消化性溃疡与感染

消化性溃疡与感染第一页，共二十六页，编辑于2023年，星期三消化性溃疡概念胃溃疡:发生于胃粘膜肌层以下的组织局限性破损十二指肠溃疡:发生于十二指肠球部及球后肠粘膜肌层以下组织局限性破损.多发性溃疡:两个或两个以上胃粘膜并存或十二指肠溃疡并存.复合性溃疡:同时发生于胃和十二指肠的溃疡.第二页，共二十六页，编辑于2023年，星期三流行病学特点消化性溃疡是全球性常见病,多发病.我国患病率占人群5.8--6.5%国外资料10%的人一生中患过消化性溃疡十二指肠溃疡多见于青壮年人,男女比率为4.4--6.8:1胃溃疡多见于中老年人,男女比率为3.6--4.7:180年代以来60岁以上消化性溃疡发病率增加4--6倍,国内外文献报告相似.第三页，共二十六页，编辑于2023年，星期三

我国消化性溃疡发病的地区分布：大致由北向南呈升高趋势。北京消化性溃疡发病高于东北和西北地区，低于长江以南的大城市。主导影响因素饮食：米油、冷饮、甜食、辛辣气候幽门螺杆菌感染状况第四页，共二十六页，编辑于2023年，星期三消化性溃疡病因认识无酸便无溃疡无酸，无HP便无溃疡第五页，共二十六页，编辑于2023年，星期三消化性溃疡病因认识攻击因子:胃酸/胃蛋白酶,幽门螺杆菌感染,吸烟,NSAIDS防御因子:粘液—碳酸氢盐屏障,粘膜屏障,粘膜血流,前列腺素,上皮细胞新生攻击因子增强,防御因子减弱导致消化性溃疡第六页，共二十六页，编辑于2023年，星期三攻击因子胃酸/胃蛋白酶幽门螺旋杆菌NSAIDS吸烟防御因子粘膜和碳酸氢盐屏障粘液屏障粘膜血流前列腺素上皮细胞新生第七页，共二十六页，编辑于2023年，星期三临床特点上腹痛:长期性--上腹部反复发作疼痛持续数天,数周或更长时间周期性--春秋季节多发节律性--疼痛与饮食之间有明显相关性十二指肠溃疡:疼痛--进食--缓解,餐前疼胃溃疡:进食--疼痛--缓解,餐后疼部位：十二指肠溃疡:中上腹部脐上偏右胃溃疡:中上腹部剑下偏左疼痛性质:钝痛,烧灼样疼痛,饥饿痛,持续性痛,警惕溃疡穿孔或穿透第八页，共二十六页，编辑于2023年，星期三并发症大量出血--最常见并发症占20--25%穿孔--十二指肠溃疡多见占5--10%幽门梗阻--呕吐宿食(隔夜食)癌变--胃溃疡第九页，共二十六页，编辑于2023年，星期三HP感染检测方法:直接从胃粘膜组织中检查HP,其中细菌培养最为可靠,另外还有组织涂片和切片涂片尿素酶试验:呼气试验,C13,C14.血清学检查:抗HP抗体应用聚合酶链反应,PCR技术测定HP--DNA第十页，共二十六页，编辑于2023年，星期三治疗无酸,便无溃疡无酸,无hp,便无溃疡目的:缓解症状,促进溃疡愈合,防止溃疡复发,减少并发症方法:(1)基本治疗:生活,饮食,避免使用致溃疡药:水杨酸,肾上腺皮质激素

(2)降低胃酸药物:胃内低酸环境是全球公认的治愈消化性溃疡的前提条件,胃内酸度超过4时间持续越长越有利于溃疡愈合第十一页，共二十六页，编辑于2023年，星期三制酸药物H2RA:促使胃壁细胞分泌胃酸降低

1978开始:西米替丁续后:雷尼替丁然后:法莫替丁西米替丁第一代,开始了治疗溃疡病的划时代的革命雷尼替丁第二代,作用比西米替丁强5--10倍法莫替丁第三代,作用比西米替丁强30倍第十二页，共二十六页，编辑于2023年，星期三制酸药物H2RA抑酸效果:ph超过4时间小于8小时,不能抑制餐后引起的胃酸分泌,耐药性经常发生,通常每日3次至4次服药,病情复发率高90年代一种质子泵抑制剂PPI取代了H2RA时代,消化性溃疡的治疗又进入划时代时期,并为全球共识第十三页，共二十六页，编辑于2023年，星期三制酸药物第一代奥美拉唑(1989)洛赛克,奥克兰索拉唑(1994)达克普隆潘妥拉唑(1996)泰美尼克服药后可抑制24小时酸分泌达90%,可迅速抑制胃酸过多,促进溃疡愈合胃,十二指肠溃疡治疗2周愈合率70%,4周90%,6--8周几乎全部愈合第十四页，共二十六页，编辑于2023年，星期三制酸药物新一代质子泵抑制剂---雷贝拉唑钠波利特19982001.8国内上市具有其它质子泵所没有的两大特点(1)起效最快(2)无明显个体差异,体外抗氢离子分泌是奥美拉唑的2--10倍,更适合治疗顽固性,难治性溃疡第十五页，共二十六页，编辑于2023年，星期三夜间高酸(NAB)服用PPI期间，夜间胃内pH<4.0的时间持续超过1小时以上。1998年Peghini等首次提出了NAB的概念，大多数服用PPIbid的GERD及健康者均有NAB发生。调整PPI服用计量及服药时间并不能明显降低NAB的发生率。健康志愿者服用PPI同时睡前加服H2受体拮抗剂，可显著降低NAB的发生第十六页，共二十六页，编辑于2023年，星期三NAB临床意义所有PPI都存在PPI的常用量基础胃酸抑制到10%-20%，不可能到零，夜间无食物酸缓冲作用都存在NAB。HP感染者HP产生氨中和胃酸。成为临床问题的是重症反流性食管炎。加服H2RA第十七页，共二十六页，编辑于2023年，星期三治疗临床极力推荐治疗幽门螺旋杆菌的指征DU/GU活动期/不活动期,包括并发症者MALT淋巴瘤萎缩性胃炎胃癌及胃癌切除术后胃癌患者的一级亲属患者患者希望治疗(与患者的内科医师详细讨论后)第十八页，共二十六页，编辑于2023年，星期三幽门螺杆菌治疗现状1.质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂雷尼替丁枸橼酸铋(RBC)/胶体铋2.两种抗生素

(阿莫西林,克拉霉素,甲硝唑)第十九页，共二十六页，编辑于2023年，星期三PPI在根除HP中的作用

PPI有利于:增加胃内pH,有利于抗生素进入组织,减慢胃排空,增加抗生素与组织接触时间,延长抗生素(CLA)的生物半衰期,增加铋剂的穿透性.减少胃液,增加胃内药物浓度.第二十页，共二十六页，编辑于2023年，星期三PPI在HP阳性消化性溃疡中的应用

作为根除HP治疗方案药物之一,根除HP疗程结束后的应用:溃疡面积较大溃疡高危人群年复发超过2次有并发症史高龄摄入NSAIDS吸烟第二十一页，共二十六页，编辑于2023年，星期三HP难以根除者及HP根除后溃疡复发一线治疗:PPI(RBC)标准剂量bid+

克拉霉素500mgbid(C)+

阿莫西林1000mgbid(A)或甲硝唑

500mgbid(M)

至少服用7天.偏爱选择CA,因为治疗失败后应用PPI四联二线治疗时,CA治疗失败者疗效较CM好.第二十二页，共二十六页，编辑于2023年，星期三HP难以根除者及HP根除后溃疡复发二线治疗:PPI标准剂量bid+

次枸橼酸铋/次碳酸铋120mgtid+

甲硝唑500mgtid+

四环素500mgtid至少服用7天.

如二线疗法再次失败,应根据每一个患者的具体情况处理。将来,抗幽门螺杆菌微生态制剂或疫苗可作为根除幽门螺杆菌方法的一部分,但目前不作推荐。第二十三页，共二十六页，编辑于2023年，星期三消化性溃疡的推荐治疗1.5%葡萄糖250mg

洛赛克80mg静脉点滴每日一次2.乐得胃每日三次每次2片饭后服用3.阿莫西林1000mg每日三次4.甲硝唑500mg每日三次洛赛克80mg静脉点滴三天后改为40mg

静脉点滴2-3天后改为洛赛克20mg口服每日一次。阿莫西林、甲硝唑只需服用一周第二十四页，共二十六页，编辑于2023年，星期三消化性溃疡的推荐治疗1.5%葡萄糖250mg

法莫替丁（信法丁）60mg静脉点滴每日二次连用七天后改为法莫替丁20mg每日三次口服2.乐得胃每日三次每次2片3.阿莫西林1000mg每日三次4.甲硝唑500mg每日三次阿莫西林甲硝唑只需服用1周第二十五页，共二十六页，编辑于2023年，星期三QUOTATION