课件-胎盘早剥

胎盘早剥Placentalabruption

2023/6/11产科出血分类产前出血产后出血

胎盘早剥宫缩乏力前置胎盘胎盘残留血管前置产道损伤子宫破裂凝血异常

2023/6/11定义妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥（Placentalabrution）。

2023/6/11发生率发生率国内0.46％-2.1％，国外1％-2％.

发生率随孕妇年龄和产次增加.2023/6/11病因Etiology孕妇血管病变机械性因素(外力\脐带牵引)子宫内压力骤减子宫静脉压突然升高有关的高危因素--吸烟可卡因滥用孕妇有血栓形成倾向

2023/6/11病理变化

主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处分离。2023/6/11胎盘早剥出血类型显性剥离

出血突破胎盘和子宫壁附着处隐性剥离

血液存聚在胎盘和子宫肌壁中，未突破周围胎膜附着处混合性剥离隐性剥离时出血达到一定程度，血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜而外流2023/6/112023/6/11两种病理现象

子宫胎盘卒中（uteroplacentalapoplexy)：胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于胎盘后血肿的压力加大，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，断裂、甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色瘀斑，尤以胎盘附着处为著，称子宫胎盘卒中。凝血功能障碍

2023/6/11严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血酶激活母体凝血系统

DIC

激活纤溶系统，产生大量FDP

凝血功能障碍消耗大量的凝血因子2023/6/112023/6/11临床表现

I度：分娩期多见，胎盘剥离面积小症状：

①轻微腹痛或无腹痛。

②贫血不明显。腹部检查：

①子宫软，大小与妊娠周数相符。

②胎位清楚，胎心率多正常产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。2023/6/11临床表现II度：胎盘剥离面积1/3左右。症状：

①突然发生的持续性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血正相关。

②无阴道流血或少量阴道流血。

③贫血程度与阴道流血量不相符。腹部检查：

①子宫大于妊娠周数

②胎盘附着处压痛明显（后壁胎盘不明显）

③宫缩有间歇。

④胎位可及胎儿存活。2023/6/11临床表现Ⅲ度：胎盘剥离面积大于1/2，临床表现较II度加重症状：

①突然发生的持续性腹痛、腰背痛

②休克症状腹部检查：

①子宫大于妊娠周数

②子宫硬如板状，有压痛，间歇期不能放松。

③胎位触不清楚，胎心消失无凝血功能障碍属Ⅲa。有凝血功能障碍属Ⅲb。2023/6/11辅助检查

B超检查（1）胎盘后方出现液性低回声区，界限不太清楚；（2）胎盘增厚；（3）若胎盘后血肿较大时，能见到胎盘胎儿面凸向羊膜腔。（4）超声检查有无胎动及胎心搏动还可以了解胎儿的存活情况B型超声诊断胎盘早剥有一定的局限性

2023/6/11◆判定胎盘位置和剥离程度◆还能判定胎盘剥离处血液淤积的主要部位2023/6/11辅助检查化验检查

①血常规②有关DIC化验：筛选试验(血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定)与纤溶确诊试验(凝血酶时间、优球蛋白溶解时间、血浆鱼精蛋白副凝试验)。③肾功能：尿常规，肾功能与二氧化碳结合力。2023/6/11诊断症状和体征B超检查试验室检查2023/6/11临床特点胎盘早剥症状和体征变化较大，灵活掌握，认真判断外出血型可能出血较多，但胎盘剥离面积不大，故有时尚未危及宫内胎儿内出血型，虽然阴道出血少，但胎盘剥离面积大甚至完全剥离，直接造成胎儿宫内死亡2023/6/11

前置胎盘胎盘早剥先兆子宫破裂与发病有关因素经产妇多见常伴发于妊娠期高血压疾病或外伤史有头盆不称、分娩梗阻或剖宫史腹痛无腹痛发病急，剧烈腹痛子宫收缩，烦燥不安阴道出血外出血，阴道出血量与全身失血症状成正比有内、外出血，以内出血为主，阴道出血量与全身失血症状不成正比，严重时也可出现血尿少量阴道出血、可出现血尿子宫子宫软，与妊娠月份一致子宫板样硬，有压痛，可比妊娠月份大可见病理缩复环，子宫下段有压痛胎位胎心胎位清楚，胎心音一般正常胎位不清，胎心音弱或消失胎位尚清楚，胎儿有宫内窘迫阴道检查于子宫口内可触及胎盘组织无胎盘组织触及无胎盘组织触及B超检查胎盘下缘低于胎先露部胎盘位置正常，胎盘后有时有血肿胎盘位置正常胎盘检查无凝血块压迹；胎膜破口距胎盘边缘在7cm以内早剥部分有凝血块压迹无特殊变化2023/6/11并发症

胎儿宫内死亡消耗性凝血障碍（Consumptivecoagulopathy）－－－－DIC产后出血急性肾功能衰竭羊水栓塞2023/6/11对母儿的影响

母亲：剖宫产率，贫血，产后出血率及DIC发生率均增高胎儿缺氧，新生儿窒息率，早产率，围生儿死亡率明显升高

2023/6/11治疗

原则：及时诊断，一旦确诊胎盘早剥后，应及时终止妊娠★纠正休克：输血，输液★及时终止妊娠:阴道分娩,剖宫产

★并发症处理

--产后出血

--凝血功能障碍

--肾功能衰竭

2023/6/11阴道分娩

适应症：以显性出血为主，宫口已开大，Ⅰ度患者一般情况较好，估计短时间内能结束分娩者

--人工破膜

--静脉滴注催产素促进子宫收缩

--密切观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血情况、胎心

--分娩后及时应用子宫收缩药

2023/6/11剖宫产适用于：1.Ⅰ度胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者；2.Ⅱ度胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短时间内结束分娩者；3.Ⅲ度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者；4.破膜后产程无进展者

2023/6/11剖宫产注意事项A:剖宫产取出胎儿与胎盘后，应及时加强子宫收缩（宫缩剂、按摩子宫和热盐水），控制出血；B:若卒中部位仍出血，可行b-Lynch缝合子宫.或用可吸收线大8字缝合浆肌层，子宫动脉上行支结扎，髂内动脉结扎术,选择性动脉造影栓塞术,多能止血而保留子宫；C:若属不能控制的出血，或发生DIC，应行子宫切除2023/6/112023/6/11产后出血25％胎盘早剥患者发生产后出血处理：快速恢复血容量催产素、麦角和前列腺素、欣母沛、加强宫缩、按摩、宫腔填塞、等必要时打开腹腔，b-Lynch缝合子宫.或用可吸收线大8字缝合浆肌层，子宫动脉上行支结扎，髂内动脉结扎术,选择性动脉造影栓塞术,切除子宫2023/6/11凝血功能障碍最终目标是迅速娩出胎儿和胎盘，阻止凝血物质进入血管内，发生消耗性凝血尽量用新鲜全血和新鲜血浆治疗DIC2023/6/11凝血功能障碍补充凝血因子

√新鲜血

√冷沉淀

√纤维蛋白原

√血小板悬液与其他凝血因子抗凝治疗--肝素纤溶抑制剂2023/6/11病例一孕妇35