养护(长期照护)格式合同_第1页
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文档简介

第第#页，共37I格式二：自费契约的住民约束同意书机构名称住民约束同意书本人 住民同意机构名称在本人有（以下请勾选）口伤害自己或他人之行为；口常有跌倒情事，而有安全顾虑之虞，并经 医师（医师签名）诊断或护理人员得参据医师既往诊断纪录，得于必要时经评估有约束之必要，于生命安全优先前提下，信任其专业判断能力并依使用约束物品准则得径行必要约束决定权，为恐口说无凭，特立此同意书为证。本同意书自签订日起三个月内有效立同意书人：签章：国民身分证统一编号:一住址：联络电话：年 月 日附件三::格式一：（第十二原）子急意外事故庭程附件三格式二：委托契约的紧急事故处理同意书本人 同意 就居住贵机构（机构名称： ，地址： ）期间，因发生急、重伤病或其他紧急情形时，或就有关养护（长期照护）之应通知事项，兹指定为紧急联络人，得办理下列事项：▲二、三、四、本人并同意紧急联络人如经贵机构通知后未及时处理者，贵机构得办理下列事项：▲三、四、立同意书人：紧急联络人：国民身分证统一编号：户籍地址：联络地址：联络电话：传真号码：格式三：自费契约的紧急事故处理同意书本人就居住贵机构（地址： ）期间，因本人发生急、重伤病或其他紧急情形时，或就有关养护长期照护之应通知事项，兹指定为紧急联络人，得办理下列事项：▲二、三、四、五、本人并同意紧急联络人如经贵机构通知后未及时处理者，贵机构得办理下列事项：▲二、三、四、五、立同意书人：紧急联络人：国民身分证统一编号：户籍地址：联络地址：联络电话：传真号码：附件四：遗嘱格式一立遗嘱人 （民国年月日生）如于贵机构养护长期照护期间亡故，就存放于养护长期照护）机构内的遗产及身后事项，愿依以下各项处理之：一、指定 （地址： ）为遗嘱执行人。二、遗体处理□火葬□土葬□其他三、住室内遗留私人物品：四、五、立遗嘱人：签名： 国民身分证统一编号： 、住址：代笔人：签名： 国民身分证统一编号： 、住址：一见证人：签名： 国民身分证统一编号： 、住址：见证人：签名： 国民身分证统一编号： 、住址：见证人：签名： 国民身分证统一编号： 、住址：注：应由代笔人自书全文并由

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