延缓慢性肾脏病进展的治疗策略

延缓慢性肾脏病进展的治疗策略第一页，共五十四页，编辑于2023年，星期二慢性肾脏病(K/DOQI)（ChronicKidneyDisease)定义：肾损害≥3个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴/不伴GFR降低，表现为下列之一：---病理异常---肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异常GFR<60mL/min/1.73m2≥3个月，有或无肾损害第二页，共五十四页，编辑于2023年，星期二K/DOQI对慢性肾脏病的分期GFR（mL/min/1.73m2）有肾损害*无肾损害*有HBP**无HBP**有HBP**无HBP**≥9011“高血压”“正常”60-8922“高血压伴GFR↓”“GFR↓”a30-59333315-294444＜15（或透析）5555分期：第三页，共五十四页，编辑于2023年，星期二全球透析患者增长迅速第四页，共五十四页，编辑于2023年，星期二各国透析人数占总人口的比例第五页，共五十四页，编辑于2023年，星期二10050慢性肾脏病的自然过程与干预治疗无症状进展延缓停止进展恢复肾脏替代疗法年数第六页，共五十四页，编辑于2023年，星期二0102030405060708090100ESRD5.0ml/min/year3.0ml/min/year2.0ml/min/year1.0ml/min/year1ml/min/yearStartingatage45GFR,ml/min/1.73m2253545556575Age,years正常和25岁起病CKD的GFR下降率KI2001第七页，共五十四页，编辑于2023年，星期二病因诊断肾功能状况与肾功能水平相关的并发症合并症CKD的诊断第八页，共五十四页，编辑于2023年，星期二GFR的计算方法内生肌酐清除率Cockcroft-Gault方程MDRD方程第九页，共五十四页，编辑于2023年，星期二Cockcroft-Gault方程Nephron1976;16:31-41简化MDRD方程GFR（ml/min/1.73m2）男=186×(Scr)-1.154×年龄-0.203女=男×0.742第十页，共五十四页，编辑于2023年，星期二根据分期制定临床行动方案第十一页，共五十四页，编辑于2023年，星期二Identifyriskfactors

Studytheprogression

DefineEffectiveTreatment第十二页，共五十四页，编辑于2023年，星期二危险因素筛查第十三页，共五十四页，编辑于2023年，星期二InthesearchforriskfactorsRetrospective(casecontrol)studiesaresimplertoconductbutsubjecttobias(confounding)Prospectivecohortstudiesgreaterprecisionbutdifficultunlessthediseaseisprevalent第十四页，共五十四页，编辑于2023年，星期二ReductionofBPinkidneydiseasereducesrateoflossofkidneyfunctionby>50%ACEiinkidneydiseaseaddsanother40%reductionFallincholesterolby1.8mmol/lreducesheartattackby60%Each1%reductioninHBA1cindiabeticsreducesdeathsby27%Benefitsaremultiplicative…

BMJ,June28,2003Effectivetreatmentsexistforalltheseconditions第十五页，共五十四页，编辑于2023年，星期二治疗策略第十六页，共五十四页，编辑于2023年，星期二延缓CKD进展的措施低蛋白饮食纠正钙磷代谢严格控制血压纠正贫血戒烟尽早的把病人转给肾内科医生第十七页，共五十四页，编辑于2023年，星期二低蛋白饮食第十八页，共五十四页，编辑于2023年，星期二低蛋白质饮食是治疗慢性肾脏病、特别是慢性肾衰竭一个非常重要的环节施行低蛋白饮食、尤其极低蛋白饮食治疗时，为防止营养不良，应该给病人同时补充复方-酮酸制剂补充复方-酮酸制剂在延缓肾损害进展上疗效优于必需氨基酸制剂营养治疗的意义第十九页，共五十四页，编辑于2023年，星期二EffectsofaKA/AA-supplementedVLPDontheprogressionofadvancedrenalfailureMDRD

No.ofpatients:n=66GFR:7.5-24ml/min/1.73m2

-0.392±0.068ml/min/month-0.250±0.072ml/min/montha-0.533±0.074ml/min/monthb

Clin.Nephrol,1998;50,273-283

a,baresignificantlydifferent,p<0.008

a,b,c

aresignificantlydifferent,p<0.028第二十页，共五十四页，编辑于2023年，星期二低蛋白饮食对慢性肾脏病意义减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢增加脂酶活性，改善脂代谢降低血磷，增加血钙，减轻继发性甲状旁腺功能亢进减少蛋白尿排泄，延缓CKD进展第二十一页，共五十四页，编辑于2023年，星期二当GFR为13~24ml/min.1.73m2时，饮食蛋白每减少0.2g/kg.d，GFR下降减慢29%(P<0.05)，肾衰竭或死亡的相对危险为0.51(95%可信区间，P=0.001)当GFR为25~50ml/min.1.73m2时，饮食蛋白每减少0.2g/kg.d，GFR下降减慢9.6%(P>0.05)——因此，低蛋白饮食对肾功能损害严重者能延缓肾功能损害进展MDRD第二十二页，共五十四页，编辑于2023年，星期二Fouque等对6个临床试验,890例病人,进行荟萃分析发现低蛋白饮食病人达到肾衰竭的相对危险为0.54

(95%可信区间，P0.002)

(BrMedJ1992;304:216)荟萃分析第二十三页，共五十四页，编辑于2023年，星期二荟萃分析Pedrini等对5个临床试验(包括MDRD试验)1413例非DN病人及108例DN病人进行荟萃分析发现低蛋白饮食治疗后,非DN病人达到肾衰竭或死亡的相对危险为0.67(95%可信区间,P=0.007)；DN病人发生进一步肾损害的相对危险为0.56(95%可信区间，P=0.001)

（AnnInternMed1996;124:627）第二十四页，共五十四页，编辑于2023年，星期二纠正钙磷代谢第二十五页，共五十四页，编辑于2023年，星期二继发性甲状旁腺功能亢进的

治疗原则治疗目标

控制甲状旁腺功能亢进，根据CKD分期确定血浆iPTH的目标范围无转移性钙化无骨骼症状预防铝蓄积中毒第二十六页，共五十四页，编辑于2023年，星期二CKD分期GFR范围(ml/min/1.73m2)iPTH目标值(pg/ml)330-5935-70415-2970-1105<15或透析150-300根据CKD分期确定血浆iPTH的目标范围第二十七页，共五十四页，编辑于2023年，星期二血磷目标值－CKD3、4期0.87～1.49mmol/L－CKD5期1.13～1.78mmol/L第二十八页，共五十四页，编辑于2023年，星期二磷结合剂的使用CKD3、4期－应用指征：控制饮食无法控制血磷或PTH－首选碳酸钙CKD5期－可将含钙或不含钙、铝、镁的磷结合剂用作基础治疗；透析患者可将两者合用－血磷>2.26mmol/L，可使用氢氧化铝4周，之后换用其他磷结合剂，同时增加透析次数第二十九页，共五十四页，编辑于2023年，星期二磷结合剂的使用续CKD5期－由碳酸钙提供的钙总量不应超过1.5g/d－碳酸钙不应用于有高钙血症或连续2次测定PTH浓度<150pg/mL的透析患者－有严重血管和/或其他软组织钙化的透析患者可选用不含钙的磷结合剂第三十页，共五十四页，编辑于2023年，星期二保持正常血钙目标值－CKD3、4期应维持在正常范围（2.15-2.57mmol/L）－5期应接近低限（2.10～2.37mmol/L）－血清钙磷乘积：<55mg2/dl2治疗指征：血钙<2.10mmol/L，出现下列一种情况－低钙血症临床表现－PTH超过目标范围第三十一页，共五十四页，编辑于2023年，星期二5期高钙病人的治疗CKD5期患者血钙>2.54mmol/L，应调整治疗措施－减少碳酸钙的剂量或换用一种不含钙、铝、镁的磷结合剂－若患者使用活性维生素D，应减量或停用－若高钙血症持续存在可使用低钙透析液透析3～4周第三十二页，共五十四页，编辑于2023年，星期二补充活性VitD指征－CKD3、4期：血清25(OH)D<30ng/ml，血浆PTH超过目标范围－CKD5期：PTH>300pg/ml第三十三页，共五十四页，编辑于2023年，星期二新型1,25(OH)2D3衍生物Paricalcitol：可降低伴有继发性甲旁亢的血透病人血PTH水平，很少出现高磷、高钙血症。动物实验中，它可作用于甲状旁腺，但很少作用于肠道VDRDoxercalciferol：是一类激素原，在肝脏转化为1a，25-(OH)2D2。在高剂量时可部分转化为1a，24-(OH)2D2。同1,25(OH)2D3相比，它具有低毒性、很少出现高钙血症第三十四页，共五十四页，编辑于2023年，星期二CKD3、4期活性VitD的剂量调整血浆iPTH降至目标范围以下，停药直至iPTH升至目标范围，之后剂量减半血钙>2.37mmol/L，停药直至血钙恢复至<2.37mmol/L，之后剂量减半血磷>1.49mmol/L，停药，开始使用或增加磷结合剂的剂量直至血磷≤1.49mmol/L，之后恢复先前的活性VitD剂量治疗第三十五页，共五十四页，编辑于2023年，星期二血浆PTHpg/ml300-600600-1000>1000血清钙mmol/L<2.37<2.37<2.50血清磷mmol/L<1.78<1.78<1.78钙磷乘积<55<55<55每次血透后骨化三醇的剂量IV:0.5-1.5µgOr:0.5-1.5µgIV:1.0-3.0µgOr:1-4µgIV:3.0-5.0µgOr:3-7µgCKD5期患者活性VitD治疗的起始剂量第三十六页，共五十四页，编辑于2023年，星期二严格控制血压第三十七页，共五十四页，编辑于2023年，星期二降压治疗的保护作用降低心、脑血管病的发病率和死亡率。减少蛋白尿，延缓肾功能衰竭进展。无论选用何类药物，降压达标最重要第三十八页，共五十四页，编辑于2023年，星期二降压治疗的靶目标MDRDS的研究建议：蛋白尿理想BP值（mmHg)MAP(mmHg)>1g/天125/75<920.25～1g/天130/80<98第三十九页，共五十四页，编辑于2023年，星期二纠正贫血第四十页，共五十四页，编辑于2023年，星期二CRF贫血概况为正常红细胞正常色素型贫血CRF患者贫血不可避免CCr<20-30ml/min时，无论何种肾脏疾病均发生贫血第四十一页，共五十四页，编辑于2023年，星期二贫血治疗新观念在安全范围内Hgb尽可能高个体化不仅要改善临床症状，更重要的是预防心血管事件早期治疗第四十二页，共五十四页，编辑于2023年，星期二治疗的靶目标大多数学者推荐Hct：33-36%Hgb：11-12g/dl第四十三页，共五十四页，编辑于2023年，星期二治疗时机早期使用效果更好存在贫血症状，血红蛋白<10g/dl,SCr>3mg/dl时即应使用Drueke等Hct<35%开始治疗第四十四页，共五十四页，编辑于2023年，星期二缺铁是常见表现缺铁是促红素低反应性最常见病因绝对铁缺乏—体内总铁储存降低功能性铁缺乏—铁储存动员不足所有慢性肾衰患者为达到和维持Hb目标值，必须补足铁第四十五页，共五十四页，编辑于2023年，星期二补铁的最佳时机血清铁蛋白（SF)：200-500ug/L转铁蛋白饱和度（TSAT)：30%-50%低色素性红细胞<2.5%★SF>800ug/L,TSAT>50%不应补铁第四十六页，共五十四页，编辑于2023年，星期二补铁方法首先明确缺铁原因和程度去除缺铁病因胃肠功能好、铁利用度