高血压的全科医学诊断和处理课件

高血压的全科医学诊断和处理12提要高血压的全科医学诊断高血压的全科医学处理3血压升高是心血管疾病独立危险因素血压升高是中国人群脑卒中发病的最重要危险因素收缩压每升高10mmHg，脑卒中发生增加49%舒张压每升高5mmHg，脑卒中危险增加46%血压升高是冠心病发病的独立危险因素4降压本身的益处

平均降低

卒中发生率

35–40%

心肌梗死发生率

20-25%

心力衰竭

50%

收缩压降低10–12mmHg或舒张压降低5-6mmHg5我国高血压防控趋势不容乐观2012年全国高血压患病人数为2.7亿，每10个成人中至少有2人患高血压。高血压患病率呈上升趋势，城乡患病率差别逐步缩小。成人正常高值血压检出率呈上升趋势，据2002年调查，估算全国有3亿人为正常高值血压。高血压三率总体呈上升趋势，但仍处于较低水平，2004~2005年我国15组人群高血压患者知晓率、治疗率和控制率分别为48.4%、38.5%和9.5%。6高血压是造成我国心血管病负担的首要原因研究使用2010年全球疾病负担（GBD2010）中国部分的数据，采用人群归因危险度估计高血压造成的死亡和疾病负担高血压造成的伤残调整寿命年（DALY）占心血管病总DALY的63.5%，高血压造成的早逝损失寿命年（YLD）和伤残损失寿命年（YLL）占心血管病YLD和YLL的50.1%和64.5%7我国60%以上的心血管死亡归因于高血压高血压死亡人群归因危险度分析显示，所有心血管病死亡中，64%是由高血压造成的，其中87.3%的高血压心脏病死亡、70.8%的脑卒中死亡、54.3%的缺血性心脏病死亡、41.2%的其他心血管病死亡以及43%的慢性肾病死亡均归因于高血压8心脑血管疾病的一、二、三级预防一级预防----病因预防----社区卫生服务的重点：

合理膳食适当运动戒烟限酒积极治疗危险因素相关的疾病（高血压、高脂血症、糖尿病等）心理社会因素9心脑血管疾病的一、二、三级预防二级预防----早诊断、早治疗全科医生提高全科医生诊断水平加强对社区居民的卫生宣传、教育高血压的筛查针对不同人群的高血压管理高血压患者的健康档案警惕先兆症状10心脑血管疾病的一、二、三级预防三级预防----临床预防全科医生综合防治----干预、管理多重危险因素有关高血压的几个问题（1）：9《2014年中国高血压基层管理指南》：

高血压是一种“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预

降压的同时，需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病降压+护心、脑、肾18岁以上成人高血压水平的定义和分级级别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压<120<80正常高值120～13980～89高血压≥140≥901级高血压（轻度）140～15990～992级高血压（中度）160～179100～1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140<90引自《2014年中国高血压基层管理指南》10

高血压测量以诊室血压作为高血压诊断的依据。阈值：家庭血压≥135/85mmHg；动脉血压白天平均值≥135/85mmHg或24h平均值≥130/80mmHg。有关高血压的几个问题（2）：血压监测的注意事项：

1.被测者至少休息5分钟

2.测量前30分钟内禁止吸烟、饮咖啡，排空膀胱

3.血压计袖带气囊至少包裹80%的上臂

4.上臂保持与心脏同一水平

5.给气囊充气，通过触诊桡动脉搏动决定收缩压范围

6.在测得的收缩压高限以上10-20mmHg处听诊肱动脉柯氏音12有关高血压的几个问题（3）：高血压的定义：

患者未服用抗高血压药物的情况下，非同日所测3次血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。如果收缩压≥140mmHg而舒张压<90mmHg,则称为单纯收缩期高血压。家庭自测血压≥135/85mmHg动脉血压白天平均值≥135/85mmHg或24h平均值≥130/80mmHg。鉴别原发性高血压和继发性高血压：

原发性高血压──需长期接受药物及非药物治疗

继发性高血压──针对血压升高的病因治疗高血压的分级与危险分层1115高血压的诊断与处理评估确诊高血压鉴别继发性高血压（疑似继发性高血压，需转诊）明确血压水平（分级）评估心血管危险因素判别靶器官损害及相关临床情况根据心血管危险分层确定治疗方案16《2014年中国高血压基层管理指南》

高血压是影响预后的重要危险因素之一高血压（1-3级）男性>55岁；女性>65岁吸烟糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖异常（6.1-6.9mmol/L）血脂异常：TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄<50岁）腹型肥胖：（腰围：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）高同型半胱氨酸>10μmol/L高血压预后的危险分层14引自《2014年中国高血压基层管理指南》其他危险因素、靶器官损害和疾病史血压（mmHg）1级高血压（收缩140~159或舒张压90~99）2级高血压（收缩压160~179或舒张压100~109）3级高血压（收缩压≥180或舒张压≥110）无其他危险因素低危中危高危1~2个危险因素中危中危高危≥3个危险因素，靶器官损害，并存临床疾患高危高危高危预后危险度分量表根据心血管总体危险量化估计预后危险分层表，将高血压分为低危、中危、高危三层1低3中5高18心血管预后的影响因素--靶器官损害LVH:心电图

--SV1+RV5≥3.5mV（女）；4.0mV（男）

心超--LVMI男性≥125，女性≥129g/m2颈动脉超声：IMT≥0.9mm或出现动脉粥样斑块估算的肾小球滤过率降低（eGFR<60ml/分/1.73m2)或血清肌酐轻度升高：男性115-133umol/L

女性107-124umol/L微量白蛋白尿（MAU）：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比值：≥30mg/g(2.5mg/mmol)1619心血管预后的影响因素--

伴随的临床疾患脑血管病：脑出血、缺血性卒中、TIA心脏疾病：心肌梗死史、心绞痛、冠状动脉血运重建史、慢性心衰肾脏疾病：糖尿病肾病、肌酐中度升高

（男性Cr≥133umol/L,女性Cr≥124umol/L)、

蛋白尿（≥300mg/24h）外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出、视乳头水肿糖尿病20全科医生问诊高血压的几个要点：何时发现高血压？高血压的伴随症状？最高血压水平？是否做过相关检查？是否经过治疗？效果如何？是否有活动后气急、夜间阵发性呼吸困难？有无心绞痛发作？夜尿？肢体活动、感觉障碍？间歇性跛行？糖尿病、高脂血症、吸烟？工作性质、是否锻炼身体？近亲中有无早发心脑血管疾病？饮食习惯：盐工作压力、情绪高血压分级的依据是否做过必要的鉴别诊断靶器官损害临床表现其他危险因素钠摄入，指导非药物治疗21首诊高血压患者的问诊：肾脏疾病史有无骤然升高史？有无无原因的肢体无力？打鼾近期食欲、体重变化，大小便情况其他疾病，有无服用其他药物？女性的月经情况、避孕药物使用情况、妊娠时情况肾性高血压嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症睡眠呼吸暂停综合症甲状腺功能亢进药物所致的高血压妊娠高血压22高血压患者的体检要点身高、体重、计算体重指数（BMI=体重/身高

）向心性肥胖、满月脸、水牛背等测量血压检查甲状腺详细心脏检查：心界、心率、心律、心音、附加音、杂音肺部干湿罗音血管检查：杂音、下肢脉搏、足背动脉搏动腹部有无异常动脉搏动神经系统和眼底下肢水肿223高血压的实验室检查：基本要求：蛋白尿、尿糖、尿比重、血钾、心电图、肾脏超声常规要求：血肌酐、血脂、血尿酸、空腹血糖、胸片、眼底、超声心动图必要时检查：颈动脉超声、尿MAU若怀疑继发性高血压，还需做针对性检查：甲状腺功能及扫描、尿24小时儿茶酚胺、肾上腺超声或CT/MRI、肾动脉多普勒超声、肾动脉造影、主动脉MRI全科医生专科医生24需要转诊的高血压患者难治性高血压或重度高血压发病年龄<30岁或>55岁血压升高伴肢体无力或麻痹，呈周期性发作或伴不明原因低血钾下肢血压低于上肢或双上肢血压明显相差（>20/10mmHg）新出现血尿、泡沫尿或蛋白尿或血肌酐升高原因未明突发血压骤然升高伴头痛、心悸、皮肤苍白及出汗向心性肥胖、满月脸、皮肤紫纹或易骨折夜间睡眠严重打鼾、呼吸暂停并血压难以控制妊娠合并高血压可疑继发性高血压：25需要转诊的高血压患者高血压合并以下情况：

血压≥180/110mmHg

意识改变、头痛、恶心呕吐、语言或肢体活动障碍

（疑似卒中或TIA）

胸闷、胸痛（疑似心绞痛）

突发视力异常、眼痛（高血压眼底病变？)

活动后气促或不能平卧、心悸或心搏停顿感（疑似心衰、心律失常者）

初发糖尿病或合并糖尿病患者血糖控制不佳

首次发现泡沫尿、血尿或蛋白尿、肌酐升高26高血压治疗的基本原则综合干预抗高血压治疗包括非药物和药物干预两种方法，大多数患者需要长期、甚至终身治疗定期监测血压；规范治疗，改善治疗依从性，实现降压达标；长期平稳有效地控制血压27高血压治疗的目标最大程度地降低心血管并发症的发生与死亡风险。治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种存在的临床疾病降压达标28高血压治疗目标一般高血压患者降至140/90mmHg以下，如果耐受可以降至更低65岁以上老年人血压应控制在150/90mmHg以下，如果耐受，可以降至更低伴有肾脏疾病、糖尿病和稳定型心绞痛的高血压患者，治疗目标应个体化，一般可降至130/80mmHg以下脑卒中后的高血压患者，血压目标值一般为140/90mmHg急性冠脉综合症和急性脑卒中的患者，根据相关指南管理血压舒张压低于60mmHg的冠心病患者，在密切监测血压的前提下，逐渐实现收缩压达标29高血压的全科医学干预非药物干预药物干预30非药物治疗的适应范围低危患者可非药物治疗3月中危患者可先非药物治疗4周所有高血压患者的辅助治疗措施，合并脂代谢紊乱或糖尿病患者更为重要（综合干预）31高血压的治疗策略初诊高血压开始生活方式改善诊室或（家庭/动态*）多次测量血压开始药物治疗＊家庭自测血压平均值比诊室血压低5mmHg(即家庭135/85mmHg相当于诊室的140/90mmHg)。血压单位为“mmHg”(1mmHg=0.133kPa)《中国高血压基层管理指南》修订委员会.中国高血压基层管理指南(2014年修订版).中华高血压杂志.2015;23(1):24-43.初诊高血压患者的评估及启动药物治疗流程图诊室或（家庭/动态*）多次测量血压初诊高血压开始生活方式改善低危立即开始药物治疗随访监测血压及其他危险因素1个月随访监测血压及其他危险因素3个月收缩压≥140和（或）舒张压≥90收缩压<140和（或）和舒张压<90收缩压≥140和（或）舒张压≥90收缩压<140和（或）和舒张压<90继续监测考虑药物治疗继续监测初诊高血压评估其他危险因素、靶器官损害及兼有临床疾患开始生活方式改善高危中危32高血压的非药物治疗减少钠盐摄入，增加钾盐摄入控制体重戒烟不过量饮酒体育运动减轻精神压力、保持心理平衡生活方式干预33高血压病人的饮食原则控制热量摄入，避免肥胖

理想体重（Kg）=身高（cm）-105少吃盐，口味要淡增加含钾和钙丰富的食物的摄入量适当增加海产品摄入量、

多吃新鲜蔬菜和水果

不饮酒，不吸烟，不用有刺激性调味品，不喝浓茶和浓咖啡定时定量，少量多餐，晚餐要少而精，清淡易消化

在愉快和谐的气氛中进食理想体重指数：18.5--23.9kg/m234怎样才能做到合理膳食“两句话，十个字”第一句话—一、二、三、四、五第二句话—红、黄、绿、白、黑35膳食中的一、二、三、四、五一、指每日饮一袋牛奶或酸奶，内含250毫克钙可以有效地改善缺钙。二、指每日摄入碳水化合物250~350克，相当于主食6~8两三、指每日进食三份高蛋白食物（每份指：瘦肉1两或鸡蛋1个，或豆腐2两，或鸡鸭1两，或鱼虾1两）四、指四句话：有粗有细;不甜不咸；三四五顿；七八分饱；五、指每日半斤新鲜的蔬菜及水果酸奶1.2.3.4.5.36红、指每日饮少量红葡萄酒

1-2两，以助增加高密度脂

蛋白及活血化淤，预防动脉硬化黄、指黄色蔬菜，如胡萝卜、红薯、南瓜、西红柿（熟食）、西瓜等其中，含有丰富的胡萝卜素，提高免疫功能绿、指绿茶及深绿色蔬菜。白、指燕麦粉或燕麦片黑、指黑木耳，每天5—15克 预防血栓形成25餐桌中的红、黄、绿、白、黑37戒烟限酒：5--15烟：越早戒越好 实在戒不了，每日的吸烟量应控制在5支以内酒：越少越好 少量的酒是健康之友，多量的酒是罪魁祸首 以每日不超过15克酒精为宜（约为黄酒1-2兩，葡萄酒一杯）38高血压病人应该每天摄入的盐量世界卫生组织规定： 每人每日摄盐量在3克以下

放盐小窍门：比平时少放1/339小心看不见的盐味精、酱油、番茄酱、芥茉咸菜、酱菜、等腌制品香肠、午餐肉、酱牛肉、烧鸡等熟食冰冻食品、罐头食品及方便快餐甜品、零食、冰激凌、饮料等含钠盐也很高盐40适量运动----三、五、七[三]每天步行三公里，三十分钟以上[五]每周运动五次[七]运动的强度以运动后：心率+年龄=170左右为宜

最重要的是：

量力而行

循序渐进

持之以恒

终生相伴41高血压患者正确运动处方运动次数宜保持每周3至7次，运动时间每次为30至45分钟

运动不宜太剧烈，若运动时呼吸稍微加快，但仍然能够保持呼吸畅顺吸入、及有节奏韵律，并仍可与人交谈便是合适运动时感到气促及不能自若地谈话，就可能已是过分剧烈了42运动强度的判定

如何判定运动的强度？公式如下：

一次运动之后最大心率值＝(220─年龄)×85%一次运动之后最低心率值＝(220─年龄)×70%而介于最大与最低心率之间的数值，即为此次运动最适当的强度43运动强度的判定举例来说：

一位七十岁的老年人，其每次运动后的心跳率应在(220─70)×70%至(220─70)×85%之间，即105次—127次／分。 若运动后心跳低于105下，表示此次运动强度太低，达不到运动效果，若心跳超过127下，则表示运动强度太高，易发生运动伤害，导致意外发生。 此外，“自觉症状”是另一种判定运动强度的方法。 在运动后有点喘，有流汗，仍可讲话而不累，就表示 此次运动强度适当！

44高血压病人运动方式高血压病人运动方式有：快走、慢跑、骑自行车、太极拳、练习气功、散步；游泳、滑雪、爬山、做体操、打乒乓球及羽毛球等。

45降压药物的治疗原则小剂量开始尽量用长效药联合用药个体化治疗为有效防止靶器官损害，积极推荐使用一天给药一次而药效能持续24h的长效药物，有效控制夜间血压及晨峰血压采用较小的有效剂量以获得疗效而使不良反应最小，逐渐增加剂量或联合用药。对2级以上的高血压患者，起始可以用常规剂量2级以上的高血压患者或高危患者要达到目标血压，可以采用两种或多种不同作用机制的降压药联合，增强降压疗效、降低药物不良反应根据患者的病情、耐受性、依从性及经济承受能力，选择用更适合该患者的降压药。《中国高血压基层管理指南》修订委员会.中国高血压基层管理指南(2014年修订版).中华高血压杂志.2015;23(1):24-43.46我国降压联合治疗方案推荐优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂+β阻滞剂ACEI+β阻滞剂D-CCB+ACEIα阻滞剂+β阻滞剂ARB+β阻滞ARB+噻嗪利尿剂D-CCB+保钾利尿剂 ACEI+ARBACEI+噻嗪利尿剂利尿剂+保钾利尿剂中枢作用药+β阻滞剂D-CCB+噻嗪利尿剂D-CCB+β阻滞剂D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂。《中国高血压基层管理指南》修订委员会.中国高血压基层管理指南(2014年修订版).中华高血压杂志.2015;23(1):24-43.47药物治疗β-blockersAngiotensinreceptorantagonistsThiazidediureticsCalciumantagonistsACEinhibitorsα-blockers48高血压的联合治疗任何种类药物单独治疗，患者血压达标率不超过20-30%单药治疗只干预一种升压机制，因此降压达标率低为了达到降压目标，大部分高血压患者需要使用一种以上的降压药物。联合治疗被推荐可作为起始治疗，特别是2级或3级高血压患者，或总心血管风险处于高危或极高危的患者，并建议更快地调整剂量，以使病人尽快达到目标血压。49高血压社区全科医学管理流程社区人群高血压筛查检查评估评估危险因素、靶器官损害及并存临床疾患检出或怀疑继发性高血压低危①立即非药物治疗，随访3个月；②血压≥140/90mmHg，开始药物治疗中危①立即非药物治疗，随访1月；②血压≥140/90mmHg，开始药物治疗①立即非药物②药物治疗连续2次随访，血压未达标者检出诊断评估

规范治疗，随访管理上级医院,稳定病情，确定治疗方案高血压急症收缩压<140和舒张压<90mmHg——————（一级管理）3个月随访1次高危收缩压≥140和/或舒张压≥90mmHg———————（二级管理）2-4周随访1次治疗方案确定，转回社区血压达标血压不达标维持治疗；长期达标危险分层《中国高血压基层管理指南》修订委员会.中国高血压基层管理指南(2014年修订版).中华高血压杂志.2015;23(1):24-4350案例男性，45岁，初诊。偶测血压160/90mmHg近一周情绪紧张、睡眠差，出现头晕父亲50岁之前出现高血压，兄妹中2人有高血压平时运动较少，饮食偏咸，吸烟、饮酒打鼾51体格检查身高：173cm体重：75kg静态上臂血压：165/95mmHg心左界无明显扩大，心率：86次/分，无杂音腹围：89cm双下肢无凹陷性浮肿52实验室检查空腹血糖：6.3mmol/L餐后两小时血糖：10.2mmol/L糖化血红蛋白（HbA1C):6.6%总胆固醇（Tc）：5.66mmol/L低密度胆固醇（LDL-c）：2.89mmol/L甘油三酯（TG）：1.98mmol/L高密度胆固醇（HDL)：1.24mmol/L血清肌酐（Cr)：71umol/L血尿酸（UA)：489umol/L血钾：3.89mmol/L尿微量白蛋白：23umol/L53辅助检查心电图：正常心电图动态血压：24h平均血压146/88mmHg，平均心率78次/分