、医院、牙医、中医及洗肾各总额下，以「论量计酬」为主，搭配论质计酬及DRG等多元支付制度保险费健保IC卡部分负担医疗服务保险对象-付费者保险费健保IC卡部分负担医疗服务保险对象-付费者支付费用费用申报一般保险费+补充保险费+补充性财源源之筹措一般保险费+补充保险费+补充性财源依投保薪资计算依额外收入计算明定政府最低负担(保险对象、雇主、政府分担)(保险对象及雇主负担)(保险对象、雇主、政府分担)(保险对象及雇主负担)随收随付维持财务平衡保随收随付维持财务平衡保险收入保险收入(全民健康保险会统合)烟品健康福利捐、公益彩券分配收入、其烟品健康福利捐、公益彩券分配收入、其他88保险对象：第1类至第4类及第6类~二代健保保险费第1类~第1类~第3类：多3口%xx负担比率x(1+依附眷口数)金入X1.91%金入X1.91%得所得入补充保险费费率1.91%给付給付範圍•疾病•傷害給付項目給付項目•門診、住院、中醫、牙科、洗腎、復健、居家照護、精神社區復健。•診療、檢查、檢驗、會診、手術、藥物材料、處置治療、護理及保險病房。论量计酬+论病例计酬FFS+Casepayment总额支付制度GlobalBudget论量计酬+论病例计酬FFS+Casepayment总额支付制度GlobalBudget导入164项住院诊断关联群Tw-DRGs导入237项住院诊断关联群Tw-DRGs论人计酬试办计划Capitation•总额支付制度牙医(1998)中医(2000)西医基层(2001)医院(2002)门诊透析独立预算(2003)2001)高血压(2006)B型肝炎带原者及C型肝炎感染者(2010)慢性肾病(CKD)、安宁共照(2011)急诊质量提升(2012)1995年1998年~2002年2001年2010年2011年2014年论论人计酬试办计划CapitationPilotPrograms导入RBRVS(2004年)山地离岛医疗给付改善方案(导入RBRVS(2004年)医院以病人为中心整合照护计划(2009)急性后期照护计划(2014)民众满意高成就民众满意高全民纳保财务稳财务稳定(长期居留海外者)未未納保,0.38%眷屬,34.63%被保險人,64.99%健保特約醫事服•健保特約醫事服•药局•医事检验所•居家护理机构•助产机构•精神复健机构•职能物理治疗所•呼吸照护所•医事放射所6,744家6,513家西醫診所10,220家西醫醫院中醫3,395家疗利用次数(2011~2014年)8.248.057.948.00小計西醫基層西醫醫院中醫牙醫8.248.057.948.00小計西醫基層西醫醫院中醫牙醫門診洗腎15.1015.1215.1015.21(2011年~2014年)0用情形单位：点单位：点类别每人医疗费用(点)平均值倍数每人平均医疗费用25,2581.0重大伤病患者179,2497.1癌症患者135,8905.4肝硬化患者138,8645.5洗肾患者586,20023.2呼吸器患者726,86028.8血友病患者3,305,733130.900%意度(1995~2015)78.578.679.385.282.980.479.478.680.079.881.077.570.972.373.967.665.461.063.363.865.659.764.347.0二代健保实施健保双调39.027.034.129.628.1225.924.522.122.122.07.318.216.922.520.120.614.119.415.915.815.713.613.4滿意不滿意贰贰、二代健保改革成果2011-2013年2011-2013年•籌備階段2013年•正式實施2001-2004年•規劃階段22004-2011年•修法階段2020支付制度信息揭露与财务报告支付制度信息揭露与财务报告财源筹措简化作业整并监理、费协二会补充保险费采就源扣缴方式权责相符、扩大参与品品质民众增加付费者代表擴大費基資訊擴大費基資訊節制弱勢照顧支付連動改革重點納保置委员35人置委员35人23•将原职掌侧重收入面监理之健保监理委员会及原负责支出面协定分配之健保医疗费用协定委员会合并。•统筹年度平衡保险费率、给付范围之审议及年度医疗给付费用总额协议等重大事项增增加被保险人代表名额保险付费者代表另应参与：1.医疗服务支付标准之拟订2.药物给付项目及支付标准拟订3.224保险对象高额奖金、兼职保险对象高额奖金、兼职所得、利息、股利、租金收入、执行业务收入计部分非薪资所得及资本利得纳入费基不得低于保险经费36%强化政府责任雇主所得总额与受雇者投保金额总额之差额计雇主之薪资费用均纳入费基计入投保金额之6项所得(收入)亦纳入计费，范围从综合所得6成扩大至9成。、、同品质同酬为原论人或论日方式订定。度促进预防医学、落实转诊制度，提升医疗质量与医付制度表、保代表及推劢总目标制以事先协议的成长率控管药费成长；超过目标值，整药价。26醫療成本效益保險財務办理医疗科技评估醫療成本效益保險財務 口未亍健保法中明定医疗科技评估。醫療倫理令增订医疗服务及药物给付项目及支付标准订定前，保险人得先办理医疗科技评估，务，以确保医疗给付之合理量。27令重要会议信息令参与代表之利益揭露令医疗科技评估结果令整体性医疗质量信息令机构别医疗质量信息令令重要会议信息令参与代表之利益揭露令医疗科技评估结果令整体性医疗质量信息令机构别医疗质量信息令公布保险病床使用情形令特约医事服务机构领取超过一定数额者之财务报告明令每月公布前月份违规情节重大处分名册质量信息透明4重大违规透明决策会议透决策会议透明協助•依健保法第37條規定，凡屬經濟弱勢之欠費者一律不鎖卡。•紓困貸款•分期繳納•愛心轉介協助•依健保法第37條規定，凡屬經濟弱勢之欠費者一律不鎖卡。•紓困貸款•分期繳納•愛心轉介••補助低收入戶、中低收入戶、中低收入70歲以上老人、身心障礙者、20歲以下55歲以上無職業之失業勞工及其眷屬等。健保費補助醫醫療保障节制资源使用，减少不当医疗1/2 一代健保多课以医疗提供者责任，较少对于使用者之管制。增订对多次重复就医、过度使用医疗资源之保险对象，进行辅导与就医协助，未依规定就紧急时不在此限。增订保险人应每年抑制不当耗用医疗资源之改善方案。30 提出并执行付及医疗费用者，加重处罚节制资源使用，减少不当医疗付及医疗费用者，加重处罚罚锾之提高为二。罚锾之提高为二。331亿状况稳定亿保险收入5.27% 54,6083,233102第2次費率調整91年第1次費率調整4.25%91年第1次費率調整4.25%->4.55%084858687888990919293949596979899100101102103104(P)322016年起，全面采ICD-10-CM/PCS申报费用，医疗信息精致化。提升支付效率及医疗质量、建立医疗质量可比性、提高专业自主及管理效率。G规划区域医疗整合计划，促进各层级医疗院所合作，提供连续性与完整性医疗照护。60.3%60.3%AIDS入性胎入性胎IABP案令TW-DRGs共计1,062项，已导住院总医疗点数，占18%，占5%令按监测指标结果：平均住院天转出率稳定。令未导入项目将持续与专科医学极导入施行。令TW-DRGs制度之实施，委托研照护大2001年-糖尿病(2012年纳入支付标准)、乳癌、气喘、子宫颈癌(2006年终止因改由公务预算支应)、2006年-高血压(2012年终止)、2010年-B、C型肝炎带原者2011年-初期慢性肾脏病(CKD)2012年-急诊质量提升计划委托办理支付费用经转诊之就医、查、住院委托办理支付费用经转诊之就医、查、住院执行中心计划运作协调共计划运作协调住院(含巡诊)整合性照护团队整合性照护团队功能评估与C复健功能评估与C复健开始试办)心院院整合性复健居家医疗康复预防保健整合性复健居家医疗康复预防保健初级照护急重症医疗 安宁缓和、末期照护安宁居家疗护安宁居家疗护•在宅、护理之家•1996年7月试办•1999年9月导入支付标准0住院安宁住院安宁•在宅、护理之家••在宅、护理之家•2014年1月起实施小区安宁•安宁病房•2000年7月试办•2009年9月导入支付标准•一般急性病房、加护病房等特殊病房•2011年4月起试办由医疗团队人员依病患需求，提供自入院、出院至居家相互扣连且完整的整合性照护体系1象收案對象人年9月新增年9月新增2.其他大脑变质6.慢性肝病及肝硬化3.心脏衰竭7.急性肾衰竭，未明示者4.慢性气道阻塞，他处为归类8.慢性肾衰竭及肾衰竭，未明示者令纪录病患过去3个月的用药纪录。令提供特约医事服务机构医师实时查询病人用药纪录，以避免重复用药问题，确保民众用药安全及质量。可携式的个人健康信息就医信息自行下载，减少信息不对称数据完整，提升用药安全及医疗效率，减少无谓医疗支出鼓励自我健康照护管理，促进IT相关产业创新3健康存折─健保资料还给个人健康存折提供内容(14项)类别类别项目上线时间资料时点录查)报告疗意愿(器捐)宁)4参参、持续推动健保改革令成立目的:–检讨补充保险费新制所衍生之问题，及其他二代健保相关重要议题。令议题设定:–因二代健保甫进行全面改革，故不再进行整体性检讨，而择定修法与筹备过程中，各界较关切的议题进行检讨。健健保会运作相关议题外籍人士保费负担及出国停保制度之检讨矫正机关收容人纳保及医疗相关议题补充保险费等财务议题医疗科技评估之应用健保药品给付及支付