普外科医疗及护理进展课件

普通外科医疗及护理进展协和医院1●学科内涵的变更与重建●微创观点与微创外科●移植外科与置换观念普通外科新进展2学科内涵变更与重建传统分科模式遭遇挑战普通外科陆续专科化多学科团队协作(MDT)远程外科（telesurgery)加速康复外科（fasttracksurgery)

3对解剖和病理知识的准确掌握手术操作的精巧熟练麻醉技术的日趋完美抗感染措施的有效运用营养支持的充分保证手术禁区越来越小重症加强监护的成功实施学科内涵变更与重建4●学科内涵的变更与重建●微创观点与微创外科●移植外科与置换信念普通外科新进展5微创观点与微创外科

微创并不是一门专业，也不是独立于其他专业之外的单一学科，更不是和传统学科相对立，而是外科的一个基本观点，和无菌观念一样，贯穿于整个临床外科的诊断治疗实践中6微创观念与微创外科内镜治疗

微波治疗激光治疗介入治疗病人经受最小的打击而得到相同或更好的治疗结果7授课内容1.我国普通外科进展的回顾与展望2.伤口、造口护理进展8一、普通外科进展的回顾与展望

腔镜及微创外科疝和腹壁外科肝脏外科脾与门静脉高压外科胆道外科血管外科胰腺外科乳腺与内分泌外科移植外科危重病与外科感染营养支持胃肠外科肛肠外科实验外科9腹腔镜外科三个阶段：20世纪90年代初

腹腔镜胆囊切除为主的病变脏器的切除90年代中后期

消化道良性病变的切除与功能恢复90年代末及21世纪初肿瘤微创外科时代10腔镜及微创外科——优势痛苦小、恢复快

手术后当天，只要麻醉清醒了，就可以下地活动没有伤口经胸乳入路腔镜甲瘤切除术11腔镜及微创外科——优势

安全创伤小出血少术前传统手术后Nuss术后12腔镜及微创外科——优势法律凭证

手术全过程有录像资料保存，万一出现医疗争议，可随时调阅，增加了医疗行为中的透明度。

同一切口同时完成两种或两种以上部位相距较远的腹部手术

当某患者同时患有胆囊疾病和阑尾疾病时，腹腔镜可以利用胆囊切除术的切口同时行阑尾切除术，而传统手术则需做两个切口或一个贯通上下腹壁的“通天”切口。

13移植外科肝移植胰腺移植小肠移植脾移植联合移植14移植外科移植物有功能率不断地大幅度上升

1年有功能率：肝移植达80％，少数达90％；胰腺移植同样达到80%～90%

5年有功能率：肝与胰腺移植均达70～80％移植适应证进行了合理的调整新移植术式得到进一步推广应用

一肝二受胰肾联合移植小肠二期手术取代一期原位移植免疫抑制剂应用规范

基本方案：三联用药（CsA为主+Aza＋强的松）

15胰腺移植活体胰腺移植胰肾联合移植16小肠移植：二期手术取代一期原位移植

小肠移植肝肠联合移植腹部全器官联合移植

2004年亲体小肠移植17疝和腹壁外科无张力疝修补术

最活跃的研究领域1819传统手术与无张力疝修补术的比较比较项目传统手术无张力疝修补术

手术时间长（＞1h）短（25~30min）创伤大小术后疼痛时间长（3～6m）短（＜1w）恢复慢快（24～72h可出院）复发率约10％1％～5.8％恢复正常生活3m1w术前术后禁忌症多少20血管外科传统开腹手术人造血管置入术21人造血管置入

虽然公认自体大隐静脉是血管移植最好的材料，但常常受到口径及长度的限制。同种异体血管又有来源、保存及消毒等方面的种种困难，因此人造血管在血管外科中已被广泛应用。目前广泛应用的是不同口径、不同类型的涤纶人造血管。或采用聚四氟乙烯管，它有异物反应小、不漏血、柔韧性好等优点，而且弹性也比涤纶管强，不易压瘪。22腔内治疗23

美丽的美女树24

乳房作为女性的标志性的器官,代表着生命、青春、爱情和力量,正遭受着疾病的威胁，应该引起我们的关注。

25乳腺癌根治术后26保留乳房外观的乳腺切除术27乳腺与内分泌外科保乳手术前哨淋巴结活检28肝脏外科－国际先进水平肝血流阻断技术

半肝血流阻断技术全肝血流隔离无血肝切除技术肝组织离断和止血设备

超声刀水刀红外线凝固止血器等离子刀复杂性肝癌以及门静脉取栓、体外转流人工血管移植技术；特殊位置的肝癌

肝门部肿瘤切除中央型肝癌及尾状叶肝癌切除29胰腺外科

胰腺癌

早期诊断：手术疗效检测高危人群中晚期规范治疗：以手术为主的综合治疗模式重症急性胰腺炎：个体化治疗方案30脾与门脉高压外科脾外科脾保留性手术脾脏移植门脉高压外科

倾向于采用药物治疗预防性手术一般不做术式选择更趋个体化31胃肠外科

胃肠外科是一门古老的学科，历史悠久、经验成熟。随着内镜技术、腔镜技术、钉合（stapling）技术、移植技术的应用以及辅助治疗观念的进展，在一定程度上开创了胃肠外科的新纪元。32胃肠外科基础研究与临床研究的结合更趋密切

分子生物学P53免疫治疗微注射基因治疗胃癌的外科治疗

早期胃癌的微创外科治疗晚期胃癌的综合治疗胃肠道出血

定位和病因诊断进展很大内镜、选择性内脏动脉造影、放射性核素检查小肠外科

重视黏膜屏障作用阻止肠道内细菌和内毒素易位33胃癌治疗进展

近年来越来越多的研究表明内镜下介入治疗具有创伤小、完全切除率高、并发症发生率低、恢复快、复发率低、病人生活质量高、费用低等优点，因此已经成为早期胃癌（EarlyGastricCancer，EGC）的首选治疗方法。34直肠癌的新辅助治疗

新辅助治疗即术前的辅助放、化疗被越来越多地应用于低位直肠癌，尤其是局部进展期（T3～T4）或有系膜内淋巴结转移的低位直肠癌患者（Ⅱ～Ⅲ期）的治疗中，新辅助治疗能使低位直肠癌肿瘤缩小、浸润减轻、甚至肿瘤完全消退，故能明显增加切除率、提高保肛率、降低局部复发率，从而使病人获得最佳的治愈机会而伴随最小的功能丧失。35胃癌治疗进展内镜黏膜切除术（EndoscopicMucosalResection，EMR）内镜黏膜下剥离术（EndoscopicSubmucosalDissection，ESD）治疗进展新辅助化疗早期胃癌治疗36内镜下黏膜切除术（EMR）EMR也称黏膜大活检术，是指在内镜下行黏膜切除，深度可以达到黏膜下组织，从而对EGC进行诊断及治疗。EMR术前应常规检查超声内镜（EUS）以明确病变浸润深度、以及是否有淋巴结转移。37EMR注射、切割技术

38EMR技术全过程

a:注射(靛胭脂)、切割技术；b:注射、抓取、切割技术；c:透明帽辅助内镜黏膜切除术；d:套扎辅助内镜黏膜切除术39内镜黏膜下剥离术（ESD）

过去认为直径大于2cm或有溃疡形成的EGC因其淋巴结转移发生率升高而不推荐进行EMR治疗，近年研究发现这种观点并不完全正确。很多学者尝试通过EMR切除直径大于2cm或有溃疡形成的病变，但由于技术条件的限制往往不能完全切除。40ESD技术

首先通过电凝方法在病变周围进行标记，之后黏膜下注射使病变隆起；利用针状电切刀或尖端绝缘针状电切刀(Insulated-TipKnife)沿标记部位环形切割黏膜，使黏膜层与黏膜下层部分分离；继续向黏膜下注射，使已经切开的病变进一步隆起；最后用高频圈套器切割使病变完全切除。41经皮内镜下胃造瘘术

及内镜下空肠造瘘术经皮内镜下胃造瘘术（PercutaneousEndoscopicGastrostomy,PEG）及内镜下空肠造瘘术（PercutaneousEndoscopicJejunostomy,PEJ）是在内镜引导及介入下，经皮穿刺放置胃造瘘管和（或）空肠营养管，以进行胃肠内营养和（或）进行胃肠减压的目的。相对于传统的通过外科手术的胃造瘘及空肠造瘘术，PEG及PEJ具有操作简便、快捷、创伤小的优点，且只需要局部麻醉，从而减少了全身麻醉可能的危险及副作用。

4243小肠移植

小肠移植是治疗终末期小肠功能衰竭的理想方法。现在小肠移植不再是一项被认为成实验性的技术，而是治疗不可逆肠衰竭的可行选择。国际小肠移植登记处数据显示开展的移植手术持续增加，已达每年180例，移植肠和移植患者的一年存活率均达到80%，但感染和排斥反应仍然是术后治疗过程中遇到的最棘手问题。44

自1988年世界首例小肠移植开展以来，全球仅有1210例病人进行了小肠移植手术，目前存活658例，其中最长一例生存了16年，并且95%的存活患者已完全停用TPN小肠移植

45小肠移植肝肠联合移植腹部全器官联合移植

46472008年8月6日南京军区总医院行同种异体全小肠移植手术48谢谢！49多学科协作团队(MDT)避免了片面性治疗、过度治疗、错误治疗使医疗资源得以合理利用更能体现治疗的人性化是利益关系、利益格局的调整，是利益关系的重新洗牌与重组中山医院胃癌多学科协作团队（胃肠外科、肿瘤内科、放疗科、病理科、内镜中心以及放射科）多学科联合查房50

2001年9月19日，远程外科治疗得到突破性的发展；纽约外科医生JacquesMarescaux教授和他的IRCAD小组（消化器官抗癌研究院）使用一台由

ComputerMotion设计的Zeus

机器手，通过法国电信综合多个实体技术构成的宽频光缆设备，替一个身在法国斯塔斯堡的女病人做手术，切除其身上的胆囊。51远程外科52加速康复外科核心思想在围手术期采用各种有循证医学证据证实有效的方法处理病人，期望减少手术应激和并发症，加速患者术后康复，缩短住院时间。53加速康复外科

目前已在许多外科手术患者中获得成功，尤其是结直肠癌患者中最为突出国外一项纳入60例患者（平均年龄74岁）的研究结果显示，53.3%患者术后48小时内出院，传统治疗需要10~14天国内南京军区总医院普外研究所率先开展消化道肿瘤患者快速康复外科治疗的临床研究，结果显示，患者术后4~6天即可出院54主要观点术前详尽宣教，让患者了解围手术期治疗相关知识并主动配合结直肠手术不做肠道准备无需手术禁食，主张手术前2h饮用200～400ml碳水化合物饮料缓解术前口渴、饥饿感，减少应激，并可显著减少术后胰岛素阻抗，术前不常规放置胃管无需麻醉前用药，更好的麻醉操作、术中保温、术后止痛及外科技术以减