梗阻心肌病麻醉课件整理

36、“不可能”这个字(法语是一个字)，只在愚人的字典中找得到。--拿破仑。37、不要生气要争气，不要看破要突破，不要嫉妒要欣赏，不要托延要积极，不要心动要行动。38、勤奋，机会，乐观是成功的三要素。(注意：传统观念认为勤奋和机会是成功的要素，但是经过统计学和成功人士的分析得出，乐观是成功的第三要素。39、没有不老的誓言，没有不变的承诺，踏上旅途，义无反顾。40、对时间的价值没有没有深切认识的人，决不会坚韧勤勉。梗阻心肌病麻醉梗阻心肌病麻醉36、“不可能”这个字(法语是一个字)，只在愚人的字典中找得到。--拿破仑。37、不要生气要争气，不要看破要突破，不要嫉妒要欣赏，不要托延要积极，不要心动要行动。38、勤奋，机会，乐观是成功的三要素。(注意：传统观念认为勤奋和机会是成功的要素，但是经过统计学和成功人士的分析得出，乐观是成功的第三要素。39、没有不老的誓言，没有不变的承诺，踏上旅途，义无反顾。40、对时间的价值没有没有深切认识的人，决不会坚韧勤勉。梗阻心肌病麻醉肥厚性梗阻性心肌病手术患者的麻醉管理前言肥厚性梗阻性心肌病(hypertrophicobstructive,cardiomyopathyHOCM)是一种遗传异常所致的循环系统疾病患者生活质量差、心源性猝死高、治疗困难,其发病率有逐年升高的趋势。HocM患者围手术期面临手术和麻醉的双重打击,风险大,预后差,■HocM患者围手术期麻醉管理有一定特殊性,因此,就HOCM手术麻醉要点做一综述十分必要。创新是科技经济发展的动力,对科技和经济的进步具有极为重要的影响。进入二十一世纪后,世界科技和经济的竞争越发向人才竞争的方向偏移。具有高素质,持续创新能力的人才对国家乃至世界经济的发展和社会的进步都有着广泛而又重要的影响。受大环境影响,我国对人才的定义和要求都有了新的变动,特别是对机械专业所培养的人才,应当清楚看到世界制造业正面临着前所未有的挑战。缩短产品的开发周期,提高产品质量,降低产品成本,提升产品核心技术这些已经成为制造业的共识都对历史悠久的,对我国国民经济建设有着重要作用的机械类专业提出了更高的要求。因此,改革教学内容和课程体系,激发机械类学生的潜能和创新能力,提高学生的全面素质,培养符合国际要求具备创新能力的应用型人才就显得非常重要。1、创新机械设计1.1创新机械设计的定义所谓创新机械设计就是指在完全发挥设计者的创新能力情况下,利用人类已拥有的相关理论、技术原理以及方法等科技技术成果来进行创新构思设计出具有独特性、新颖性、创造性以及实用性的机械的一种实践活动。1.2创新机械设计的特点创新机械设计具有以下特点:A交叉性。交叉性是创新机械设计最显著的特点,它和力学、电学、机械学,美学以及信息技术等学科都有一定的交叉、渗透和融合。B在创新机械设计中,存在一些非数据性,非计算性,需要依靠经验以及知识方面的积累才能利用思考、推理和判断的部分。并且在设计方案优化方面也要借助于丰富的知识、经验以及灵感。C创新机械设计具有反复性。它是一个需要进行多次反复、筛选的过程。1.3创新机械设计的重要性创新机械设计教育是用教育的方法培养学生在机械设计这一科学领域中对设计的创造性思维潜能和实践能力的训练。创新机械设计涉及力学、电学、机械学,美学以及信息技术等多项学科,并且从概念到详细设计都必须经过一个反复的,严格的科学设计计算,可以说,设计过程是一个严谨、科学、周密的过程。与此同时,随着公理化设计、TRIZ设计等创新设计方法技术的出现,为机械或是机械装置的创新设计都提供了新的手段。而CAD技术、虚拟样机仿真技术的研发以及投入使用,都使机械产品的创新设计周期大大缩短。因此,对学生进行创新机械设计教育,培养学生的创新思维,创新意识以及创新能力是极其必要的。2、创新机械设计教育的探索与践行现今,与西方发达国家相比,我国在创新机械设计教育的践行还有很大的差距。不仅大部分工科专业的学生在入学前缺乏一定的工程实践知识,在现今的高等工程教育中也存在偏重理论知识传授而忽略实践能力以及创新能力培养的现象。学生的学习成绩仅能反应理论知识的水平,而实际工作能力却是欠缺很多,“高分低能”的现象屡见不鲜。因此,如何培养和提高学生的创新潜力已被多数高校提上日程,创新机械设计教育的践行也在逐步摸索、展开。开展创新机械设计教育可以分为课堂理论教学和实践教学两个部分。2.1创新机械设计的理论教学理论教学的具体内容大致包括:创新机械的意义,创新与生活、生产实践和市场的关系以及国内外重大的发明、创造、专利简要回顾,创新思维,创新方法,创新的途径以及创新设计实例分析。在进行理论教学时,应避免传统教学中的满堂灌现象发生。授课时,老师应坚持奉行启发式教学,激发学生的主动性将课堂主动权交给学生,利用生动自由的讨论方式培养学生“生疑,存疑,求解”的思维方式,激起学生的责任感、兴趣以及对创新的欲望。创新教育并不是否定传统的教育而应两者相互结合,应尽量做到在传统的课程中导入创新的内容,加大在传统授课中的设计创新内容的比例,激发增高学生学习兴趣,启发学生的创新思维和开拓学生的思维,从而取得较好的教学效果,在教授学生理论知识的同时使学生具备一定的实践能力。另外,为了增强学生的感官认识,了解更多相关信息,扩大学生视野,创新机械设计教育应大量借用各种科技产品实物,或者是产品模型来辅助教学。而CAI课件、视频等现代手段更是不可缺少的。2.2创新机械设计的实践教学创新机械设计教学仅落实到课堂上是远远达不到目的的,只有在落实理论教学的同时开展各种机械创新设计的实践,才能使两者结合,真正意义上提高学生在这一专业的创新能力。该专业学生学习的最终目的是为了服务于社会和工程机械的实际需要,因此让学生利用课堂上得来的理论知识,真正动手做一些设计训练题目,尤其是从日常生活和实际工程实践中提炼出的题目对学生的实践能力将起到极大的作用。而实践教学还可以举办一些课外创新设计活动,例如,搞科技制作发明,开展机械设计竞赛。还可以带领学生进行参观国际国内科技或新产品的展览,从而更多地接触到最新的科技信息。3、对进一步加快创新机械设计教育践行的一些建议首先,有条件的高校应尽量加快建立设施配套的,适应教学改革需求的实验室。实验室的建设与布置应以培养符合实际需要的机械类应用型人才的要求为标准,并且在学校加大实验室建设费用的同时,可以通过为该行业企业提供一定服务的方式取得企业的支持,从而获得一定的资金以及宝贵的实际经验资源帮助。实验室的设立可以说是培养该专业学生的综合能力,全面提高该专业学生就业能力的基本条件之一。其次,改良实验内容和实验手段。内容陈旧,手段落后的实验内容应该放弃,应多增加结合实际,与现实情况相符合的满足设计性、综合性以及创造性的实验。摒弃由教师进行动手操作,学生负责观察记录的教学方式,采用以学生自己思考,自己动手,教师辅助的启发式教学,使学生在学习过程中真正掌握工作能力。最后,在注重学生的主体作用时,也应重视教师在教学中的引导作用。一支具有创新思维,创新能力的教师队伍才是提高学生的综合素质最基本保证,只有教师的理论实践知识,操作水平得到提高,才能更好地引导学生学习,去创新,最终培养出符合现实国际大环境下要求的应用型综合人才。随着基础教育改革不断深化，对学校和教师提出了更高要求，我校也在不断思考教师队伍的发展，我们认为只有聚焦教师专业发展，才能促进学校发展，才能更好地服务社会。近几年来，我校对教师专业发展的有效途径进行了积极探索。一、我们对教师专业发展的认识1.教师专业发展的重要性珊溪镇小有将近100年的办学历史，学校教育的发展经历了不同的阶段。如今，“珊小”的发展进入由“示范”向“特色”的过渡。如何完成这个过渡时期的办学目标，办人民满意的教育？我们认为，只有聚焦教师专业发展，才能有效地打造“珊小”的“农村精品学校”的教育品牌，才能更好地服务社会。教师是学校发展的第一资源，也是提高学校办学质量的决定因素。教师的质量，决定了办学的质量；教师的水平，决定了办学的水平。从这个意义上说，聚焦教师的专业发展，就是抓住了提高办学效益的关键。2.教师专业发展的现状回顾教师专业发展的工作，我们清楚地看到问题和不足。传统的学校教师管理制度压抑了教师专业发展的自主权，广大教师只是作为操作者被动地从事教育教学，落实“课标”和教材的精神内容，还要执行着各级教育行政指令。这使教师疲于应付，逐渐成为单纯的知识传输者，从事职业活动时缺乏积极性和创造性，更不用说自己的专业发展，教师的被动性日益凸显。受技能化影响的教师专业发展，容易偏重于教师对知识、技能的学习和掌握，忽视了教师专业态度、职业信念的养成和提升。二、多管齐下，通过各种校本活动促进教师专业发展1.通过校本教研，转变教师的育人观校本教研是“为了学校，基于学校，在学校中”的教学研究活动。开展校本教研是课程改革的需要，也是教师转变角色的必由之路。我校在开展校本培训时就紧密结合了校本教研活动，通过讲座、课改讨论、主题研讨等进行反思与专业引领，让教师从多角度思考探究，反思自己的教学过程、经验与观念，培养了教师的思考力，同时在反思中构建了正确的教育理念，正确对待学生之间的差异，因材施教，树立正确的评价观，能多渠道、多形式，在多种不同的实际生活和学习背景下进行多种多样的学生能力评价。2.在业务规范与活动中提高教师业务水平①“一查、二评、三看”的教学管理。一查即每学期一次的教学效果抽查；二评即每学期的课堂教学评议和教师业务情况评价；三看即看备课、看作业，看随笔的质量。我校“一查、二评、三看”教学管理具有双向的作用，一方面是学校的严格要求和客观评价，另一方面是教师的业务自励和团队互助。实践证明，这一业务管理要求在促进教学规范、提高教学质量、推动教师业务发展方面起到了积极有效的作用。②逐步建立学生的学习档案。建立学生的学习档案就是要求教师在教学和教研过程中注意研究分析学生的学习个性，记录学生学习个性及老师针对不同个性开展教学的情况，有助于老师去观察和研究学生，有助于老师开展有效教学，对一些特殊学生有时更能够对症下药。这就需要老师更多用心，这也很能反映出教师的专业发展水平和教师的职业态度。3.发挥本校资源优势，提高教师技能发挥书法老师的特长，开展教师书法培训。发挥信息技术老师的特长，开展现代教育技术技能培训，组织教师学习电子备课、课件制作、网络运用、课程整合等现代教育技术，更新教师现代教育技术理念，提升教师技能素养。三、拓展途径，全方位推进教师的专业发展通过和瑞安市安阳实验小学的结对，采取不同形式培养我校教学骨干。具体有：（1）我校优秀教师到安阳实小为期一个多月从名师跟班学习，学习名师的备课理念，体会名师的课堂风采，前沿的教学理念。（2）安阳老师上示范课，直接指导我校老师上课。（3）我校老师上课，安阳老师进行一对一评课指导，激励教师更新、完善自己的教学设计。（4）直接参与安阳学校教研大组活动。（5）师徒结对，除正常上课，评课指导外，通过现代通讯技术如电话、QQ、邮件指导我校老师的备课、论文、课题研究。通过结对活动，三年来我校教师五人评上市学科骨干，六人评上县“三坛”，结对活动在有效地提升我校教师整体水平的同时，也有效促进了我校优秀教师的发展。教师专业发展是学校工作的永恒主题，现代教育对基础学校提出了更新更高的要求，只有进一步加大教师专业发展的推进力度，才能为学校办学水平的不断提高提供有力的支撑和保障。肥厚性梗阻性心肌病手术患者的麻醉管理前言肥厚性梗阻性心肌病(hypertrophicobstructive,cardiomyopathyHOCM)是一种遗传异常所致的循环系统疾病患者生活质量差、心源性猝死高、治疗困难,其发病率有逐年升高的趋势。HocM患者围手术期面临手术和麻醉的双重打击,风险大,预后差,■HocM患者围手术期麻醉管理有一定特殊性,因此,就HOCM手术麻醉要点做一综述十分必要。一、HOCM基础知识1、HOcM的概念HocM是一种遗传异常所致,以室间隔和左室游离壁非对称性肥厚,动态左室流出道梗阻为特点的心肌病,临床表现为心悸、胸痛、劳力性呼吸困难、心律失常、晕厥、猝死等。本病常出现各种心律失常,其中大部分为室性心律失常。心律失常与左室流出道梗阻是猝死的主要原因。2、HOCM的病理生理特点HocM是常染色体的显性遗传病,肌节收缩蛋白基因突变是主要的致病因索病部位多见于左室,也可见左右室流出道梗阻并存,因此心排里受阻。该病主要病理改变为肌嗓乱2J正常人室问隔与左室后壁厚度大致相等,一般小于12mn典型的HocM为室问隔非对称性增厚,厚度达15mm,室问隔肥厚与左室后壁不成比例,两者大于13-15:1肥厚的室问隔向左室流出道突出,收前向运动,使左室瓷道变形、狭窄3]要表现室需培强收力以作代偿,因此出现代临床上根据流出道梗阳将本病分为两型:①静息梗阳型:亥制时左室流出道收压力阶差大于50mmHg②隐匿梗型:安静时左室澆出道无收压力阶差(0-30mmHg),但VaLsalva动作或异丙肾上象素实验室大于50mmHg动图或心导管检查可以确诊肥厚性梗阻性心肌病,并了解梗阳严重程度。当室问隔与左室后壁之比为13:付时,诊断的特异性90%;室间隔厚度达15mm以上可作出诊断[43、梗阻发生的病理生理学机制左心室流出道(eftventricularoutflowtract,LVoT)一般是指从左室心尖部至主动脉瓣环之间的通道。根据肥厚心肌的分布情况,梗阻可发生在LvOT的不同部位,包括:①二尖瓣水平梗阻,与二尖瓣叶及腱索收缩期前向运动(systolicanteriormotion,sAM)有关;②左心室中部梗阻(收缩期心室中部心脏消失);③心尖部梗阻(收缩期心尖部心脏闭塞),为LVOT下部梗阻。3.1二尖瓣水平梗阻二尖瓣水平的梗阻最具特征性,最常见的是室间隔基底部肥厚所致的梗阻,可造成LVOT上端的梗阻,并且当左室收缩时可使其流出道口面积进一步减少。通常患者的二尖瓣叶长度超过其正常值范围,乳头肌发生前向及内向(向心室腔中心)的移位,而乳头肌内向移位常可使二尖瓣边缘张力增加而瓣叶中心发生松弛,乳头肌前向移位也会改变左心室射血冲击二尖瓣叶的角度,其所产生的作用力将松弛的二尖瓣叶推入流出道中,使其呈张开的帽罩状,后者在LVoT下端阻断前向血流。二尖瓣前叶向上的运动对LVOT面积的减少作用远大于室间隔向下的运动,并导致了LvOT面积的减少,且与流出道压差呈独立相关关系。瓣叶前向运动的能力由瓣叶大小、腱索张力以及对瓣体的作用力大小决定32左心室中部梗阻左心室中部梗阻是发生在二尖瓣水平以下的梗阻,其发生机制相对简单。它反映了左心室射血时由于肥厚心肌和(或)乳头肌收缩所致的心腔部分心室腔中部梗阻与室间隔中部、乳头肌肥厚和左室心尖部室壁瘤形成有关。矗左餒蹋1y期连分家形两影成的澌瞪痊人舒张早期后随着左室中部梗阻的解除,心尖部高压腔内的血流在舒张早期反流入左心房,形成二尖瓣口舒张早期反流,这是左室中部梗阻型心肌病的常见血流动力学表现,在多普勒超声心动图上有其特殊的血流频谱。左室中部梗阻可能与SAM现象以及心室腔中部流出道水平的梗阻有关。心室腔中部梗阻患者的症状多源于远端心尖室壁瘤所致的室性心律失常,且临床预后极差。三、HOCM的药物治疗HOcM治疗方法的主要目标在于缓解梗阻症状和预防猝死药物治疗可改善左心室舒张期充盈,进而减少心肌缺血,因此是缓解HOcM患者症状的主要方法。除非不能耐受有效的药物治疗或虽经药物治疗后仍存在严重的症状,否则药物治疗应是HocM的首选治疗手段。药物治疗的主要目的在于:①控制心率,使心室充盈及舒张末容量最大化;②减低心室肌收缩性,改善心肌顺应性;③控制心律失常。主要的治疗药物包括受体阻滞剂、苯烷胺类钙拮抗剂(维拉帕米)和(或)丙吡胺。(一)治疗药物的选择1.β受体阻滞剂受体阻滞剂已经被广泛用于HOcM的治疗,但缺乏长期随机对照试验的证据。在有症状的HocM患者中,受体阻滞剂通常是首选治疗,且在初始时对60%~80%的患者有效[10现有的研究结果表明,阝受体阻滞剂对静息时的LOT压差并淘集时增蠢高舒默需粳遮动篇MOT面积显降低受体阻滞剂宜丛小剂量开始