老年综合征康复（老年康复训练课件）

跌倒的危险因素（一）定义跌倒的危险因素是指突发、不自主的、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上。跌倒（二）老年人跌倒流行病学

老年人跌倒发生率高、后果严重，是老年人伤残和死亡的重要原因之一。据美国疾病预防控制中心2006年公布数据显示：美国每年有30%的65岁以上老年人出现跌倒。2006年全国疾病监测系统死因监测数据显示，我国≥65岁的老年人跌倒死亡率男性为49.56/10万、女性为52.80/10万。老年人跌倒造成沉重的疾病负担，严重威胁着老年人的身心健康、日常活动及独立生活能力，也增加了家庭和社会的负担。（二）老年人跌倒流行病学

老年人跌倒是可以预防和控制的，其发生并不是一种意外，而是存在潜在的危险因素。老年人跌倒既有内在的危险因素，也有外在的危险因素，是多因素交互作用的结果。（三）老年人跌倒的危险因素内在危险因素①步态和平衡功能②感觉系统③中枢神经系统④神经肌肉系统1生理因素（1）1、内在危险因素病理因素（2）神经系统疾病痴呆（尤其是Alzheimer型）、卒中、帕金森病、脊椎病、小脑疾病、前庭疾病、外周神经系统病变等。循环系统疾病体位性低血压、小血管缺血性病变等。①②1、内在危险因素运动系统疾病③病理因素（2）内分泌系统疾病④影响视力的眼部疾病⑤泌尿系统疾病⑥其他⑦1、内在危险因素药物因素（3）抗抑郁药、抗焦虑药、催眠药、抗惊厥药、安定药。抗高血压药、利尿剂、血管扩张药。降糖药、非甾体类抗炎药、镇痛剂、多巴胺类药物、抗帕金森病药。精神类药物①心血管药物②其他③1、内在危险因素心理因素（3）

很多老年患者心理不服老，对自身能力估计过高、对危险性认识不足，或由于不愿意麻烦家属、护士和护工，对辅助工具多有排斥心理，在行走时缺乏稳定性而增加了跌倒的危险性，也有部分患者情绪较低，注意力较差，对周围环境的感知和反映力下降而导致跌倒。还有部分人群因为对跌倒的恐惧使行为能力降低，从而影响到步态和平衡进而发生跌倒。2、外在危险因素

室内昏暗的灯光，湿滑、不平坦的路面，在步行途中的障碍物，不合适的家具高度和摆放位置，楼梯台阶，卫生间没有扶拦、把手等都可能增加跌倒的危险，不合适的鞋子和行走辅助工具也与跌倒有关。

室外的危险因素，包括台阶和人行道缺乏修缮、雨雪天气、拥挤等，都可能引起老年人跌倒。环境因素（1）2、外在危险因素社会因素（2）老年人的教育和收入水平卫生保健水平享受社会服务和卫生服务的途径室外环境的安全设计以及老年人是否独居与社会的交往和联系程度跌倒的康复评定跌倒的康复评定跌倒风险的筛查一过去的一年里是否发生两次及两次以上跌倒；是否有严重跌倒；是否有平衡及步行困难。问卷中只要有一项回答“是”，则需进行下一步的多因素跌倒风险评估。①②③二、多因素跌倒风险评估（1）跌倒史

医护人员应常规询问就诊老年人在过去的1年里是否发生过跌倒，如果是，还应详细描述跌倒发生的频率、环境以及跌倒发生时的症状，有无受到损伤及其他结果。病史询问1二、多因素跌倒风险评估药物史

所服药物均需进行重新审核并重新核对剂量。

包括急慢性医学问题，如骨质疏松、尿失禁、心血管疾病等。相关危险因素史（2）（3）二、多因素跌倒风险评估功能评估2平衡功能步态、认知功能日常生活活动能力心理功能二、多因素跌倒风险评估功能评估2包括主观评定和客观评定两个方面。平衡功能评定（1）主观评定以观察和量表为主客观评定多用平衡测试仪评定观察法①

观察被评定对象能否保持坐位和站立位平衡，以及在活动状态下能否保持平衡。二、多因素跌倒风险评估功能评估2量表法②

信度和效度较好的量表主要有Berg平衡量表、Tinnetti活动能力量表、“站-起-走”计时测试。平衡测试仪③

平衡测试仪的评定项目主要包括以下几个方面：静态平衡测试、动态平衡测试。二、多因素跌倒风险评估功能评估2步态分析（2）

是研究步行规律的检查方法，指在通过生物力学、运动学和肌肉电生理学等手段，揭示步态异常的关键环节和影响因素，从而指导康复评估和治疗，也有助于临床诊断、疗效评估、机理研究等。二、多因素跌倒风险评估功能评估2临床步态分析一般采用自然步态的步态观察。①实验室步态分析②是现代实验室所采用的数字化的、高科技的步态分析系统，集运动学分析和动力学分析于一体，是现代步态评定的必备手段。二、多因素跌倒风险评估功能评估2认知功能评定（3）蒙特利尔认知评估（montrealcognitiveassessment，MoCA）简易精神状态检查（minimentalstateexamination，MMSE）Halstead-Reitan成套精神心理测验（Halstead-Reitanneuropsychologicalbattery，HRB）二、多因素跌倒风险评估功能评估2ADL评定（4）ADL评定对判断老年人跌倒前后能否独立生活及独立的程度、评定治疗效果、判定预后、制定和修订治疗计划、重返家庭和事业都十分重要。

临床常用的评定量表为Barthel指数评定、功能活动问卷（thefunctionalactivitiesquestionaryFAQ）。二、多因素跌倒风险评估功能评估2焦虑、抑郁评定（5）

老年人因衰老、病、残发生很大的情绪变化，常常出现焦虑、抑郁，害怕跌倒，甚至悲观失望。

临床常用的量表为汉密尔顿焦虑量表（HamiltonanxietyscaleHAMA）、汉密尔顿抑郁量表（HamiltondepressionscaleHAMD）。二、多因素跌倒风险评估环境评估3合理的楼梯设计。①厨房、浴室湿滑的地面或过于松软的地毯。②散乱的电线等室内障碍物。③昏暗的灯光、不充分的照明或者过度照明。④（1）居家安全评估二、多因素跌倒风险评估环境评估3崩裂的花园小路。①雨雪后或覆盖苔藓的湿滑的地面。②社区内过多的台阶设计。③社区安全评估（2）跌倒的康复治疗跌倒的康复治疗运动疗法1肌力训练（1）抗阻力量训练①核心力量训练②平衡功能训练（2）器械平衡训练①徒手平衡训练②静态平衡仪动态平衡仪跌倒的康复治疗运动疗法1协调功能训练（3）传统协调功能训练①仪器协调功能训练②跌倒的康复治疗运动疗法1全身振动训练（3）跌倒的康复治疗认知平衡走迷宫重心前后移动识图片弹钢琴Stroop效应重心左右移动刺气球打砖块认知-平衡双重任务训练预防跌倒的康复干预手段认知-平衡双重任务训练2跌倒的康复治疗环境的改善3

包括对已评估的障碍进行移除，对危险因素进行再评估和干预以提高日常活动的安全性。社区环境改善家庭环境改善（1）（2）吞咽障碍一、定义

是指食物和水不能安全、顺利地经过口腔进入胃以及食物受到阻碍而产生的咽部、胸骨后或剑突部位的黏着、停滞、梗塞或疼痛的症状。

广义的吞咽障碍还应包含摄食障碍，即由于精神、心理、认知等方面的问题引起的行为和动作异常所导致的进食问题。吞咽障碍一、定义

在老年患者中，摄食-吞咽障碍的发生率很高，据统计，美国60岁以上的正常老年人中，约50％存在不同程度的吞咽障碍；老年痴呆患者中，仅有7％无吞咽障碍；如果包括极轻度的吞咽障碍，则帕金森病患者吞咽障碍的发生率约为95％。二、吞咽障碍的临床表现咽下困难进食饮水时呛咳呕吐咽部异物感，吞咽时烧灼感，堵塞、梗阻感流涎口臭123456二、吞咽障碍的临床表现

咽下困难可表现为咽下无力，需多次小口进食，甚至吞咽唾液亦有困难；或因吞咽启动不顺利而出现动作延迟，有些患者长时间咀嚼仍不能将食物在口中形成有利于吞咽的食团。咽下困难1

呛咳可发生于各个阶段，有的发生于吞咽时，有的发生于吞咽后，亦有食物/水入口未来得及吞咽即发生呛咳。部分患者呛咳可同时伴有食、水经鼻孔反流。进食饮水时呛咳2二、吞咽障碍的临床表现

部分患者呕吐系由于食管狭窄或食管蠕动功能异常，部分患者呕吐系因呛咳过于严重引发。胃内容物反流，特别是夜间，极易导致吸入性肺炎。呕吐3

咽部异物感，吞咽时烧灼感，堵塞、梗阻感多发生于有进食通路炎症、肿物、狭窄、黏膜损伤的患者。部分神经伤病患者因食管上括约肌不能松弛也可出现食物在咽部的梗阻。咽部异物感4二、吞咽障碍的临床表现

咽下无力严重的患者吞咽唾液亦有困难，口唇放松时即有唾液流出；部分患者同时存在唾液分泌过多现象。流涎5

存在口、鼻至食管区域肿瘤、感染或食管咽憩室的患者口臭明显；此外，咀嚼障碍，口腔食物滞留等也可引起口臭。口臭6三、吞咽障碍的分型按吞咽异常发生的阶段和部位分型1认知期-口腔准备期吞咽障碍口咽吞咽障碍食管吞咽障碍四、吞咽障碍的危害吸入性肺炎窒息营养不良水、电解质平衡失调整体健康受损，生存质量下降12345吞咽障碍的评定吞咽障碍的评定一临床检查二吞咽试验三进食试验四口面功能评价五仪器评估一、临床检查完整的病史感觉的检查症状，与吞咽有关的运动一、临床检查1病史神经系统疾病史，如脑卒中、帕金森病、脑外伤、中枢神经系统感染等；头颈部手术史、肿瘤放疗、化疗史。用药情况。吸入性肺炎或院外病人不明原因反复发热史。（1）（2）（3）一、临床检查2症状描述吞咽困难特别是呛咳发生的频度。何时发生。引起症状加重的因素。吞咽时伴随的症状。有无非进食时段发生返流、呛咳。（1）（2）（3）（4）（5）一、临床检查3床边检查4影像学检查

影像学检查结合病人的症状、体征，有助于判定病人吞咽障碍发生的原因及预后。观察病人的意识状态，以及检查时能否合作。（1）双侧面部、颈部肌肉功能。（2）喉上抬幅度。（3）原始反射。（4）口腔检查。（5）咳嗽力度。（6）二、吞咽试验反复唾液吞咽检查。冷按摩引发吞咽测试（适用于意识障碍或存在高级皮层功能障碍而不能配合检查的病人）。饮水试验。床边误吸试验。1234方法让患者反复快速吞咽30秒，如果吞咽动作小于3次则为异常。目的测定随意性吞咽反射是否存在。（1）（2）1、反复唾液吞咽试验2、冷按摩引发吞咽测试目的

观察处于意识障碍状态或存在高级皮层功能障碍而不能配合检查的患者的吞咽动作和时间。

以蘸有冰水的棉棒将口唇、舌尖、舌面、舌后部、口腔内黏膜充分湿润，然后轻微刺激舌腭弓、舌根、咽后壁等能够引发吞咽反射的部位。观察刺激至吞咽动作发生的时间，如果时间小于等于3秒则继续观察，如果在3-5秒内则进行饮水试验，如果超过5秒则要进行详细检查。方法（1）（2）3、饮水试验目的（1）方法（2）在床边评定患者是否存在吞咽异常及其程度。让患者按自己习惯一次性喝下30ml温水，观察所需的时间及呛咳情况。试验结果分为5级，1a级5秒之内喝完，没有呛咳，为正常，1B级5秒以上喝完，没有呛咳，为可疑异常，二级为5-10秒中内分两次以上咽下，不发生呛咳，为可疑异常，三级为5-10秒内能一次咽下，但有呛咳，四级为5-10秒内分两次以上吞咽，有呛咳，五级为屡屡呛咳，10秒钟内全部咽下有困难，345级均属异常。4、床边误吸试验目的（1）方法（2）精确判断急性脑病患者是否存在吞咽过程中的误吸。在进行饮水试验的同时测定患者的血氧饱和度。如果血氧饱和度下降2％以上则为误吸阳性。该方法对误吸判定的准确性为95％～100％。三、进食试验（1）适应证和禁忌证（2）观察内容适应证：意识清楚，能够遵循指令，病情稳定，运动控制较好的病人。禁忌证：干吞咽时喉上抬缺失或明显减退，中至重度构音障碍，重度智力障碍，严重的肺部疾患和保护性咳嗽缺失。日常进食过程的整体表现：速度、动作、食物在口中停留的时间等。咳嗽发生的时间和力度。喉上抬的速度和幅度。吞咽过程中和吞咽后的呼吸和音质。四、口面功能评价对口面肌肉的运动、力量以及控制的评价。舌感觉功能检查。口腔反射活动检查。123五、仪器评估吞咽造影检查1电视内窥镜吞咽功能检查2超声检查3吞咽障碍的康复治疗一、针对吞咽器官异常功能的训练针对感觉减退的训练针对下颌运动异常的训练针对面部运动异常的训练针对舌运动异常的训练针对软腭运动异常的训练针对咽收缩无力的训练针对喉上抬无力的训练1276345一、针对吞咽器官异常功能的训练针对感觉减退的训练1训练目的：训练方法：是增加口腔内外感觉输入，促进吞咽反射的灵敏性。可以用蘸冰水的棉棒或利用电动牙刷改造的振动棒反复刺激软腭、咽腭弓、舌腭弓基底部、舌后部、咽后壁。也可以将手轻放在患者的双唇上，轻拍患者的嘴唇发出“哇，哇，哇，”的声音，使唇发生震动，增强唇部感觉。是增加下颌力量和稳定性。张口无力的患者可以训练患者张口，然后停留5秒，为了有效提高肌力，可将手心放在下颌下方，患者开口时手往上推施加阻力。张口受限的患者可用手法辅助增加下颌开口度。咬合无力的患者可将压舌板放在一侧磨牙上，嘱患者尽量咬住，不让压舌板拉出，肌肉无力侧要加强训练，平时可咀嚼口香糖。一、针对吞咽器官异常功能的训练训练目的：训练方法：针对下颌运动异常的训练2一、针对吞咽器官异常功能的训练

如果患者肌张力异常，可对面颊、口唇进行牵拉。肌肉张力过低时进行快速牵拉，肌肉张力偏高时进行缓慢、持续的牵拉，以改善肌肉的弹性。唇闭合无力患者表现为流口水和进食、饮水、漱口时的食/水外溢。可以进行唇闭合抗阻训练：将压舌板放在患者双唇之间令其闭唇夹住（注意不用牙齿咬），能夹住静置的压舌板后，治疗师可试图抽动压舌板而令患者继续夹住不放，训练其唇闭合力量。针对面部运动异常的训练3一、针对吞咽器官异常功能的训练

可以进行舌的各向主动运动及抗阻运动。舌后缩可用干纱布包住舌，用拇指、食指向外牵拉舌；也可以用简易负压舌吸引器吸住舌前端进行向外牵拉。针对舌运动异常的训练4一、针对吞咽器官异常功能的训练

冷刺激腭弓鼓腮练习分别发出鼻音与非鼻音

软腭的运动异常主要表现为单侧或双侧软腭上提无力。针对此问题可采取以下训练：①②③针对软腭运动异常的训练5一、针对吞咽器官异常功能的训练

针对咽收缩无力的训练可以采取打哈欠训练法和舌制动吞咽法，增强咽喉壁的运动。针对咽收缩无力的训练6一、针对吞咽器官异常功能的训练请患者做吞咽动作，并提示患者注意自己咽喉部的感觉。吞咽时，用拇指顶住下颌，拇指用力向上，抵住舌根。患者去枕平卧在床上，抬头看脚尖，注意肩膀不能拾起，维持1分钟，然后将头放回床面并休息1分钟。

之后重复上述动作多次。此方法可加强颈前部参与吞咽肌肉的力量，辅助食管上括约肌开放。练习发假声①干吞咽②拇指顶下颌③头抬升训练④针对喉上抬无力的训练7213二、影响吞咽动作的其他训练放松运动呼吸训练声带运动训练三、吞咽运动训练冷刺激治疗促进吞咽反射的手法下压刺激舌体中部，触发吞咽反射声门上吞咽门德尔松法球囊扩张法吞咽功能训练1三、吞咽运动训练反复空吞咽仰头吞咽点头吞咽转头吞咽侧方吞咽低头吞咽吞咽代偿方法2四、直接摄食训练躯干与地面成45°或以上角度。躯干30°仰卧位，头前屈，偏瘫侧肩部垫起，辅助者位于健侧。不能坐起者，采用吞咽器官的健侧卧位。选择适当的食物性状。控制一口量。控制送入节奏。食物和液体的送入2进食体位1尿失禁的康复护理一、尿失禁定义1

是由于膀胱括约肌损伤或神经功能障碍而丧失排尿自控能力，使尿液不自主的流出。

是一种可以得到证实的、不自主的经尿道漏尿现象，并由此给病人带来社会活动不便及个人卫生方面的麻烦（by国际尿控协会）。一、尿失禁康复治疗总则2康复目标运用多种康复治疗方法，帮助老年人重建正常的排尿功能。①预防尿失禁导致的阴部湿疹、溃疡、泌尿系感染等并发症。②调整尿失禁病人心理状态，促进其回归社会。③（1）一、尿失禁康复策略（2）

以病人为中心制定个体化的物理治疗方案，运用物理疗法、运动疗法、药物治疗、康复训练、手术治疗等多种康复治疗方法，重视心理康复指导，循序渐进，促进病人排尿功能的恢复。一、尿失禁康复治疗方法3物理因子治疗（1）运动疗法（2）心理治疗（3）传统康复治疗（4）药物治疗（5）手术治疗（6）一、尿失禁

功能性电刺激治疗

功能性电刺激治疗是一种常用的康复措施，用低频电流刺激盆腔神经或阴部神经引起反射性刺激，通过神经回路增强尿道括约肌收缩或者直接刺激盆底肌收缩以加强控尿能力。一、尿失禁

生物反馈治疗

通过采用模拟的声音或视觉信号等电子测量装置或记录排尿日记的方式，提供躯体膀胱和尿道肌肉收缩功能的信息，提示或反映患者正常及异常盆底肌活动的状态，使医师及患者了解盆底肌锻炼的情况，用于制订正确的、更有效的盆底肌锻炼方案，从而指导患者进行盆底肌训练和帮助主动收缩盆底肌。一、尿失禁

运动疗法

运动疗法常采用盆底肌锻炼法，通过患者有意识地对以肛提肌为主的盆底肌进行自主性收缩，以加强盆底肌对膀胱和尿道的支持力量，改善尿道括约肌的功能，有利于提高压力性尿失禁患者的控尿能力。一、尿失禁

心理治疗

尿失禁被称为“社交癌”，在社会、心理、家庭、工作等方面对老年患者产生直接影响，甚至导致抑郁、焦虑等严重的心理疾患。因此要增加宣传力度，利用社区宣教、媒体宣传等，了解尿失禁形成、发展以及康复治疗的机制，普及预防尿失禁的基本知识，提高人们对老年性尿失禁的认识，增强战胜疾病的信心；并讲授预防尿失禁的自我保健方法，如盆底肌训练、健身操等，减缓老年人肌肉松弛所致的尿失禁。还要嘱患者家属与患者多沟通，多陪伴，帮助患者消除自卑、焦虑和抑郁等不良心理，避免老年人独居，给予恰当的外界刺激，避免智力减退，提高康复治疗的依从性。一、尿失禁

传统康复治疗

传统康复治疗可采取针灸和推拿治疗，中医认为老年尿失禁患者多为脾肾不足，气虚不固，加之膀胱失约，气化无权所导致，可以采取脾肾及膀胱经的腧穴进行刺激，也可指导患者自我按摩脾肾及膀胱经的腧穴以达到益元固涩的功效。尿潴留的康复护理二、尿潴留定义1

是指大量尿液积蓄在膀胱中而不能排出或排出不畅的病症。二、尿潴留临床表现及功能障碍2（2）慢性尿潴留（1）急性尿潴留

突然发病，尿液不能排出，胀痛难忍，辗转不安，有时从尿道溢出部分尿液，但不能缓解下腹部疼痛。重者可出现面色苍白、冷汗淋漓、心率加快等全身症状。

排尿不畅、尿频，常有尿不尽感，有时有尿失禁。少数虽无梗阻症状，但出现上尿路扩张、肾积水，甚至尿毒症症状，如身体虚弱、贫血、呼吸有尿臭味、食欲缺乏、恶心呕吐、贫血、血清肌酐和尿素氮升高等。二、尿潴留康复治疗总则3康复目标解除病因，恢复或改善排尿功能，提高病人生活质量。康复策略加强老年病人的膀胱功能训练，缓解泌尿系统梗阻，调节与排尿功能相关的器官包括膀胱、括约肌及盆底的神经反射，也可采用诱导排尿方法，或在病情允许下改变姿势排尿。（1）（2）二、尿潴留康复治疗方法4基础治疗、间歇性导尿、改变体位（1）药物治疗手术治疗物理因子治疗运动疗法作业疗法康复工程心理治疗传统康复治疗（2）（3）（4）（5）（9）（6）（7）（8）二、尿潴留可选择电刺激法、磁刺激法、超短波治疗、生物反馈治疗等。可选择耻骨上区轻叩法、扳机点排尿法、挤压法、代偿性排尿法等物理因子治疗运动疗法二、尿潴留作业疗法

指导患者进行训练，从而改善躯体功能，增强肌力，改善心理状态，增强自信心，提高日常生活活动能力。尿潴留患者采用诱导排尿的方法，选择合适的环境，使老年人采取舒适的体位，消除患者的精神紧张，通过倾听流水声响，有节律地轻叩耻骨上区，手指刺激肛门等，可激发膀胱的反射性收缩和外括约肌的松弛，排空膀胱。可教会尿潴留患者自己在家操作，对于活动不便者，可由旁人帮助进行。二、尿潴留康复工程

康复工程方面目前临床应用比较多的是人工尿道括约肌，可植入性膀胱刺激装置，直接刺激膀胱逼尿肌引起收缩排尿，另外也可采用电极植入到脊髓圆锥或骶神经根处。二、尿潴留

心理治疗

传统康复治疗缓解焦虑和恐惧，鼓励患者自行排尿，可采取行为矫正等手段减少患者大小便依赖心理。针刺和推拿等，激发人体内部的调节能力，恢复膀胱功能，达到自然排尿的目的。便秘的康复护理便秘康复

便秘是老年人常见的一种与粪便排出障碍有关的消化道症状，临床以大便干结、排便无力