免疫系统疾病患者的护理-免疫系统常见症状、体征的护理

关节僵硬与活动受限护理诊断、护理目标躯体活动障碍

与关节疼痛、僵硬以及关节、肌肉功能障碍有关。标题内容病人关节僵硬和活动受限程度减轻。.能进行基本的日常生活活动和工作。关节疼痛和肿胀护理措施（1）休息与体位：

急性期伴发热、倦怠等症状时，应卧床休息；帮助病人采取舒适休位，保持关节的功能位置，必要时给予石膏托、小夹板固定。调整休息时间，必要时适当运动。（2）协助病人减轻疼痛：①为病人创造适宜的环境。②合理应用非药物性止痛措施：如松弛术、皮肤刺激疗法、分散注意力。③根据病情使用水疗、红外线等物理治疗方法缓解疼痛，也可按摩肌肉、活动关节。④遵医嘱用药：常用的非甾体抗炎药有布洛芬、荼普生、阿司匹林等。1.疼痛 慢性关节疼痛（1）

功能锻炼：

鼓励缓解期病人参与各种力所能及的活动，指导病人有规律地进行针对性功能锻炼。运动须循序渐进，以病人能够忍受为度。（2）日常生活活动能力锻炼：

鼓励病人生活自理。根据日常生活活动需要选择适宜的锻炼方式；由易到难，循序渐进，突出重点；锻炼时间以不影响正常作息为宜。2.躯体活动障碍（1）心理支持：鼓励病人说出自身感受，分析原因，并评估其焦虑程度并采取积极的应对措施。嘱病人家属多给予关心、理解及心理支持。（2）采用缓解焦虑的技术：教会病人及家属使用减轻焦虑的措施，如音乐疗法、放松训练、指导式想象、按摩等。（3）病情观察及安全保护：观察病人的精神状态是否正常，做好安全防护和急救准备，防止发生自伤和意外受伤等。3.焦虑1.病人能正确运用减轻疼痛的技术和方法，主动配合休息、药物等治疗。2.疼痛减轻或消失。3.能正确进行功能锻炼，保持躯体活动水平。4.能认识到焦虑所引起的不良影响，并能够运用适当的应对技术，焦虑程度减轻，舒适感有所增加。关节僵硬与活动受限护理措施1.生活护理①根据病人活动受限的程度，协助病人进行生活护理

②鼓励病人从事自我照顾的活动，帮助病人恢复生活自理能力2.休息与锻炼

①夜间睡眠时注意对病变关节保暖，预防晨僵。②关节肿痛时，限制活动。③鼓励病人进行全关节活动及功能锻炼，活动量以病人能够忍受为度④指导病人及家属正确使用辅助性器材。躯体活动障碍3.心理护理

帮助病人接受活动受限的事实，重视发挥自身残存的活动能力，增进病人自我照顾的能力和信心。鼓励病人表达自己的感受，注意疏导、理解、支持和关心病人。躯体活动障碍4.病情观察及预防并发症

①评估病人的营养状况；②严密观察患病肢体的情况，并进行肢体按摩；③卧床病人鼓励进行有效咳嗽和深呼吸；④加强保护措施；⑤保持肢体功能位；⑥协助病人定时翻身、适当使用气垫等抗压力器材；⑦采取预防便秘的措施。躯体活动障碍1.病人掌握缓解关节僵硬的方法，关节僵硬程度减轻

，能进行适度的关节活动。

2.卧床病人未发生压疮等并发症。3.能独自进行穿衣、进食、如厕等日常生活活动或参加工作。风湿性疾病病人常见症状和体征关节损害01第一部分关节疼痛和肿胀概述、护理评估概述

（1）关节疼痛是关节受累最常见的首发症状，也是风湿病病人就诊的主要原因。（2）疼痛的关节均可有肿胀和压痛，由关节腔积液或滑膜增生所致，是滑膜炎或周围组织炎重要体征。护理评估疼痛的起始时间，特点，发病年龄，发作急缓；疼痛呈发作性还是持续性，有无相关诱发因素；具体受累的关节；疼痛是否影响关节的附属结构；是否伴随其他症状，如发热等；疼痛对患者的心理影响。（一）健康史评估护理评估（二）身体评估关节肿痛的特点

疾病

肿痛特点

类风湿关节炎

腕、掌指、近端指间关节等小关节，多呈对称性分布，持续性疼痛系统性红斑狼疮

侵犯四肢关节，以指、腕、肘、膝关节为常见，呈对称性多关节炎，出现晨僵强直性脊柱炎以骶髂关节、髋、膝、踝关节受累最为常见，多为不对称性，呈持续性疼痛风湿性关节痛多为游走性

痛风常累及单侧第一跖趾关节，疼痛较固定、剧烈02第二部分关节僵硬与活动受限概述、护理评估概述

常在晨起时最明显，故又称为晨僵。晨僵是判断滑膜关节炎症活动的客观指标，其持续时间与炎症的严重程度相一致，临床上出现晨僵持续出现1小时以上者意义较大。

护理评估评估关节僵硬与活动受限发生的时间、部位、持续时间、缓解方式、关节僵硬与活动的关系；活动受限呈突发性的还是渐进性的；晨僵对患者生活的影响，患者曾用以减轻僵硬的措施及其效果；评估患者的生活自理能力、活动能力及病人的心理反应等。（一）健康史评估护理评估（二）身体评估患者的全身状况；僵硬关节的分布，活动受限的程度，有无关节畸形和功能障碍；患者的肌力情况，是否伴有肌萎缩；皮肤的完整性，耳廓、肩胛、肘、骶骨等骨突处有无发红、局部缺血；有无肢体发红、局部肿胀、温度升高等。护理评估（三）实验室及其他检查关节腔滑液检查X线检查自身抗体测定①②③关节损害知识点串联知识点串联关节疼痛和肿胀护理诊断、护理目标躯体活动障碍

与关节持续疼痛有关疼痛：慢性关节疼痛与局部炎性反应有关焦虑与疼痛反复发作、病情迁延不愈有关病人学会应用减轻疼痛的技术和方法。.关节疼痛减轻或消失。.最大程度保持躯体活动水平。焦虑程度减轻，生理和心理上舒适感有所增加。皮肤受损概述、护理评估

皮肤受损是风湿性疾病的常见症状，主要表现为皮疹、红斑、水肿、溃疡等，多为血管炎性反应所引起。（一）健康史评估

（1）询问患者皮肤受损的起始时间、演变特点，有无日光过敏、口眼干燥、胸痛等伴随症状（2）询问患者皮肤损害对活动能力有无影响，皮肤受压是否有感知变化情况及程度等（二）身体评估1.皮肤受损的特点

疾病

皮损特点系统性红斑狼疮

最具特征者为面部蝶形红斑，口腔、鼻黏膜溃疡或糜烂类风湿性血管炎

棕色皮疹、甲床有瘀点或瘀斑类风湿关节炎

多表现为位于肘鹰嘴附近、枕、跟腱等关节隆突部及受压部位的皮下结节，呈对称分布，质硬无压痛，大小不一皮肌炎

对称性的眼睑、眼眶周围有紫红色斑疹及实质性水肿雷诺现象

部分患者可因寒冷刺激或情绪激动，诱发血管神经功能紊乱，导致肢端细动脉痉

挛，使肢端皮肤突然出现苍白继而青紫再发红，并伴有局部发冷、疼痛蝶形红斑皮肌炎雷诺现象

（二）身体评估①皮肤受损的部位、面积大小、形状等②有无口腔、鼻、溃疡，有无出血等④有无甲床瘀点或瘀斑③手、足的皮肤有无苍白、发绀等2.评估要点（三）心理-社会评估敏感、多疑、焦虑、抑郁、偏执和悲观等（四）实验室及其他检查皮肤狼疮带试验肾活检肌肉活检免疫学检查①②④③皮肤受损护理措施（一）一般护理保暖鼓励摄入足量的蛋白质、低盐、富含钾钙的食物，补充钙剂及维生素D等，摄入足够的营养和水分，满足组织修复的需要，避免饮咖啡及刺激性食物等，以免引起交感神经兴奋、病变小血管痉挛，加重局部组织缺血、缺氧。天气寒冷时注意保暖，以免引起血管收缩，尽量减少户外活动或工作，避免皮肤在寒冷空气中暴露时间过长。外出时穿保暖衣服，注意保持之地末梢循环的温度，戴帽子口罩手套，穿保暖袜子等。需洗涤时宜用温水，勿用冷水洗手，洗脚。饮食护理（一）一般护理

（1）保持皮肤清洁干燥，每天用温水擦洗、忌用碱性肥皂（2）皮疹、红斑或光敏感者，外出时采取遮阳措施，避免阳光直射在裸露皮肤上，忌日光浴等（3）皮疹或红斑处，避免涂用各种化妆品和护肤品，遵医嘱合理用抗生素治疗，做好局部患处的清创换药处理（4）避免皮肤接触刺激性物品，如染发烫发剂、定型发胶、农药等（5）避免服用诱发风湿病症状的药物，如普鲁卡因胺等（6）有躯体移动障碍者，向其解释说明定时翻身的重要性，教会病人及家属正确使用便器和减压设备，如气垫、水垫、海绵垫等皮肤护理（二）病情观察观察雷诺现象发生的频率、持续时间及诱发因素等情况观察皮肤损害情况，有无皮疹、红斑、水肿及溃疡等发生；肢体末梢有无发冷、感觉异常；皮肤有无苍白、发绀等观察皮疹状况，如皮疹形态、面积大小、发生部位，有无破损出血等1.非甾体类抗炎药2.糖皮质激素3.免疫抑制剂4.血管扩张药和抑制血小板聚集药物（三）用药护理作用机制：抗炎、解热、镇痛的作用，能迅速减轻炎症引起的症状。常用药物：布洛芬、阿司匹林、萘普生等不良反应：①胃肠道不良反应②神经系统不良反应③肝肾毒性、抗凝作用、皮疹等护理：①在服药期间应定期监测肝肾功能，伴肾炎者禁用②指导患者饭后服药或同时服用胃粘膜保护剂、H2受体拮抗剂等

1.非甾体类抗炎药（三）用药护理作用机制：有较强的抗炎、抗过敏、免疫抑制作用，能迅速缓解症状。常用药物：泼尼松、甲泼尼龙、地塞米松等不良反应：医源性库欣综合征，加重或引起消化性溃疡、骨质疏松，可诱发精神失常；也可出现继发感染、无菌性骨坏死、撤药反跳等护理：给予低盐、高蛋白、高钾、高钙饮食补充维生素D和钙剂定期监测血压、血糖、尿糖的变化做好皮肤和口腔黏膜的护理遵医嘱服药

2.糖皮质激素（三）用药护理作用机制：通过不同途径产生免疫抑制作用，但毒性较大常用药物：环磷酰胺等不良反应：主要为白细胞减少，可引起胃肠道不良反应、黏膜溃疡、皮疹、肝肾功能损害、脱发、出血性膀胱炎、畸胎等护理：在服药期间应定期检查血、尿常规、肝肾功能，必要时做骨髓象检查；鼓励患者多饮水，观察尿液的颜色，及早发现出血性膀胱炎；育龄期女性服药期间应避孕。脱发者可佩带假发

3.免疫抑制剂（三）用药护理作用机制：具有改善微循环的作用常用药物：硝苯地平、地巴唑、山莨菪碱或低分子右旋糖酐等护理：当肢端血管痉挛引起皮肤苍白、疼痛时，可局部涂硝酸甘油膏，以扩张血管、促进血液循环，缓解症状。4.血管扩张药和抑制血小板聚集药物（三）用药护理（四）心理护理及时与病人接触交谈、沟通疏导鼓励病人多表达自己的感受，说出自己的顾虑，帮助病人提高解决问题能力培养良好的生活兴趣，如听音乐、阅读、聊天等鼓励脱发者戴假发，增强自尊心评估家属对疾病的认识及对病人情感支持程度（五）健康指导指导病人在寒冷天气注意保暖，尤其保护肢体末梢的温度皮疹、红斑或光敏感者，外出采取遮阳措施，如穿长袖、戴太阳帽、打伞等，避免阳光直射裸露的皮肤避免皮肤接触刺激性的化学物品等服用免疫抑制剂期间，嘱育龄女性避孕1.病人能说出皮肤防护及避免血管收缩的方法，皮肤受损面积缩小并渐愈合。2.没有出现新的皮肤损害。3.末梢血液循环良好，手指和足趾皮肤颜色正常，雷诺现象发作频率降低。案例：杨某，女，30岁。2年前开始关节痛，半年前出现下肢稍肿，近2个月发热，全身浮肿伴尿量明显减少。病人表情紧张，不断的询问病情、预后等问题。检查：T38.3C，P114次/分，R28次/分，Bp103/64mmHg，面部有蝶型红斑，双侧手掌、足底可见片状红斑，肾功能检查异常