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文档简介

护理质量评价内容心内科教学目的护士掌握护理质量检査的具体内容,更好的提高病房的护理质量护理表格—护理记录(工)表1、页码错误2、时间写错(中午记录为12N,之后为PM;0点记录为12MN,之后为AM)3、剂量写错:如西地兰04mg4、用法漏写:如法安明5000U皮下注射5、出入量错误:包括液体≥10m漏记6、未双签字7、涂改不正确、涂改过多:正确方法:错字上双横线并签全名护理表格一护理记录Ⅱ表1、未双签字2、记录呈记帐式(尽量不记录成记帐式)3、页码错误护理表格一体温单眉栏填写齐全,不能有涂改,连线清晰准确入院时间填写正确(见图所示)前三天体温要连续测四次/日,体温≥37.3时要连续测四次4、记录内容不全:患者+主诉或症状+通知医生+遵医处理+结果血压:体温单第一页要连续记录三天,以后每页至少记录次(医生填写)体重:体温单每页要记录一次身高:体温单第一页记录一次大便次数:每日一次出入量:每日记录一次特殊记录灌肠后排俑几次/E护理表格一医嘱单(一)眉栏齐全,字迹工整清楚,不得涂改●临时、长期医嘱表格左上角日期处填写年份如2019″(如图所示)有医生签字,后面就要有护士签字,时间前后致●同一组医嘱停止时,签名在最后例ns100ml3/89Am安茶碱025dripBID下·…张慧平刘晓不是同一组医嘱,要逐条签名(包括医生和护士)护理表格一医嘱单(二)重整医嘱:1、所有正在执行的医嘱照抄(时间为开立医嘱时间)重抄医嘱起始和结束处需医生签字,其余地方不需要医生签字。(如图所示)2、停止医嘱需在未重抄前的医嘱上标记停止时间,然后重抄时不用再抄过来。3、签字:护士只在医生签字后方签名即可●换页:先在医嘱最下方先划横线,空棓处再划組线(从左下角至右上角)长期医嘱单:转科画线:用红笔重整及换页:用蓝笔临时医嘱单:转科无需画线,只在换页时用蓝笔画线临时医嘱:皮试有结果;签字齐全护理表格一变更单(一)长期医嘱用红色签字笔打"√临时医嘱医嘱用蓝色签字笔打“ˇ"(包括备皮、用药、化验、皮试、临时治疔,由临床夜班负责签字)其余临时医嘱用蓝色签字笔打“SsDC医嘱:用红色签字笔在该医嘱上表明“DC+医生全名变更单上除了DC医嘱外不能有签字笔的任何改动。护理表格一变更单(二)●医嘱变更单签字,必须签全名且字迹不得潦草。主班处理完医嘱,治疗班核对后,均使用蓝色签字笔在医嘱变更单上签名(当日当页逐页签次)小夜班护士核对完日间医嘱,用红色签字笔在医嘱变更单上签名(当日当页逐页签一次)。小夜班新开医嘱,打印小夜变更单后,小夜班使用兰色签字笔签名,大夜班使用红色签字笔签名大夜班新开医嘱,其医嘱变更单上大夜班使用红色签字笔签名,主班使用兰色签字笔签名护理表格一执行单(一)治疗单(由连班负责治疗及签字):包括雰化、吸氧治疗、更换蒸馏水、膀冲、更换尿袋1、吸氧:按照吸氧频次逐条签字

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