心肌炎疾病查房

第一页，共二十四页，编辑于2023年，星期二一、病史汇报床号：4床姓名：李国平年龄：41岁性别：男住院号：323440诊断：心肌炎住院时间：2010年8月17日1、基本资料第二页，共二十四页，编辑于2023年，星期二一、病史汇报胸闷心悸乏力3月，加重10余天2、主诉第三页，共二十四页，编辑于2023年，星期二一、病史汇报3、现病史

患者于三月前感冒后出现胸闷心悸，阵发性，感乏力明显，稍活动有气急，程度较重，无发热，无咳嗽咳痰，无头晕黑朦晕厥，无恶心呕吐，当时前往余杭二院就诊，心电图检查发现频发室早，诊断为“急性病毒性心肌炎频发室早”,给予心肌营养治疗（具体不详），症状好转出院，当时嘱休息。出院后仍坚持上班，感体力较差，处理事情时易感心悸，未服药。近十余天自感乏力心悸症状较前加重，遂在家休息，症状仍未见好转，今为进一步诊治来我院。第四页，共二十四页，编辑于2023年，星期二一、病史汇报患者入院后神志清，T36.6℃BP122/88mmHg，皮肤巩膜无黄染，甲状腺无肿大，两肺未及啰音，HR85次/分，律齐，未及杂音，偶及早搏，腹软无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，右手掌根可见陈旧疤痕，巴氏征阴性。入院后完善各种检查，予FDP、参麦、康忻等治疗，目前患者精神尚可，仍有胸闷心悸，症状不重，无咳嗽咳痰，体温正常，HR60~80次/分，律齐，偶及早搏，双下肢不肿。

第五页，共二十四页，编辑于2023年，星期二一、病史汇报4、既往史

患者过去体质良好。2008年曾行肾结石体外碎石治疗，2009年遭遇车祸致手外伤。否认高血压、糖尿病、肝病史、肾病史，否认肝炎、肺结核病史。预防接种史不详。否认过敏史。否认输血史。否认中毒史。否认长期用药史。否认成瘾药物，与本病相关病史：无。第六页，共二十四页，编辑于2023年，星期二一、病史汇报5、个人史

出生于浙江余杭，否认长期外地居住史，否认疫区居留史，否认冶游史。否认毒物及放射性物质接触史。生活规律，有饮酒史、否认吸烟及其他不良嗜好。第七页，共二十四页，编辑于2023年，星期二一、病史汇报6、婚育史患者适龄结婚，配偶体健。育有一女，体健。第八页，共二十四页，编辑于2023年，星期二患者家族中无肿瘤患者。父：体健。母：体健。兄弟姐妹健康状况：一弟，体健。子女健康状况：一女，体健。遗传倾向的疾病：无高血压、血液病、哮喘、痛风、糖尿病、癫痫、肥胖、先天发育异常、精神病等。一、病史汇报7、家族史第九页，共二十四页，编辑于2023年，星期二二、实验室检查8月18日大便常规+OB示：隐血试验弱阳性8月20日大便常规+OB示：未见明显异常8月18日生化示：谷丙转氨酶58U/L；谷氨酰转肽酶382U/L；间接胆红素20.05μmol/L；尿酸482μmol/L；总胆固醇6.68mmol/L；甘油三脂4.53mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇3.55mmol/L；载脂蛋白B1.57g/L8月18日TNI+BNP示：B型钠尿肽18pg/ml；TNI0.00μg/L8月18日血常规示：未见明显异常8月18日流式尿常规示：未见明显异常8月18日甲状腺+TPO示：未见明显异常8月18日柯萨奇病毒-IgM抗体示：未见明显异常8月18日凝血功能示：未见明显异常8月18日乙肝三系定性示：表面抗体阳性；E抗体弱阳性第十页，共二十四页，编辑于2023年，星期二二、实验室检查5月30日余杭二院心超示：三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣轻度返流5月30日余杭二院心电图示：窦性心动过速，频发室性早搏8月19日心超示：二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣轻度返流8月20日肝胆脾胰彩超示：脂肪肝，胆囊慢性炎症，胆囊结石、息肉8月20日动态心电图示：窦性心律，房早7次，单发，室早415次，多源性，偶呈插入性第十一页，共二十四页，编辑于2023年，星期二一般治疗：注意休息，补充富含维生素和蛋白质的食物，完善各项检查药物治疗：FDP、参麦、苦碟子、万爽力营养心肌，康忻抗心律失常，舒降之调脂，阿普唑仑片、地西泮片抗焦虑，辅酶Q10抗病毒，耐信护胃等治疗三、治疗过程第十二页，共二十四页，编辑于2023年，星期二1.健康感知--健康管理形态患者过去体质良好；喜刺激饮食，三餐规律；无烟酒嗜好；居住及工作环境良好；每年体检一次；对自身疾病一知半解，能寻求、积极配合治疗护理，希望早日出院。四、护理史第十三页，共二十四页，编辑于2023年，星期二2.营养--代谢形态患者摄食，咀嚼，吞咽能力正常；近期体重无明显变化，饮食三餐规律，以碳水化合物为主，体温正常（36.5℃-37.4℃），皮肤粘膜完整，皮肤弹性良好，颜色正常，营养状态好（总蛋白67.37g/L）。四、护理史第十四页，共二十四页，编辑于2023年，星期二3.活动--运动形态患者无特定的体育锻炼或休闲活动，平素从事日常生活活动，生活能完全自理。病来以卧床休息为主，偶有胸闷、心悸。4.认知--感知形态患者意识清晰，对视、听、触、痛觉等感知能力正常，思维定向认知能力正常，语言能力良好。四、护理史第十五页，共二十四页，编辑于2023年，星期二5.睡眠--休息形态患者因对病情顾虑大，较焦虑，夜间睡眠质量差，服用阿普唑仑片和地西泮片后睡眠时间正常（7-8小时/天），觉醒期患者精神状态欠佳。6.自我感知--自我概念形态患者情绪稳定，对自己的个性特征、心理素质及社会能力认识正确。较担心自己目前的健康状态，有焦虑表现。四、护理史第十六页，共二十四页，编辑于2023年，星期二7.角色--关系形态患者对自己的病情比较关注，能进入病人角色，但较担心自己疾病的预后；住院期间有家人探望，能得到一定的精神和情感上的满足。8.性--生殖形态患者适龄结婚，配偶体健，育有一女，体健。9.排泄形态患者大小便可完全自理，入院后大便基本上1次/天，小便正常。四、护理史第十七页，共二十四页，编辑于2023年，星期二10.应对--应激耐受形态患者过去1年内无重大生活事件，经济状况良好，且费用医保，家人关心。患者所面对的压力源主要是自身疾病严重程度及预后，情绪表现为焦虑，应对欠佳，影响睡眠，但能积极配合治疗和护理。11.价值--观念形态患者无宗教信仰，能接受疾病现实，能配合治疗、护理，对疾病的恢复缺乏信心。四、护理史第十八页，共二十四页，编辑于2023年，星期二8月18日P1：活动无耐力R/t：与心肌受损、并发心律失常有关。目标（要有目标时间)患者能主动参与制订活动计划并按要求进行活动。I1：评估患者的活动耐力1、向患者解释急性期卧床休息的重要性。2、保持环境安静，限制探视，保证患者充分的休息和睡眠时间。3、患者卧床期间加强生活护理，病情稳定后与患者及家属一起制定合理的活动计划。4、严密监测活动中患者的心率、心律、血压变化，若活动后出现胸闷、心悸、呼吸困难、心律失常等，应停止活动，以此作为限制最大活动量的指征。8月21日O1：患者能参与制订活动计划并按要求进行活动，活动后无不适。五、护理问题第十九页，共二十四页，编辑于2023年，星期二

8月18日P2：潜在并发症：心律失常目标：患者不发生并发症或发生并发症时得到及时处理。（以患者自觉症状及心电图等客观指标衡量较好，一般异常心律较治疗前减少80%为较好治疗效果。）I2：1、密切观察生命体征，注意心率、心律、血压等变化。2、指导患者遵医嘱规律服药。（写出具体用药名称及剂量）3、准备好抢救仪器及药物，一旦发生严重心律失常，立即配合急救处理。8月21日O2：患者目前未发生严重心律失常以复查的EKG或DCG结果衡量较好。五、护理问题第二十页，共二十四页，编辑于2023年，星期二

8月18日P3：焦虑R/t：与担心疾病预后、担心公司业务有关。目标：目标时间如三天内患者焦虑减轻或消失。I3：评估患者焦虑程度1、耐心讲解该疾病相关的知识，向患者说明本病的演变过程及预后，使患者安心休养。2、遵医嘱给予抗焦虑的药物。3、鼓励患者家属多给予其一些支持，帮助其树立疾病康复的信心。4、多与患者沟通，尽量满足患者的合理需要，介绍同病种的成功病例。8月21日O3：患者主诉焦虑有所减轻，能正确对待健康与工作的关系。五、护理问题第二十一页，共二十四页，编辑于2023年，星期二8月18日P4：知识缺乏：R/T缺乏专业知识来源缺乏配合疾病治疗等方面的知识。目标：目标时间患者能说出自身疾病的注意事项及药物名称如何配合治疗等知识有所了解。I4：评估患者对自身疾病的了解程度1、给予休息与活动指导。（向患者解释急性期卧床休息可减轻心脏负荷，减少心肌耗氧，有利于心功能的恢复，防止病情加重或转为慢性病程。无并发症者急性期应卧床休息1个月；重症者卧床休息3个月以上。）2、告诉患者体力恢复需要一段时间，不可急于求成。3、嘱患者进食高蛋白、高维生素、易消化饮食，避免刺激性食物。8月21日O4：患者能复述与自身疾病相关的知识要点及所用药物。五、护理问题第二十二页，共二十四页，编辑于2023年，星期二1、嘱其注意休息，避免劳累，出院后需继续休息3~6个月，6个月至1年内避免剧烈运动或重体力劳动。2、指导进